Çocukluk çağı solunum yolu patolojilerinde bronkoskopinin yeri

PDF Dosyası: 

arastirmax_2176_pp_30-33.pdf

Giriþ
Bronkoskopi birçok akciðer hastalýðýnýn taný ve
tedavisinde kullanýlan endoskopik bir yöntemdir. Taný
ve tedavi amaçlý olarak çocuklarda uzun süre devam
eden kronik öksürük, yabancý cisim aspirasyonu þüphesi ve trakeobronþiyal aðaçta aþýrý sekresyon birikmesi
durumlarýnda uygulanmaktadýr (1,2).
Günümüzde yaygýn olarak kullanýlan bronkoskoplar
fleksibl özellikte olup, bu cihazlarda hastanýn bronþ
aðacýna giren kýsým oldukça incedir ve bu sayede hastada fazla bir rahatsýzlýk hissi uyandýrmaz. Buna karþýn,
rijid bronkoskop trakeobronþiyal aðaca kaçan cisimlerin
çýkarýlmasýnda halen kullanýlmaktadýr ve fleksibl bronkoskop ile yabancý cisimlerin çýkarýlmasý pratikte rijid
bronkoskoplara üstünlük saðlamamaktadýr (3).
*GATF Çocuk Cerrahisi AD
Ayrý basým isteði: Dr. Ahmet Güven, GATF Çocuk Cerrahisi AD, Etlik-
06018, Ankara
E-mail: drahmetguven@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 05.10.2007
Kabul tarihi: 06.03.2008
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 30-33
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Bronkoskopi birçok trakeobronþiyal patolojinin taný ve
tedavisinde kullanýlan endoskopik bir yöntemdir. Bu çalýþ-
manýn amacý Kasým 1995 ile Eylül 2007 tarihleri arasýnda
bronkoskopi uygulanan olgularýn dosyalarýný deðerlendirmektir. Yabancý cisim aspirasyon hikayesi ve solunum sý-
kýntýsý olan ve bronkoskopi uygulanan 37 olgunun (ortanca
yaþ 28.7 ay, 12-134 ay arasý) bilgileri geriye dönük olarak
gözden geçirildi. Yabancý cisim aspirasyon þüphesi olan 31
(%83) olgunun 27'sinden (%73) yabancý cisim çýkartýldý. Solunum sýkýntýsý olan 6 (%17) olguda trakeobronþiyal aðaçtaki
müküs sekresyonlarý aspire edildi. Yabancý cisim çýkarýlan
çocuklar ani baþlayan öksürük (%70) ve hýrýltýlý solunum
(%44), fizik muayenede tek taraflý solunum seslerinde azalma (%78), akciðer grafisinde havalanma artýþý (%44) saptanmasý ile diðerlerinden farklýlýk gösterdi. Bronkoskopilerin
büyük çoðunluðunu yabancý cisim þüphesi olan çocuklar
oluþturmaktadýr. Mortalite ve morbiditeyi önlemek için
ebeveynlerin, bakýcýlarýn ve çocuk bakýmý ile ilgili kurumlarýn yabancý cisim aspirasyonunun önlenmesi hakkýnda eðitilmesi ana amaç olmalýdýr. Ayrýca bronkoskopi iþlemi
uzman kiþilerce dikkatli bir þekilde yapýlmalýdýr.
Anahtar kelimeler: Bronkoskopi, çocuk, sanal bronkoskopi,
yabancý cisim aspirasyonu
Summary
The role of bronchoscopy in the evaluation of childhood
respiratory pathologies
Bronchoscopy is an endoscopic procedure that is used for
the diagnosis and treatment of several tracheobronchial
pathologies. The aim of this study was to evaluate the clinical records of children, in whom bronchoscopy was performed between November 1995 and September 2007. Data
of 37 patients (median age 28.7 months, range 12 to 134
months) with a history of foreign body aspiration and respiratory distress and in whom bronchoscopy was performed
were retrospectively reviewed. Of the 31 children with a history of foreign body aspiration (83%), a foreign body was
extracted from 27 (73%). Mucus secretions in the tracheobronchial tree were aspirated in 6 (17%) cases with respiratory distress. The patients, from whom a foreign body was
extracted showed differences from the others with regard to
acute onset cough (70%) and stridor (44%), ipsilateral
decreased breath sounds (78%), and air trapping in chest radiogram (44%). The most common indication for bronchoscopy procedure was the history of a foreign body aspiration. To avoid morbidity and mortality, education of parents
and caregivers about the prevention of foreign body aspiration should be the main goal. In addition, bronchoscopy
should be done with great care by experienced specialists.
