Mediyastinoskopi yapılmayan 21 akciğer kanserli olguda N2 pozitifliğinin araştırılması

Makalenin İngilizce İsmi: 
The analysis of N2 positivity in 21 cases with lung cancer not evaluated with mediastinoscopy
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Akciğer kanseri
mediyastinal lenf nodu
mediyastinoskopi
Türkçe Özet: 

Bu çalışmadaki amacımız radyolojik evreleme dikkate alınarak cerrahi tedavi uygulanan hastalarda N2 pozitifliği oranını saptamak, literatür bilgileri ışığında mediyastinal lenf nodu evrelemesinin çeşitli yönlerini tartışmak ve bir algoritm ortaya koymaya çalışmaktır. Kliniğimizde 2005 ile 2006 yılları arasında klinik olarak N2 negatif düşünülerek cerrahi tedavi uygulanan primer akciğer kanserli 21 olgu yaş, cinsiyet, tanı ve evreleme yöntemleri, klinik evre, patolojik evre, histopatolojik tip, uygulanan cerrahi tedavi ve mediyastinal lenf nodu örneklemesi yöntemleri açısından retrospektif olarak incelenmiştir. Olguların 19'u erkek 2'si kadın ve yaş ortalaması 62.3 (21-70) yıl olarak saptanmıştır. Histopatolojik tip olarak 11 olguda adenokarsinom, 7 olguda yassı epitel hücreli karsinom, iki olguda adenoskuamöz karsinom ve bir olguda da lenfoepitelyoma benzeri karsinom saptanmıştır. On beş olguya lobektomi, üç olguya bilobektomi, bir olguya pnömonektomi ve iki olguya solunum rezervlerinin kısıtlı olması nedeniyle "wedge" rezeksiyon uygulanmıştır. Mediyastinal evreleme için 11 olguda sadece toraks tomografisi kullanılırken, 10 olguda toraks tomografisi ve pozitron emisyon tomografisi tetkikleri kullanılmıştır. Klinik olarak olguların 10'u IA ve 11'i IB olarak evrelenmiştir. Patolojik evrelemede 6 olguda (%29) N2 pozitifliği saptanmıştır. N2 pozitif saptanan olgulardan 5'inin adenokarsinom ve birinin yassı epitel hücreli karsinom olduğu saptanmıştır. N2 pozitif olgulardan birine preoperatif dönemde pozitron emisyon tomografisi yapılmış ve radyoaktif madde tutulumu saptanmamıştır. Cerrahi rezeksiyon öncesi doğru mediyastinal evreleme yapılmalıdır çünkü bir kaç özel durum dışında N2 pozitif olan olgularda uygulanacak cerrahi tedavi, surviye katkı sağlamayacağı gibi cerrahinin yol açacağı morbiditeler göz önüne alındığında olumsuz etkileri olabilir. Non-invaziv ve invaziv evreleme yöntemlerinin bir algoritm dahilinde uygulanması, N2 pozitifliğini daha doğru değerlendirmemizi sağlayacak ve gereksiz torakotomilerin oranını azaltacaktır.

Key Words: 
Lung cancer
mediastinal lymph node
mediastinoscopy
İngilizce Özet: 

The aims of this study were to investigate the rate of N2
positivity in patients treated surgically on the basis of radiological staging, to discuss the various aspects of mediastinal lymph node staging in the light of literature knowledge
and to try to constitute an algorithm. Twenty one patients
with primary lung cancer who were treated surgically
assuming N2 negative clinically at our clinic between 2005
and 2006 were reviewed retrospectively with respect to
age, gender, methods of diagnosis and staging, clinical
stage, pathological stage, histopathological type, surgical
treatment performed and the methods of mediastinal lymph
node sampling. Nineteen and 2 of the patients were male
and female, respectively, and their mean age was 62.3 (21-
70) years. Histopathological types were adenocarcinoma in
11 cases, squamouse cell carcinoma in 7 cases, adenosquamose carcinoma in 2 cases and lymphoepithelioma like
carcinoma in 1 case. A lobectomy was performed in 15
patients, bilobectomy in 3 patients, pneumonectomy in 1
patient and wedge resection because of low respiratuar
capacity in 2 patients. A computed tomography of the chest
only was used in 11 patients, whereas both computed
tomography of the chest and positron emission tomography
were used in the other 10 patients for mediastinal staging.
