Renal medüller karsinom: 3 olgunun sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2183_pp_53-56.pdf

Giriþ
Renal medüller karsinoma (RMK) ilk defa 1995
yýlýnda Davis ve ark. tarafýndan tanýmlanmýþtýr (1). Bu
tümör, böbreðin medullasýndaki toplayýcý kanallarýn
distal kýsýmlarýndan köken alan bir tümördür.
Olgular çoðunlukla hematüri, yan-karýn aðrýsý ve
kilo kaybý þikâyetleriyle kliniðe baþvururlar. RMK çok
agresif seyirli bir tümör olup, prognozu diðer böbrek
hücreli karsinomlardan farklýlýk gösterir. Ortalama sað
kalým bir çalýþmada 15 hafta olarak bulunmuþtur (1).
Olgularýn yarýsýndan fazlasýnda son evrede taný konulabilmektedir (2).
Bu çalýþmada 3 RMK olgusunun klinik, histopatolojik ve immünohistokimyasal özellikleri sunulmuþ; literatürdeki diðer olgularla birlikte histopatolojik tanýdaki
zorluklar ve tedavideki farklýlýklar tartýþýlmýþtýr.
Olgularýn Sunumu
Olgu 1: 48 yaþýndaki erkek hasta, sol yan aðrýsý
nedeniyle kliniðe baþvurdu. Abdominal tomografide sol
böbrekte kitle saptandý. Metastatik bir odak izlenmeyen
hastaya radikal nefrektomi yapýldý (Þekil 1A). Tümöre
* Ankara Asker Hastanesi Patoloji Servisi
**GATF Patoloji AD
Bu çalýþma, 11. Balkan Askeri Týp Kongresinde (18-22 haziran 2006)
poster bildiri olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Mehmet Gamsýzkan, Ankara Asker Hastanesi
Patoloji Servisi, Dýþkapý-06100, Ankara
E-mail: drgamsiz@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 20.03.2007
Kabul tarihi: 14.05.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 53-56
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Renal medüller karsinom böbreðin çok agresif seyirli malign
epitelyal tümörüdür. Bu çalýþmada biri nefrektomi, diðerleri
ise biyopsiden taný almýþ üç renal medüller karsinoma
olgusu sunulmaktadýr. Histolojik olarak tümörler, nötrofilik
inflamatuvar komponentin eþlik ettiði diffüz ya da glandüler
yapýlardan oluþmuþtu. Tümör hücreleri plazmositoid veya
rabdoid görünümdedir. Ýmmünohistokimyasal olarak neoplastik hücrelerde epitelyal membran antijeni, vimentin,
Cam 5.2, pansitokeratin (AE1/AE3) pozitifliði, fokal olarak
sitokeratin 7 ve P53 pozitifliði gözlenirken, Her2neu (C-erbb2), CEA, yüksek moleküler aðýrlýklý sitokeratin (34ßE12) ve
sitokeratin 20 negatiftir. Ýki olgu tanýdan sonraki bir yýl
içinde ölmüþtür. Renal medüller karsinom histogenez, taný
ve tedavi yönüyle diðer böbrek karsinomlarýndan farklýdýr.
Bu yazýda sunulan üç olgu literatürdeki olgularla birlikte
tartýþýlmaktadýr.
Anahtar kelimeler: Böbrek, renal medüller karsinom
Summary
Renal medullary carcinoma: a report of three cases
Renal medullary carcinoma is a very aggressive malignant
epithelial tumor of the kidney. In this study, three cases of
renal medullary carcinoma are presented, one of which was
diagnosed by nephrectomy and the others with biopsy.
Histologically, the tumors were composed of diffuse or
glandular architecture accompanying neutrophilic inflammatory component. The neoplastic cells have plasmacytoid
or rhabdoid appearance. Immunohistochemically, the neoplastic cells showed positivity with epithelial membrane
antigen, vimentin, Cam5.2, pancytokeratin AE1/AE3 and
focally cytokeratin 7 and p53, and showed negativity with
Her2neu (c-erb-b2), CEA, high molecular weight cytokeratin
(34ßE12) and cytokeratin 20. Two of the patients died within the first year after diagnosis. Renal medullary carcinoma
is different from other renal carcinomas by histogenesis,
diagnosis and treatment. In this report, three cases presented are discussed along with the cases in the literature.
Key words: Kidney, renal medullary carcinoma54 · Mart 2008 · Gülhane TD Gamsýzkan ve ark.