Key words: Bronchoscopy, child, virtual bronchoscopy, foreign body aspirationCilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD Çocuklarda bronkoskopi · 31
Bu çalýþmada kliniðimizde bronkoskopi uygulanan
çocuklarýn dosyalarý geriye dönük olarak incelenmiþtir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþmada Kasým 1995 ile Eylül 2007 tarihleri
arasýnda bronkoskopi uygulanan olgularýn dosyalarý
geriye dönük olarak incelenmiþtir. Olgular yaþ, cinsiyet,
baþvuru þikâyetleri (ani baþlayan öksürük, dispne,
siyanoz, ateþ, v.b.), fizik muayene bulgularý (hýrýltý, tek
taraflý solunum sesleri azlýðý, solunum seslerinde kabalaþma, v.b.) ve radyolojik bulgularý (normal, havalanma
artýþý, havalanma azalmasý, konsolidasyon, radyoopak
madde saptanmasý, v.b.) açýsýndan deðerlendirildi.
Bronkoskopi iþlemi ameliyathanede genel anestezi
altýnda rijid/fleksibl bronkoskop ile yapýldý. Yabancý cisim çýkarýlan olgularda; çýkarýlan yabancý cismin cinsi,
çýkarýldýðý anatomik bölge, hastanede kalýþ süreleri ve
iþlem sonrasý komplikasyonlar kaydedildi.
Bulgular
Kliniðimizde bronkoskopi uygulanan toplam 37
çocuk bu çalýþmaya dahil edildi. Kliniðimize baþvuru
nedenleri gözden geçirildiðinde; hastalarýn 31'inde
(%83) yabancý cisim aspirasyon hikâyesi mevcutken,
diðer 6 (%17) olguda solunum sýkýntýsý mevcuttu. Yabancý cisim aspirasyon þüphesi olan 31 olgunun
27'sinde (%73) yabancý cisim saptanýp çýkarýlýrken,
diðerlerinde herhangi bir patoloji saptanmadý. Solunum sýkýntýsý olan diðer 6 olguda ise müküs týkaçlarý
aspire edildi.
Çocuklarýn ortanca yaþý 28.7 (12-134) aydý. Cinsiyet
daðýlýmýna bakýldýðýnda hastalarýn 21'i (%57) erkek, 16'sý
(%43) kýzdý.
Olgularýn baþvuru þikayetleri ani baþlayan öksürük
(%64), dispne (%47), siyanoz (%22), hýrýltý (%38) ve
ateþ (%14) olarak belirlendi. Yabancý cisim çýkarýlan
çocuklarda ani baþlayan öksürük (%70) ve hýrýltý (%44)
en sýk saptanan semptomlardý. Fizik muayenelerinde
hýþýrtý ("wheezing") 6 (%16), tek taraflý solunum sesleri
azlýðý 25 (%68) ve solunum seslerinde kabalaþma 12
(%32) olguda saptandý, 10 (%27) olguda ise fizik
muayene bulgularý normal olarak deðerlendirildi (Tablo
I). Tek taraflý solunum seslerinin kaybý yabancý cisim
çýkarýlan olgularda en sýk gözlenen (%78) fizik muayene
bulgusuydu.
Hastalarýn akciðer grafilerinde 15'inde (%41) tek
taraflý havalanma artýþý, 8'inde (%22) havalanma azalmasý, 4'ünde (%11) akciðerde konsolidasyon, 1'inde
(%2) radyoopak madde (iðne) saptandý, 10 (%27) olgunun grafisi ise normal olarak deðerlendirildi (Tablo I).
Radyolojik deðerlendirmede yabancý cisim çýkarýlan 27
olgunun 12'sinde (%44) yabancý cismin bulunduðu
tarafta havalanma artýþý saptandý (Þekil 1).