Clinically 10 and 11 of the patients were staged as IA and IB,
respectively. In pathologic staging, the N2 positivity was
found in 6 patients (29%). Out of these 6 patients, the
histopathological type was adenocarcinoma in 5 patients
and squamouse cell carcinoma in 1 patient. Positron emission tomography scanning was performed preoperatively to
one of 6 patients with N2 positivity and no activity was
observed. A correct mediastinal staging should be performed before a surgical resection because surgical treatment in N2 positive cases not only contributes to survey but
also may have adverse effects considering the probable morbidities caused by the surgery itself. Carrying out the invasive and non-invasive staging methods according to an algorithm will allow us to evaluate the N2 positivity more correctly and decrease the rate of unnecessary thoracotomies.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Kuthan Kavaklı
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
3. Yazar
Yazar Adı: 
Hasan Çaylak
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
4. Yazar
Yazar Adı: 
Sedat Gürkök
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
5. Yazar
Yazar Adı: 
Orhan Yücel
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
6. Yazar
Yazar Adı: 
Ersin Sapmaz
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
7. Yazar
Yazar Adı: 
Mehmet Dakak
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
8. Yazar
Yazar Adı: 
Onur Genç
Yazar Anabilim Dalı: 
Göğüs Cerrahisi
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2008
Cilt/Sayı: 
50
Sayı: 
1
Sayfa Aralığı: 
9-12
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2171_pp_9-12.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Goldstraw P, Manam GC, Kaplan D, et al. Surgical management of nonsmall cell lung cancer with ipsilateral
mediastinal lymph node metastasis (N2). J Thorac
Cardiovasc Surg 1994; 107: 19-27.
2. Shield TW. The significance of ipsilateral mediastinal
lymph node metastasis (N2 disease) in nonsmall cell lung
cancer lung carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc
Surg 1990; 99: 48-53.
3. Glazer GM, Gross BH, Quint LE, Francis IR, Bookstein
FL, Orringer MB. Normal mediastinal lymph nodes:
number and size according to American Thoracic Society
mapping. Am J Roentgenol 1985; 144: 261-265.
4. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current
evidence. Chest 2003; 123: 137S-146S.
5. Gdeedo A, Van Schil P, Corthouts B, Van Mieghem F,
Van Meerbeeck J, Van Marck E. Prospective evaluation of
computed tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging. Eur Respir J 1997; 10: 1547-1551.
6. Graeter TP, Hellwig D, Hoffmann K, Ukena D, Kirsch
CM, Schafers HJ. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission
tomography with F-18 fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 2003; 75: 231-235.
7. Halter G, Buck AK, Schirrmeister H, et al. Lymph node
staging in lung cancer using [18F]FDG-PET. Thorac
Cardiovasc Surg 2004; 52: 96-101.
8. Konishi J, Yamazaki K, Tsukamoto E, et al. Mediastinal
lymph node staging by FDG-PET in patients with nonsmall cell lung cancer: analysis of false-positive FDG-PET
findings. Respiration 2003; 70: 500-506.
9. Gupta NC, Greaber GM, Bishop HA. Comparative efficacy of positron emission tomography with flourodeoxyglucose in evaluation of small (<1 cm), intermediate
(1 to 3 cm), and large (>3 cm) lymph node lesions. Chest
2000; 117: 773-778.
10. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed
tomography for mediastinal staging in patients with nonsmall cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med
2003; 139: 879-892.
