Akciğer sekestrasyonu: bronşiyektazi nedeniyle opere edilen dört genç erişkin olgu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2179_pp_39-41.pdf

Giriþ
Pulmoner sekestrasyon (PS) normal akciðer
damarsal yapýsý ve trakeobronþiyal baðlantýsý olmayan,
akciðerin bir lob veya segmentini kapsayan ve sýk
gözlenmeyen doðumsal bir anomalidir. Klasik olarak
akciðer lobunun visseral plevrasý ile örtülü intralober
pulmoner sekestrasyon (ÝPS) ve kendi plevrasý ile
örtülü ekstralober pulmoner sekestrasyon (EPS) olmak
üzere iki tipi mevcuttur (1).
ÝPS kanlanmasýný direkt olarak aortadan alýr ve pulmoner venler ile drene olur. EPS kanlanmasýný aorta
veya pulmoner arterlerden alýr ve venöz drenajý azygos
ven veya portal sistem yolu ile olur (2,3). Klasik olarak
sekestre akciðer dokusunun veya lobun cerrahi olarak
çýkarýlmasý ile tedavi edilir (3). ÝPS genellikle alt loblarda olurken, EPS alt loblar ile diyafragma arasýnda visseral plevra dýþýnda ve kendi plevrasý ile yerleþir (4). Son
zamanlarda spiral tomografideki geliþmeler ile bu
damarsal anomaliler tespit edilebilmekte ve taný için
anjiyografiye olan gereksinim azalmaktadýr. Tedavi
planlanmasýnýn spiral tomografi ile yapýlabildiði belirtilmektedir (5). Burada nadir görülmesi nedeniyle 2001
ile 2005 yýllarý arasýnda kliniðimizde bilgisayarlý tomografi yardýmý ile preoperatif bronþiyektazi tanýsý konan 4
pulmoner sekestrasyon olgusunu sunmayý amaçladýk.
Olgularýn Sunumu
Olgu A: 21 yaþýnda erkek hasta çocukluðundan beri
devam eden ve sýk tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu þikayetleri ile kliniðimize geldi. Sol alt zonda
kitle tespit edildi. Operasyonda alt lob ile diyafragma
arasýna yerleþmiþ, aort üzerine oturmuþ ve aorttan direk
olarak beslenen, venleri üç adet interkostal ven ile drene
* GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göðüs Cerrahisi Servisi
**GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Allerji Servisi
Bu olgu "European Respiratory Society"nin 2-6 Eylül 2006 tarihinde
gerçekleþtirilen Münih Kongresinde poster bildiri olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Rauf Görür, GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi
Göðüs Cerrahisi Servisi, 34660, Ýstanbul
E-mail: araufg@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 04.01.2007
Kabul tarihi: 27.04.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 39-41
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Akciðer sekestrasyonu normal akciðer dokusundan ayrý ve
normal fonksiyon göstermeyen akciðer dokusunun olduðu
doðumsal bir patolojidir. Sistemik dolaþýmdan kanlanýrken,
venöz dönüþ pulmoner sistem, azygos ven veya portal sistem
yolu ile olabilir. Ýntralobar pulmoner sekestrasyon ve
ekstralobar pulmoner sekestrasyon olmak üzere iki tipi
vardýr. Sýk tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle sekestre
doku etrafýnda bronþiyektazi geliþebilir. Bu makalede
sekestrasyon nedeniyle opere ettiðimiz dört eriþkin hastayý
sunmayý amaçladýk.
Anahtar kelimeler: Bronþiyektazi, doðumsal sekestrasyon,
torakotomi
Summary
Pulmonary sequestration: four young adults operated for
bronchiectasis
Pulmonary sequestration is a congenital malformation characterized with the presence of a lung tissue not functioning
normally and separated from the normal lung. It is nourished by systemic circulation and the venous drainage may
be via the pulmonary system, azygos vein or portal system.
There are two forms described; intralobar pulmonary
sequestration and extralobar pulmonary sequestration.
Bronchiectasis may develop around the sequestrated tissue
due to relapsing infections. We aimed to present 4 adult
patients in whom we performed surgery because of pulmonary sequestration.
Key words: Bronchiectasis, congenital sequestration, thoracotomy40 · Mart 2008 · Gülhane TD Görür ve ark.
olan, akciðer alt lobuna yapýþýk, plevra ile örtülü kitle
tespit edildi ve bu kitlenin EPS olduðuna karar verildi.
Kitle, lingula ve alt lob ile birlikte rezeke edildi.