Akciðer grafisi ve klinik bulgularý normal olan
yabancý cisim þüpheli olgularda ise sanal bronkoskopi
uygulandý (Þekil 2).
Çýkarýlan yabancý cisimlerin %41'inin sol ana bronþa,
%48'inin sað ana bronþa, %7'sinin karina ve %4'ünün
trakeaya yerleþtiði görüldü.
Çýkarýlan yabancý cisimlerin %93'ünü gýda parçalarý
oluþturmakta idi. Kuru yemiþler %92 ile en sýk izlenen
yabancý cisimler olup, bunlarý sýklýkla fýndýk, fýstýk ve
çekirdek parçalarý oluþturmaktadýr. Bir olguda kalem
kapaðý ve bir olguda da trakeada iðne saptandý.
Tablo I. Bronkoskopi uygulanan olgularýn özellikleri
________________________________________________________
Özellik n %
________________________________________________________
Cinsiyet
Erkek 21 57
Kýz 16 43
Semptomlar
Ani baþlayan öksürük 27 64
Dispne 18 47
Siyanoz 8 22
Hýrýltý 12 38
Ateþ 5 14
Fizik muayene
Hýþýrtý ("Wheezing") 6 16
Tek taraflý solunum sesleri azlýðý 25 68
Solunum seslerinde kabalaþma 12 32
Normal solunum sesleri 10 27
Radyoloji
Havalanma artýþý 15 41
Havalanma azalmasý 8 22
Konsolidasyon 4 11
Radyoopak görünüm 1 2
Normal 10 27
______________________________________________________
Þekil 1. Direkt akciðer grafisinde sol hemitoraksta yabancý cisim
aspirasyonuna baðlý havalanma artýþý görüntüsü32 · Mart 2008 · Gülhane TD Güven ve ark.
Ortalama hastanede kalýþ süresi 2.7±1.6 (1-9) gündü.
Ýþlem sonrasý 2 (%5) olguda komplikasyon geliþti; bir
olguda pnömotoraks ve takiben kardiyak arrest ve diðer
olguda ise pnömoni geliþti. Olgulardan hiçbirisi iþlem
sýrasýnda ve sonrasý takipte kaybedilmedi. Ortalama
iþlem süresi 32±21 (14-52) dakika olarak belirlendi.
Tartýþma
Yabancý cisim aspirasyonlarý çocuklarda ölümcül olabilen, acil müdahale gerektiren olaylarýn baþýnda gelmektedir. Sýklýkla 1-3 yaþ arasý çocuklarda izlenir. Bu
yaþ grubu çocuklar etrafta bulduklarý ve ilgilerini çeken
her þeyi aðýzlarýna götürme eðilimindedirler. Aðýzlarýnda bir þey varken aðlama, gülme ve baðýrma ile
beraber nefes aldýklarýnda, aðýzdaki materyalin aspire
edilmesi sýk karþýlaþýlan bir durumdur. Serimizde
yabancý cisim çýkarýlan çocuklarýn %67'si 3 yaþ altýnda
olup, literatür ile uyumlu bir bulgudur (4,5).
Kliniðimizde bronkoskopi uygulanan çocuklarýn
%73'ünde yabancý cisim, % 16'sýnda müküs týkacý saptandý ve geri kalan %11'inde ise herhangi bir patoloji
saptanmadý. Olgularda ani baþlayan öksürük ve hýrýltý
en sýk saptanan semptomlardý. Fizik muayenede tek
taraflý solunum seslerinin kaybý ve radyolojik incelemede yabancý cisim bulunan tarafta hava hapsi en sýk
gözlenen bulgulardý. Çýkarýlan yabancý cisimlerin
çoðunluðu gýda parçalarýydý.
Ani baþlayan öksürük ve hýrýltý, yabancý cisim aspirasyonu için klasik bulgulardýr. Serimizde bu iki semptomun yabancý cisim çýkarýlan grupta daha sýk olduðu
gözlendi. Fakat bu semptomlar ile pozitif bronkoskopi
birlikteliði her zaman olmayabilir. Semptomlarýn
olmasýna raðmen bronkoskopide herhangi bir patolojinin saptanmadýðý olgularý bildiren yayýnlar mevcuttur
(6).