11. Langen AJ, Raijmakers P, Riphagen I, Paul MA, Hoekstra
OS. The size of mediastinal lymph nodes and its relation
with metastatic involvement: a meta-analysis. Eur J
Cardiothorac Surg 2006; 29: 26-29.
12. Watanabe Y, Shimizu J, Tsubota M, Iwa T. Mediastinal
spread of metastatic lymph nodes in bronchogenic carcinoma. Mediastinal nodal metastases in lung cancer. Chest
1990; 97: 1059-1065.
13. Vallieres E, Waters PF. Incidence of mediastinal node
involvement in clinical T1 bronchogenic carcinoma. Can
J Surg 1987; 30: 341-342.
14. Asamura H, Nakayama H, Kondo H, Tsuchiya R, Naruke
T. Lobe-specific extent of systematic lymph node dissection for non-small-cell lung carcinomas according to a
retrospective study of metastasis and prognosis. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 117: 1102-1111.

Giriþ
Akciðer kanserinde doðru ve tam bir evrelemenin
yapýlmasý tedavinin planlanmasý, prognozun belirlenmesi, klinik sonuçlar ve elde edilen verilerin karþýlaþ-
týrýlmasý açýsýndan çok önemlidir. Evrelemenin önemli
ve en çok zorlanýlan aþamalarýndan birisi mediyastinal
plevra içerisinde yer alan ve N2 olarak adlandýrýlan lenf
nodlarýna yayýlýmýn deðerlendirilmesidir. N2 lenf nodlarýna metastaz sýklýðý ve N2 pozitif olgularda rezeksiyon sonrasý kötü prognoz sonuçlarý göz önüne
alýndýðýnda non-invaziv yöntemler ile malign ve benign
lenf nodu ayýrýmýnýn yapýlamadýðý durumlarda servikal
mediyastinoskopi (SM) gibi invaziv yöntemlerin uygulanmasý gündeme gelir (1). Bilgisayarlý toraks tomografisinde (BT) patolojik boyutta lenfadenopati
olmadýðý halde, cerrahi sýrasýnda lenf nodlarýnda %15
oranýnda mikroskobik invazyon saptandýðý ve bu olgularýn 5 yýllýk sað kalým oranýnýn %30 olduðu bildirilmektedir (2). Günümüzde akciðer kanserlerinin mediyastinal evrelemesini sadece BT ve SM gibi evreleme
yöntemlerine dayanarak deðil, pozitron emisyon tomografisini (PET) de göz önünde bulundurarak yeni bir
algoritm içerisinde yapmak gerekir. PET'nin yaygýn
olarak kullanýlmasý SM'nin mediyastinal everelemedeki
kullaným alanýnda deðiþikliklere yol açmýþtýr. Bu üç
evreleme yönteminin etkili kullanýmý ile cerrahi sonrasý
yapýlan patolojik evrelemede N2 pozitiflik oranýnda
belirgin azalma saptanmýþtýr. Biz de BT'de patolojik
boyutta mediyastinal lenfadenopatisi olmayan ve
mediyastinoskopi uygulanmadan cerrahi tedavi uygulanan olgularda N2 pozitiflik oranýmýzý %29 bulduk ve
literatür bilgileri ýþýðýnda bir algoritim ortaya koymaya
çalýþtýk.
Gereç ve Yöntem
Kliniðimizde 2005 ile 2006 yýllarý arasýnda primer
akciðer kanseri nedeniyle klinik olarak Evre IA (n=10)
ve Evre IB (n=11) olarak evrelenen ve cerrahi rezeksiyon uygulanan toplam 21 olgu çalýþmaya alýnmýþtýr.