RMK tanýsý konuldu. Hasta takipten çýktýðý için prognozu bilinmemektedir.
Olgu 2: 32 yaþýnda kadýn hasta kilo kaybý ve halsizlik nedeniyle kliniðe baþvurdu. Fizik muayenede sað
aksillar lenfadenopati saptandý. Lenf nodu biyopsisi
RMK metastazý ile uyumluydu. Abdominal tomografide sol böbrekte kitle saptanan hastaya iðne aspirasyon
biyopsisi uygulandý. Benzer sitolojik özellikler saptandý.
Hasta taný sonrasý 8 ay içinde kaybedildi.
Olgu 3: Sol yan aðrýsý ve halsizlik nedeniyle kliniðe
baþvuran hastanýn bilgisayarlý tomografide sol böbrek
alt polde, karaciðer 6. segmentte ve sað dokuzuncu
kostada kitle saptandý (Þekil 1B). Kostadaki kitleye
"true-cut" biyopsi uygulandý. Morfolojik görünüm
RMK metastazý ile uyumluydu. Sol böbrekteki kitleye
iðne aspirasyon biyopsisi uygulandý. Benzer sitolojik
özellikler saptandý. Hasta taný konduktan 6 ay sonra
kaybedildi.
Makroskopik olarak operasyon materyalinde (Olgu
1) böbrek medullasýndan kaynaklanan en geniþ olduðu
yerde 6 cm çapýnda gri-sarý renkli tümör izlendi. Kesit
yüzünde yer yer nekrotik, hemorajik ve kaviter alanlar
mevcuttu (Þekil 1A). Tümör makroskobik olarak
perirenal yað dokusunu aþmýþtý.
Histolojik olarak nefrektomi ve diðer biyopsi
materyallerinde benzer morfolojide tümörler izlendi.
Tümör diffüz ya da glandüler yapýlar oluþturan,
hiperkromatik nükleus ve belirgin nükleoller içeren
plazmositoid veya rabdoid görünümlü hücrelerden
oluþmaktaydý (Þekil 2A). Sýk atipik mitozlar dikkati
çekti. Tümörlerin tümünde nötrofil lökositlerin baskýn
olduðu inflamatuvar komponent mevcuttu. Tümörlerde yer yer mikroapse tarzýnda odaklar ve kistler gözlendi. Sitolojik örneklerde (Olgu 2 ve 3) nötrofil lökositlerin bulunduðu yayma zemininde belirgin atipi ve
pleomorfizm izlenen, üç boyutlu dizilimler yapan atipik
epitelyal hücre gruplarý görüldü.
Ýmmünohistokimyasal inceleme için %10'luk tamponlu formaldehidde tespit olmuþ dokularýn parafin
kesitlerine avidin-biotin yöntemi kullanýlmýþtýr.
Ýmmünohistokimyasal olarak tümör hücrelerinde
vimentin, AE1/AE3, epitelyal membran antijen (EMA),
c-erb-B2 (Her2neu), P53, karsinoembriyonik antijen,
Cam 5.2, yüksek moleküler aðýrlýklý sitokeratin
(34ßE12), sitokeratin 7 ve sitokeratin 20 ekspresyonu
araþtýrýldý. Deðiþen oranlarda EMA, vimentin, AE1/AE3
ve Cam 5.2 ekspresyonu (Þekil 2B,2C,2D) saptandý
(Tablo I). Bir olguda sitokeratin 7 ve iki olguda P53 pozitifliði fokal olarak gözlendi. Tümörde diðer belirteç-
lerle boyanma izlenmedi.
Þekil 1A. Tümörün makroskopik görünümü (Olgu 1): Böbrekte
medullayý dolduran, kortekse ve perirenal yað dokusuna yaygýn
olarak invaze, kanamalý ve nekrotik tümör izlenmektedir. 1B.
Bilgisayarlý tomografide sol böbrekteki infiltratif tümör (Olgu 3)
görülmektedir
Þekil 2A. Nötrofillerin yoðun olarak bulunduðu inflamasyonun
eþlik ettiði adalar ve tübüler yapýlar yapan plazmositoid veya rabdoid görünümde atipik epitelyal hücreler (HE, x200), 2B.