Bronkoskopi öncesi akciðer grafisi tanýda yararlý olabilir. Grafide, tam týkanýklýða neden olmayan yabancý
cismin periferindeki bölümde havanýn hapsine baðlý
olarak amfizem geliþebilir. Diðer taraftan, tam obstrüksiyon durumunda ise atelektazi, özellikle gecikmiþ
olgularda pnömoni, opak olan yabancý cismin direkt
kendisinin görülmesi yabancý cisim aspirasyonu tanýsý
koymada ve yapýlacak bronkoskopi tercihi için yardýmcý
olabilmektedir (7). Bunun yanýnda bilgisayarlý tomografi seçilmiþ vakalarda kullanýlabilecek diðer bir radyolojik tetkiktir. Yapýlan çalýþmalar akciðer grafisinin
yabancý cisim aspirasyonunu göstermede özgüllük ve
duyarlýlýðýnýn yeterli olmadýðýný ve %7-30 oranýnda
normal akciðer grafisi görülebildiðini göstermiþtir (8,9).
Bizim çalýþmamýzda, yabancý cisim çýkarýlanlarýn
%24'ünde normal akciðer grafisi saptandý. Buna karþýlýk
yabancý cismin olduðu tarafta hava artýþý sýk karþýlaþýlan
bir durumdur ve serimizde %44 olarak saptadýk.
Dolayýsýyla, semptomlarla beraber radyolojik bulgularýn
varlýðý yabancý cisim aspirasyonu için daha anlamlý birliktelik ifade etmektedir.
Özellikle son yýllarda bilgisayarlý tomografinin
yardýmý ile yapýlan sanal bronkoskopi incelemesi
yabancý cisim aspirasyon þüphesi olanlarda önemli yer
tutmaktadýr. Sanal bronkoskopide tomografi ile ince
kesitler alýnýp bir program yardýmýyla trakeobronþiyal
aðacýn iç duvarýnýn yüzeyi gerçekçi bir bronkoskopik
görüntüye dönüþtürülmektedir. Sanal bronkoskopi
fleksible ve rijid bronkoskopi ile karþýlaþtýrýldýðýnda
daha az invazivdir ve genel anestezi gerektirmez.
Kompleks yapýlarý daha iyi göstermesi yanýnda, hava
yolu obstrüksiyonu yapan yapýlarý da daha net olarak
ortaya koymaktadýr. Bunun yanýnda bir takým dezavantajlarý da bulunmaktadýr. Hava yolundaki sekresyonlar
ve artefaktlar yalancý pozitiflik verebilmektedir ve
intralüminal 2-3 mm'den küçük yapýlar bu tetkikle gösterilememektedir (1,10). Kliniðimize yabancý cisim
aspirasyonu þüphesi ile baþvuranlarda, klinik bulgular
ve akciðer grafisinin yetersiz kaldýðý durumlarda sanal
bronkoskopiyi tercih etmekteyiz. Böylece gereksiz
bronkoskopi ve buna baðlý komplikasyonlar önlenebilmektedir.
Türkiye için fýndýk, fýstýk, çekirdek ve kuru fasulye
aspirasyonunun sýk olduðu bildirilmiþtir (5,11). Bizim
olgularýmýzda çýkarýlan yabancý cisimlerin büyük
çoðunluðunun organik maddeler ve özellikle kuru
yemiþler olduðu saptandý. Ayrýca okul çaðýndaki bir
çocukta kalem kapaðý, diðer bir çocukta ise iðne aspirasyonu gözlendi.
Çalýþmamýzda yabancý cisimlerin çýkarýldýðý lokalizasyon açýsýndan anlamlý bir farklýlýk gözlenmedi. Sað
ana bronþun trakea ile olan açýsýnýn daha dar, çapýnýn
Þekil 2. Sanal bronkoskopide yabancý cisim görüntüsüCilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD Çocuklarda bronkoskopi · 33
daha geniþ olmasý ve nefes alýrken daha fazla havanýn sað
ana bronþa gitmesi nedeniyle aspire edilen yabancý
cisimlerin sað ana bronþa gitme olasýlýðý daha yüksektir
(4,9). Diðer taraftan Cleveland, çocuklarda sol ana
bronþun sað ile ayný açýya sahip olduðunu ve buna ek
olarak yetiþkinlerdeki gibi açýnýn çok dar olmadýðýný
bildirmiþtir (12). Bizim serimizde de anlamlý bir farklýlýk olmamasý bu teoriye destek vermektedir.