Ameliyat öncesi dönemde tüm olgulara tam kan sayýmý,
rutin biyokimyasal testler, akciðer grafisi, BT, solunum
fonksiyon testleri, uzak organ metastaz tarama tetkikleri
ve 10 hastaya da PET tetkikleri yapýlmýþtýr. Ameliyat
öncesi histopatolojik tanýsý olmayan olgulara intraoperatif taný konduktan sonra uygun cerrahi rezeksiyon
yapýlmýþtýr. Tüm olgulardan mediyastinal evrelemenin
tam yapýlmasý ve sonraki tedavinin planlanmasý için
büyük görünen lenf nodlarýnýn dýþýnda tümörün
bulunduðu lobun drenajýna uyan lenf nodlarýndan
örnekleme yapýlmýþtýr. Tüm hastalar BT ile patolojik
boyutta N2 pozitifliði açýsýndan deðerlendirildikten
sonra patolojik boyutta N2 tespit edilmeyen hastalar
preoperatif ve intraoperatif mediyastinoskopi uygulanmadan ameliyata alýnmýþtýr. Cerrahi tedavi uygulanan
tüm olgular yaþ, cinsiyet, taný ve evreleme yöntemleri,
klinik evre, patolojik evre, histopatolojik tip, uygulanan
cerrahi tedavi ve mediyastinal lenf nodu örneklemesi
yöntemleri açýsýndan retrospektif olarak incelenmiþtir.
Bulgular
Olgularýn 19'u erkek, 2'si kadýn ve yaþ ortalamasý
62.3 (21-70) yýl olarak bulunmuþtur. On olguya
transtorasik ince iðne biyopsisi ile, 5 olguya transbronþiyal ince iðne biyopsisi ile taný konmuþtur. Altý
olguda PET'de artmýþ FDG tutulumu olmasý nedeniyle
malignite düþünülmüþ ve doku tanýsý olmadan intraoperatif olarak histopatolojik taný konmuþtur. Histopatolojik tip olarak 11 olguda adenokarsinom, 7 olguda
yassý epitel hücreli karsinom, iki olguda adenoskuamöz
karsinom ve bir olguda lenfoepitelyoma benzeri karsinom saptanmýþtýr. On beþ olguya lobektomi, 3 olguya
bilobektomi, bir olguya pnömonektomi ve iki olguya
solunum rezervlerinin kýsýtlý olmasý nedeniyle "wedge"
rezeksiyon uygulanmýþtýr.
Mediyastinal evreleme için 11 olguda sadece BT
kullanýlýrken, 10 olguda BT ve PET tetkiklerinin ikisi
de kullanýlmýþtýr. Klinik olarak olgularýn 10'u IA ve 11'i
IB olarak evrelenmiþtir. Patolojik evrelemede 6 olguda
(%29) N2 pozitifliði saptanmýþtýr (Tablo I). N2 pozitif
saptanan olgulardan 5'inin adenokarsinom ve birisinin
yassý epitel hücreli karsinom olduðu saptanmýþtýr. N2
pozitif olgulardan birine preoperatif dönemde PET
yapýlmýþ ve FDG tutulumu saptanmamýþtýr.
Tablo I. Hastalarýn klinik özellikleri
______________________________________________________
Hasta özellikleri
______________________________________________________
Ortalama yaþ (yýl) 62.3
Cinsiyet
Erkek 19
Kadýn 2
Taný yöntemi
Transtorasik ince iðne aspirasyon biyopsisi 10
Transbronþiyal ince iðne aspirasyon biyopsisi 5
Ýntraoperatif "frozen section" 6
Histopatolojik tip
Adenokarsinom 11
Epidermoid karsinom 7
Diðer 3
Uygulanan cerrahi tedavi
Lobektomi 15
Bilobektomi 3
Pnömonektomi 1
Sýnýrlý rezeksiyon 2
Klinik evreleme
Evre IA 10
Evre IB 11
Patolojik evreleme
Ýpsilateral mediastinal lenf nodu (+) 6
Ýpsilateral mediastinal lenf nodu (-) 15
______________________________________________________Cilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD Akciðer kanserli 21 olgunun analizi · 11
Tartýþma
Primer akciðer kanserinde klinik evrelemenin en
önemli aþamalarýndan birisini N2 lenf nodlarýna metastaz olup olmadýðýnýn belirlenmesi oluþturur. Klinik
olarak akciðer kanserinden þüphelenilen olgularda
akciðer grafisinin ardýndan ilk istenen tetkik BT'dir.