Olgu B: 21 yaþýnda erkek hasta kliniðimize çocukluðundan beri devam eden balgam çýkarma þikayetiyle
geldi. Sol alt lobda bronþiyektazi (Þekil 1) tespit edilen
hastaya sol torakotomi uygulandý. Operasyon sýrasýnda
pulmoner arterden ayrý bir dal ile beslenen, diðer
akciðer alanlarýndan farklý ve pulmoner venöz baðlantýsý
olan sekestre akciðer tespit edildi ve bronþiyektazik linguler segment ile birlikte alt lobektomi uygulandý.
Pulmoner arterden beslenen bu oluþumun EPS
olduðuna karar verildi.
Olgu C: 20 yaþýnda erkek hasta sýk tekrarlayan
öksürük ve balgam çýkarma þikayetleri ile kliniðimize
geldi. Bronþiyektazi ön tanýsýyla opere edilen hastada
operasyon esnasýnda alt lobun aorttan çýkan dallar ile
beslendiði tespit edildi. ÝPS olduðuna karar verilerek
stapler yardýmý ile rezeksiyon yapýldý.
Olgu D: 24 yaþýnda erkek hasta öksürük ve balgam
çýkarma þikayetleri ile klýniðimize geldi. Sol alt lobda
bronþiyektazi tespit edilen hastaya sol torakotomi uygulandý. Operasyonda sol alt lobun alt kýsmýnda aortadan
direkt olarak kanlanan sekestre lob tesbit edildi. ÝPS
olduðuna peroperatif karar verilen olguya sekestrektomi
ve alt lob posteriyoruna "wedge" rezeksiyon uygulandý.
Tartýþma
PS, taný ve tedavi amaçlý akciðer rezeksiyonu uygulanan vakalarda %1.1-1.8 oranýnda görülen ve nadir
rastlanan torasik bir patolojidir. Nadiren operasyon
öncesi taný konulur (1,6). Kliniðimizde bronþiyektazi
ön tanýsýyla Ocak 2000 ile Aralýk 2005 tarihleri arasýnda
opere edilen 94 hastadan 4'üne sekestrasyon tanýsý
konuldu.
PS'lu hastalarýn çoðu çocukluk çaðlarýnda veya
yaþamýn ilk dekadýnda teþhis edilirler. Çünkü bu hastalarda öksürük, nefes darlýðý, siyanoz, hemoptizi, beslenme güçlüðü, pektus ekskavatum, diyafragma hernisi ve
kalp hastalýklarý gibi doðumsal patolojiler sýkça görülür
(1,2).
Preoperatif taný için sistemik aortografi gereklidir.
Toraks bilgisayarlý tomografisi (BT) de birçok olguda
taný koydurabilmektedir (1). Bizim çalýþmamýzda aortografi invaziv bir giriþim olmasý ve olgularda öncelikle
bronþiyektazi tanýsý olmasý nedeniyle uygulanmadý. BT
ile sadece iki olguda sekestrasyondan þüphe edildi. BT
ile tanýda kýsmi baþarýsýzlýðýn nedeni arterlerin küçük
çaplý olmasý ve buna baðlý olarak BT'de yeterli oryantasyon saðlanmadan deðerlendirme yapýlmasýdýr (1).
Çalýþmamýzda geriye dönük yapýlan tomografi deðerlendirmelerinde de sekestrasyona dair bulgular gözlenmedi. Sekestre akciðerdeki damarlarýn küçük çaplý
olmasý ve geniþ kesit aralýklarý ile alýnan tomografi
görüntüleri sekestrasyon için ek bilgi verememektedir.
PS'lu olgularda kardiyak komplikasyonlar, soldan
saða þantlar gözlenebilmekte ve þantýn büyüklüðüne
baðlý olarak kardiyak semptomlarda artýþ olabilmektedir.
Hastalarda kardiyomegali gözlenebilmektedir. Bu
semptomlarýn varlýðý tanýyý ve cerrahi müdahale þansýný
çabuklaþtýrabilmektedir (2). Bizim vakalarýmýzda kardiyomegali ve diðer kardiyak semptomlar gözlenmedi.