Yabancý cisim taný ve tedavisinde rijid bronkoskopi
halen fleksibl bronkoskopiye tercih edilmektedir.
Çocuklarda 1980'den beri kullanýlmakta olan fleksibl
bronkoskopi daha distal hava yollarýný kolaylýkla görüntüleyebilmesi nedeni ile taný amaçlý giriþimlerde ve
müküs týkacý düþünülen olgularda öncelikle düþünülmelidir. Buna karþýn bronkoskopi esnasýnda ventilasyonun devam ettirilememesi bu yöntemin en önemli
dezavantajý olarak belirtilmektedir (2,3,13). Bizim çalýþ-
mamýzda yabancý cisim þüphesi olan olgularda rijid
bronkoskop ile yabancý cisim çýkarýldý. Diðer olgularda
ise fleksibl bronkoskopi ile tüm bronþiyal aðaç kontrol
edildi, sekresyonlar aspire edildi.
Yaygýn olarak bilinenin aksine bronkoskopi hiç de
küçümsenmeyecek oranda ciddi mortalite ve morbidite
oranlarýna sahiptir. Bu oranlar %2-22 arasýnda bildirilmiþtir. Özellikle tanýnýn geç konulduðu olgular ile
yabancý cismin olmadýðý olgularda, morbidite ve mortalite oldukça yüksek oranlarda (%16-27) bildirilmiþtir.
Ýþlemin süresi, yabancý cismin tipi, baþvuru süresi ve
hekimin bronkoskopi deneyimi, komplikasyon oranlarýný belirleyici en önemli etkenlerdir. Acil bronkoskopi sonrasý komplikasyonlarýn daha yüksek oranda
geliþtiði rapor edilmiþtir (10,13). Bronkoskopi esnasýnda en yaygýn görülen komplikasyon hýzlý desatürasyon
ve CO2
retansiyonudur. Ayrýca basit solunum yolu
enfeksiyonlarý, cilt altý amfizemi, bronþiyal irritasyon,
pnömoni, bronkospazm, pnömotoraks, kardiyak arrest
ve hastanýn kaybýna kadar gidebilen komplikasyonlara
yol açmaktadýr (14). Bizim çalýþmamýzda sadece 2 (%5)
olguda bronkoskopi sonrasý komplikasyon geliþti; bir
olguda pnömotoraks ve takiben kardiyak arrest, diðer
olguda ise iþlem sonrasý pnömoni geliþti. Kardiyak
arrest geliþen olgu resüsitasyona cevap verdi ve göðüs
tüpü takýldý, olgu takip sonrasý sorunsuz taburcu edildi.
Ýþlem esnasýnda ve sonrasýnda hiçbir hasta kaybedilmemiþtir.
Kliniðimizde uygulanan bronkoskopilerin büyük
çoðunluðunu yabancý cisim þüphesi olan çocuklar oluþ-
turmaktadýr. Yabancý cisim aspirasyonlarý çocukluk
çaðýnda diðer solunum sistemi problemleri ile kolayca
karýþabilmektedir. Erken dönemde müdahale ve tecrü-
beli ellerde yapýlan bronkoskopik giriþimler ile baþarýlý
sonuçlar alýnabilir. Yabancý cisim þüphesi olanlar hýzlý ve
etkin þekilde deðerlendirilmeli ve bronkoskopi deneyimi olan merkeze yönlendirilmelidir. Ancak ana amaç
yabancý cisim aspirasyonunun önlenmesi olmalýdýr. Bu
nedenle ebeveynlerin, bakýcýlarýn ve çocuk bakýmý ile
ilgili kurumlarýn bu konuda aydýnlatýlmasý ve eðitilmesi gerekmektedir.