Primer tümör hakkýnda detaylý bilgi veren BT, mediyastendeki büyümüþ lenf nodlarýný anatomik olarak iyi
gösterir, ancak benign ve malign ayýrýmý yapmakta
yetersizdir. BT'de kýsa aksýnýn uzunluðu 1 cm ve
üzerinde olan mediyastinal lenf nodlarý patolojik olarak
kabul edilir ve ileri inceleme gerektirir (3). Toloza ve
ark. kýsa aksýnýn uzunluðu 1 cm'den küçük malign lenf
nodlarýnýn olabileceðini, yani BT'nin sensitivitesinin
%57 olduðunu ve yine 1 cm'den büyük lenf nodlarýnýn
malign olmayabileceðini, yani spesifisitesinin %82
olduðunu ve büyük lenf nodlarýnýn malign olduðunun
gösterilmesinin gerekliliðini vurgulamýþlardýr (4).
BT'nin akciðer kanserinin klinik evrelemesindeki
yerinin sýnýrlý olmasý, konuyla ilgili çeliþki içeren farklý
verilerin bulunmasý, mediyastinoskopinin rutin mi,
yoksa seçilmiþ olgularda kullanýlmasý gereken bir yöntem mi olmasý gerektiði tartýþmasýný doðurur. SM'nin
klasik endikasyonlarý arasýnda santral yerleþimli tümörler, bilinen adenokarsinom histolojik tip, pnömonektomi yapýlmasý gereken durumlar, BT'de büyük N1 lenf
nodu varlýðý ve süperiyor sulkus tümörleri yer alýr.
Gdeedo ve ark. endikasyon gözetmeksizin akciðer
kanserli 100 hastaya BT ve ardýndan mediyastinoskopi
yapmýþlar, BT'nin sensitivite ve spesifisitesini sýrasýyla
%63 ve %57, SM'nin sensitivite ve spesifisitesini sýrasýyla %89 ve %100 olarak, BT ve SM'nin doðruluk oranýný
ise sýrasýyla %59 ve %97 olarak bildirmiþlerdir (5).
Son zamanlarda PET'nin kullanýmýnýn yaygýnlaþ-
masýyla mediyastinal evrelemede de kullanýlmaya
baþlanmýþ ve invaziv yöntemler ile non-invaziv yöntemler arasýndaki taný doðruluðu farkýný azaltmýþtýr.
Graeter ve ark. mediyastinal evreleme için 102 hastaya
PET ve SM yapmýþlar, toplam 469 lenf nodu istasyonu
incelemiþler, PET için 5 yalancý negatiflik ve 81 yalancý
pozitiflik tespit etmiþler ve PET'in negatif tahmini
deðerini %98.4 ve pozitif tahmini deðerini ise %49
olarak bildirmiþlerdir (6). Mediyastinal evrelemede
PET, BT'den daha üstün bir yöntemdir (7). Ancak PET
eksiklikleri olan bir tetkiktir. Tümöral yapýnýn çapýnýn
küçülmesiyle PET'in rezolüsyonu azalýr (5-7 mm sýnýr
deðeri) ve yalancý negatif sonuçlar olabilir. Antrosilikozis ve inflamatuvar hastalýklar ise yalancý pozitif
sonuçlara yol açabilir (8). Ancak Gupta ve ark. 1 cm'den
küçük ve 3 cm'den büyük malign lenf nodlarýnýn
ayýrýmýnda PET'nin eþit güvenilirlikte olduðunu
bildirmiþlerdir (9).