Tümör hücrelerindeki EMA, 2C. vimentin ve 2D. Cam 5.2
ekspresyonuCilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD Renal medüller karsinom · 55
Tartýþma
RMK, infiltratif solid bir kitle olarak böbrek medullasýnda ortaya çýkar. Tümör, Dünya Saðlýk Örgütü
(WHO) sýnýflamasýnda böbrek hücrelerinden kaynaklanan grupta yer almaktadýr. Yaþ daðýlýmý 20 ile 40'lý
yaþlar arasýnda olup (ortalama 22), erkeklerde daha sýk
görülmektedir (2:1). Görüntüleme yöntemleri ile
yapýlan incelemelerde santral yerleþimli, infiltratif
büyüme paterni gösteren, pelvi-kaliyektaziye yol açabilen kitleler olarak ortaya çýkar. Metastazlar lenfatik ya
da hematojen yolla olabilir. Akciðer ve karaciðer metastazlarýn sýk görüldüðü organlardýr (3).
Renal medüller karsinomlu hastalarda orak hücreli
anemi sýklýðýnda artýþ bildirilmektedir (1-5). Literatürde
bildirilen 50 olgunun 48'inde hemoglobinopati saptanmýþtýr. Yirmi yedi olgunun hemoglobin elektroforezi
bilgileri mevcuttur. Yirmi dört olguda orak hücreli
anemi taþýyýcýlýðý, bir olguda bileþik homozigotizm saptanýrken, diðer iki olguda ise hemoglobinopati
görülmemiþtir (5). Ayrýca at nalý böbrek anomalisiyle
birlikte tanýmlanmýþ bir olgu bildirilmiþtir (6). Bir olgumuz orak hücreli anemi olup olmadýðý yönünden
genetik olarak araþtýrýlmýþ, ancak hemoglobinopati saptanmamýþtýr.
Makroskobik olarak hemoraji ve nekroz sýk görülen
bulgulardýr. Histopatolojik olarak konvansiyonel
böbrek tümörleri ile renal medulladan kaynaklanan
toplayýcý kanal duktus karsinomu, papiller renal hücreli
karsinom, renal pelvis ürotelyal karsinom ve tübülokistik karsinomdan ayýrýmý önemlidir. Apse niteliðinde
belirgin inflamatuvar element, stromal proliferasyon,
glandüler patern ve yüksek dereceli malignite ile uyumlu hücresel özellikler RMK'un önemli morfolojik özellikleridir. Bazý olgularda retiküler büyüme paterni, adenoid kistik morfoloji bulunabilmektedir. Ýntrasitoplazmik müsin bazen görülebilir.
Ýnflamatuvar element yokluðu, tümör hücrelerinin
solid, alveolar, tübüler, tübülokistik, psödopapiller
yapýlanmalar oluþturmasý, neoplastik hücrelerde berrak
ve granüler eozinofilik sitoplazmik deðiþiklikler konvansiyonel böbrek tümörü lehine bulgulardýr. Fibrovasküler sap etrafýnda papiller yapýlar oluþturan neoplastik
hücreler papiller renal hücreli karsinomun özelliðidir.
Ayrýca bu tümörlere papiller-trabeküler, papiller-solid
yapýlanmalar ve glomerüloid büyüme paterni eþlik edebilir. Hücreler kolumnar, küboidal ya da poligonal
þekillidir. Ürotelyal karsinomda; fibrovasküler sap
etrafýnda tabakalanma artýþý, polarite kaybý gösteren veya
invaziv solid, trabeküler bazen glandüler paternli atipik
ürotelyal hücrelerin proliferasyonu dikkati çeker. Renal
medüller karsinom, toplayýcý duktal karsinomlar
(Bellini duktus karsinomu) ile benzer morfolojik özellikler gösterdiðinden, histopatolojik olarak ayýrýmý
güçtür. Medulla yerleþimi, yüksek nükleer dereceli
hücrelerin oluþturduðu düzensiz tübüler yapýlar, inflamatuvar hücrelerin eþlik ettiði desmoplastik stroma,
yüksek molekül aðýrlýklý sitokeratin ve Ulex europaeus
antijen (UEA) pozitifliði Bellini duktus karsinomu
lehine majör taný kriterleridir. RMK'u, toplayýcý duktus
karsinomunun agresif bir varyantý olarak kabul eden
yazarlar vardýr (7). Tübülokistik karsinom düþük dereceli toplayýcý duktus karsinomunun varyantýdýr.
Belirgin kistik komponent mevcuttur. Düþük dereceli
nükleer atipi, kabara çivisi görünümünde ve berrak sitoplazmalý epitel ve ekstrasellüler müsin birikimi önemli
histolojik özellikleridir.