PS sýklýkla alt loblarda yerleþir. EPS genellikle alt lob
ile diyafragma arasýnda iken, her iki tarafta da
görülebilir. Literatürde diyafragma, mediyastinum ve
posteriyor mediyastinumda yerleþik nadir olgular
bildirilmiþtir (1). Bizim olgularýmýz bronþiyektazi ön
tanýsýyla operasyon planlanan hastalardý ve alt lobda
veya alt lob ile diyafragma arasýnda klasik yerleþim
gösteren olgulardý. Ancak buna raðmen preoperatif
tanýda güçlük çekildi. PS tanýsýnda radyolojik bulgular
ile taný koymak oldukça güçtür. Özellikle atipik yerleþim gösteren olgularýn preoperatif tanýsý oldukça zordur. Ultrasonografi (US), BT, manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) ve anjiyografi ile PS'daki anormal
damarsal beslenmelere taný konulabilmektedir. Aberran
damarsal yapýlarýn küçük olmasý sebebi ile BT ile tanýda
yanýlgýlar olabilmektedir (5,7). Çalýþmamýzda bütün
olgularda BT çekilmiþ olup, 4 olguda da postoperatif
deðerlendirmede vasküler anormallik tespit edilmiþtir.
ÝPS sekestrasyon olgularýnýn yaklaþýk %75'ini oluþturur ve bunlarýn çoðu sol taraftadýr. Arteriyel beslenme
genellikle desendan aortadan olmaktadýr (5,8). Venöz
dönüþ pulmoner sistem veya sistemik venlerle olmaktadýr (5). Olgularýmýzýn birinde venöz dönüþ interkostal
venler yoluyla hemiazygos ven ile olmakta iken, üçünde
pulmoner venler ile venöz drenaj saðlanmakta idi.
Þekil 1. Sol alt zon yerleþimli sekestrasyonCilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD Akciðer sekestrasyonu · 41
Olgularýmýzýn ikisi ekstralober, ikisi de intralober olarak
tespit edildi. Olgularýn üçünün desendan aortadan,
birisinin de pulmoner arterden kanlanmakta olduðu
operasyon sýrasýnda tespit edildi.
Spiral tomografi anormal vasküler yapýyý gösterebilmenin yanýnda, akciðer morfolojisi hakkýnda yeterli bilgiyi saðlar. MRG damarsal yapýyý göstermesine raðmen
akciðer yapýsý hakkýnda BT kadar aydýnlatýcý bilgi vermez. Bu nedenle anjiyografi olmadan yapýlan deðerlendirmede spiral tomografi taný için MRG'den daha
etkilidir (5). Çalýþmamýzda BT bulgularý yeterli görüldü
ve MRG tetkiki bu hastalarda kullanýlmadý. Bunun için
operasyon sýrasýnda ek bir sorun ile karþýlaþýlmadý.
EPS ile %43 ve ÝPS ile birlikte %17 oranýnda doðumsal anomali gözlenmektedir (6). Olgularýmýzda doðumsal anomaliye rastlanmadý. PS olgularý eriþkinlikte sýk
rastlanan enfeksiyon problemleri ile karþýlaþmaktadýr.
Eriþkin dönemde bu hastalara uygulanan rezeksiyonun
büyüklüðü pediatrik dönemde uygulanan rezeksiyona
göre daha büyük olmaktadýr. Bu hastalara erken rezeksiyon önerilmektedir (6). Olgularýmýzýn tamamý çocukluk döneminden beri sýk tekrarlayan enfeksiyon problemi yaþamakta idiler. Bir hastamýza sekestrektomi, bir
hastamýza sekestrektomi ile birlikte alt lobektomi ve
ligulektomi, bir hastamýza alt lobektomi ve ligulektomi
ve bir hastamýza posteriyor segment ile birlikte
sekestrektomi operasyonu uygulandý.
EPS ve ÝPS ayýrýmýný yapmak preoperatif dönemde
her zaman mümkün deðildir. Ayný þekilde doðumsal
kistik adenomatoid malformasyon, amfizem, akciðer
apsesi, bronþiyektazi ya da malignitelerden ayýrýmý preoperatif BT veya direkt akciðer grafisi ile yapýlamayabilir. Bu durumda anjiyografi, spiral BT veya MRG
ayýrýcý tanýda kullanýlabilir. Tedavide cerrahi birinci
seçenektir (6).
Bronþiyektazi ön tanýsý ile tetkik edilen hastalarda
sekestrasyon akýlda tutulmalýdýr. Geliþmiþ spiral tomografik tetkikler ile þüphelenilen vakalarda sýk aralýklý
kesitler alýnarak dikkatli bir inceleme ile sekestrasyonun
ince damarsal yapýlarý gözlenebilir ve anjiyografi gibi
daha invaziv tetkiklerden kaçýnmak mümkün olabilir.