PET ve BT'nin mediyastinal evrelemedeki deðerini
ortaya koymaya yönelik Gould ve ark. bir metaanaliz
çalýþmasý yapmýþlardýr. BT'de büyük lenf nodu olup
PET negatif olan hastalarda N2 lenf nodu metastazý
oranýný %17 olarak bildirmiþlerdir (10). Langen ve ark.
mediyastinal lenf nodu boyutu ile metastatik tutulum
arasýndaki iliþkiyi deðerlendirmeye yönelik yaptýklarý
baþka bir metaanaliz çalýþmasýnda PET negatif ve BT'de
çapý 10-15 mm arasýnda lenf nodu olan hastalarda N2
tutulumunu %5, PET negatif ve BT'de çapý 15 mm'den
büyük lenf nodu olan hastalarda ise %21 olarak
bildirmiþlerdir (11).
Primer tümörün çapý ve histolojik tipi mediyastinal
lenf nodu metastazý sýklýðýný etkileyen önemli iki faktördür. Ishide ve ark. primer tümörün çapý 3 cm’den
küçük 221 olguyu incelemiþler, 1 cm'nin altýndaki olgularda lenf nodu metastazý olmadýðýný, 1.1-2 cm arasýndaki olgularda %12 olduðunu ve 2.1-3 cm arasýndaki
olgularda ise %25 oranýnda lenf nodu metastazý
olduðunu bildirmiþlerdir (12). Histolojik tip olarak ise
skuamöz hücreli karsinom en az lenf nodu metastazý
yapma eðilimindedir. Vallieres ve Vanders büyük hücreli karsinomda %33, adenokarsinomda %17 ve skuamöz
hücreli karsinomda %10 sýklýkta lenf nodu metastazý
olduðunu bildirmiþlerdir (13).
Asamura ve ark. ise mediyastinal lenf nodu istasyon
tutulumunun her lob için neredeyse sabit olduðunu
bildirmiþlerdir (14). Bu lenf nodlarý sentinel lenf nodu
olarak isimlendirilmiþtir. Belirtilen sentinel lenf nodlarý
genellikle SM ile örnekleme yapýlan lenf nodu istasyonlarýný (2, 4 ve 7 no.lu lenf nodu istasyonlarý) içermektedir. Sol üst lob tümörlerinin sentinel lenf nodu olarak
belirtilen 5 ve 6 nolu lenf nodu istasyonlarýndan ise ekstended mediyastinoskopi veya anteriyor mediyastinotomi ile örnekleme yapýlabilmektedir.
SM'nin akciðer kanserinin mediyastinal evrelemesindeki yerinin yukarýda sayýlan klasik endikasyonlarýnýn dýþýnda, PET gibi non-invaziv görüntüleme
yöntemlerinin yaygýn kullanýmý da göz önüne alýnarak,
yeni bir algoritm dahilinde uygulanmasýna ihtiyaç
vardýr. Konuyla ilgili olarak metaanaliz çalýþmalarý ve
klinik tecrübelerimize dayanarak mediyastinal evreleme
için bir algoritm oluþturduk (Þekil 1). Oluþturulan bu
algoritmde non-invazivden invazive doðru bir gidiþ
izlenirken, primer tümörün histolojik tipi ile mediyastinal lenf nodunun çapý göz önünde bulundurulmuþtur
(10-13).
Sonuç olarak, cerrahi rezeksiyon öncesi doðru
mediyastinal evreleme yapýlmalýdýr çünkü N2 pozitif
olan olgularda uygulanacak cerrahi tedavi surviye katký12 · Mart 2008 · Gülhane TD Gözübüyük ve ark.
saðlamayacaðý gibi cerrahinin yol açacaðý morbiditeler
göz önüne alýndýðýnda olumsuz etkileri olabilir. Cerrahi
tedavi uyguladýðýmýz 21 olguda N2 pozitiflik oranýmýzý
literatür verilerinin biraz üzerinde ve %29 olarak saptadýk. Non-invaziv ve invaziv evreleme yöntemlerinin
bir algoritm dahilinde uygulanmasý, N2 pozitifliðini
daha doðru deðerlendirmemizi saðlayacak ve gereksiz
torakotomilerin oranýný azaltacaktýr.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.