Ýmmünohistokimyasal incelemede, bizim olgularýmýzda olduðu gibi, pansitokeratin, vimentin ve EMA
primeri bilinmeyen metastatik olgulara yaklaþýmda
tümörün böbrek orijinli olduðunu göstermede önemli
belirteçlerdir. Literatürde RMK hücrelerinin Cam5.2,
EMA ve deðiþik oranlarda UEA-1, CK7 ve CK 20
ekspresyonu gösterdikleri bildirilmiþtir (8). Yüksek
molekül aðýrlýklý sitokeratin (34ßE12) RMK'u toplayýcý
duktal karsinomalardan (Bellini duktus karsinomu)
ayýrt etmede önemlidir. RMK'larda 34ßE12 ekspresyonu negatifken, toplayýcý duktus karsinomlarýnda daima
pozitiftir (9). Toplayýcý duktus karsinomlarýnda genetik
olarak olarak Her2/Neu amplifikasyonu gösterilmiþtir
(10). Yaptýðýmýz immünohistokimyasal incelemede
olgularýmýzda Her2/Neu ekspresyonu saptanmamýþtýr.
Ayrýca bu tümörde E-cadherin ekspresyonu da
görülebilir. RCCMa ("renal cell carcinoma marker"),
CD10, MUC1 ve MUC3 konvansiyonel böbrek
Tablo I. Renal medüller karsinoma olgularýnda immünohistokimyasal çalýþma sonuçlarý
_________________________________________________________________________________________________________________
EMA Vimentin Cam 5.2 AE1/AE3 P53 CK7 CK20 CEA C-erb-B2 34ßE12
_________________________________________________________________________________________________________________
Olgu 1 +3 +3 +3 +3 +1 (<%5) +1 - - - -
Olgu 2 +3 +3 +3 +2 +1 (<%5) - - - - -
Olgu 3 +3 +3 +3 +3 * * * * * -
_________________________________________________________________________________________________________________
+3: belirgin derecede pozitiflik, +2: orta derecede pozitiflik, +1: hafif derecede pozitiflik
*: Doku yetersizliði nedeniyle çalýþýlamadý56 · Mart 2008 · Gülhane TD Gamsýzkan ve ark.
tümörlerinde eksprese olduðundan ayýrýcý tanýda kullanýlabilir. Papiller renal hücreli karsinomda; CD10/15,
EMA, N-cadherin ekspresyonu ve bazý vakalarda da
RCCMa pozitifliði mevcuttur. Renal pelvis ürotelyal
karsinomunda 34ßE12, CK5/CK6/CK/17, EMA, E-cadherin ve p63 ekspresyonu izlenir. Bazý vakalarda CEA
pozitifliði bulunabilir. Tübülo-kistik karsinomun
immünohistokimyasal profili toplayýcý duktus karsinomunkine benzerdir (11).
Shwartz ve ark. tarafýndan RMK olgularýnda
immünohistokimyasal olarak "hypoxia inducible factor"
ve vasküler endotelyal growth faktor (VEGF) ekspresyonunda artýþ gösterilmiþtir (7). TP53 mutasyonu ve
artmýþ Bcl-2 ekspresyonu son zamanlarda literatüre
geçen RMK olgularýnda bildirilmeye baþlanmýþtýr (7).
Tümörün patogenezi hipoksi/anjiyogenez yolaklarý ile
iliþkili olabileceðinden, antianjiyogenetik ajanlar bu tür
hastalarýn tedavisinde bir seçenek olabilir.
Yapýlan moleküler çalýþmalarda RMK'da renal transizyonel hücreli karsinoma benzer gen ekspresyonlarý
saptanmýþtýr (12). Transizyonel hücreli karsinoma ait
kemoterapi protokolleri bu olgularda denenmekle birlikte, tedaviye yanýt yüz güldürücü deðildir (13). Radyoterapinin hastalýksýz yaþam süresini artýrdýðý gösterilememiþtir (3). Renal medüller karsinomda radikal
nefrektomi tedavi seçeneði olarak görülebilir, ancak
agresif seyir ve ileri evre nedeniyle iki olgumuzda da
nefrektomi yapýlamamýþtýr.
Sonuç olarak renal medüller karsinomun çok kötü
prognozlu bir tümör olmasý nedeniyle, baþta böbreðin
konvansiyonel karsinomlarý ve toplayýcý duktal karsinomlarý olmak üzere böbreðin diðer tümörleri ile ayýrýcý
tanýsý önemlidir.