Akciğer tüberkülozunda cerrahi deneyimimiz: 58 olgu nedeniyle

PDF Dosyası: 

arastirmax_2169_pp_1-4.pdf

Giriþ
Tüberküloz (tbc) bulaþýcý bir hastalýktýr ve dünyada
her yýl yaklaþýk 3 milyon kiþi tbc nedeniyle ölmektedir.
Bu ölümlerin çoðu önlenebilir ölümlerdir (1-5). Kýsa
süreli tedavi rejimleri baþlanan taze olgularýn geliþmiþ
ülkelerde %20'si, geliþmekte olan ülkelerde %50'si
tedaviye uyumsuzluk, ilaç direnci, ilaç toksisitesi, yetersiz tedavi ve nüks gibi sebeplerle tedaviyi baþarýlý bir
þekilde tamamlayamamaktadýr (1). Tbc önemli ölçüde
ölüme, iþ gücü ve ekonomik kayba yol açan bir halk
saðlýðý sorunudur (2,4).
Etkili antitüberküloz (antitbc) ilaçlar kuþkusuz tbc
tedavisinin en önemli parçasýdýr. Kronik olgu sayýlarýn-
* GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göðüs Cerrahisi Servisi
** GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göðüs Hastalýklarý Servisi
***GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Servisi
Ayrý basým isteði: Dr. Rauf Görür, GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göðüs Cerrahisi Servisi, 34660, Ýstanbul
E-mail: araufg@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 05.11.2007
Kabul tarihi: 12.12.2007
Gülhane Týp Dergisi 2008; 50: 1-4
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2008
Özet
Tüberküloz tüm dünyada halen önemini koruyan bir saðlýk
problemidir. Akciðer tüberkülozunda týbbi tedavi önemli
geliþmeler kaydetmesine karþýn, komplikasyonlarýn tedavisinde cerrahi yaklaþýmlar önceliðini korumaktadýr. Bu çalýþ-
mada akciðer tüberkülozundaki 7 yýllýk cerrahi deneyimlerimiz retrospektif olarak deðerlendirildi. Altmýþ üç hastanýn
tamamý erkekti ve ortalama yaþlarý 20.4±4.2 (16-32) yýl idi.
Hastalarýn 34'üne dekortikasyon (%54.0), 8'ine lobektomi
(%12.7), 2'sine pnömonektomi (%3.1), 15'ine kama ("wedge")
rezeksiyon (%23.8) ve 4'üne (%6.3) muhtelif operasyonlar
uygulandý. Operasyonlar hapsolmuþ akciðer, bronþiyektazi,
"destroyed" akciðer, masif hemoptizi, bronkoplevral fistül,
nodüler ve kaviter lezyonlar nedeniyle uygulandý. Toplam
25 (%39.7) vakada komplikasyon gözlendi. Bunlardan 13'ü
(%20.6) uzamýþ hava kaçaðý, 5'i (%7.9) ampiyem, 3'ü (%4.8)
kanama, 2'si (%3.2) bronkoplevral fistül ve 2'si (%3.2) semptomlu ölü boþluklar idi. Operasyon esnasýnda ölüm veya
önemli bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý. Akciðer tüberkü-
lozunda cerrahi tedavi yaklaþýmlarý kabul edilebilir komplikasyon oranlarýyla uygulanabilen uygun tedavi seçene-
ðidir.
Anahtar kelimeler: Anatomik rezeksiyon, cerrahi tedavi,
komplikasyon, tüberküloz
Summary
Our surgical experience in pulmonary tuberculosis: 58
cases
Tuberculosis is a health problem preserving its importance
currently worldwide. Although medical therapy has demonstrated a great success rate in pulmonary tuberculosis, surgical approaches reserve their importance in the treatment
of complications. Our surgical experience in pulmonary
tuberculosis for a 7-year-period was assessed retrospectively. Of the 63 patients all were male and their mean age was
20.4±4.2 (16-32) years. Decortication, lobectomy, pneumonectomy, wedge resection and various other operations
were performed to 34 (54.0%), 8 (12.7%), 2 (3.1%), 15
(23.8%) and 4 (6.3%) of the patients, respectively. Surgical
operations were performed because of trapped lung,
bronchiectasis, destroyed lung, massive hemoptysis, bronchopleural fistula, and noduler and cavitary lesions.
Complications were observed in a total of 25 (39.7%)
patients. Of these complications prolonged air leak, empyema, bleeding, bronchopleural fistula and residual dead
space were observed in 13 (20.6%), 5 (7.9%), 3 (4.8%), 2
(3.2%) and 2 (3.2%) of the patients, respectively. There were
no mortality or major complications during the surgery.
Surgical operations are appropriate treatment approaches in
pulmonary tuberculosis with acceptable complication rates.
Key words: Anatomic resection, surgical treatment, complication, tuberculosis2 · Mart 2008 · Gülhane TD Görür ve ark.
daki artýþ ve çeþitli sebeplerle meydana gelen tedavi
baþarýsýzlýklarýnda cerrahi tedavi, yaþam kalitesini artýrmak için yardýmcý tedavidir. Bu amaçla plevral dekortikasyon, anatomik ve nonanatomik rezeksiyon gibi cerrahi yöntemler uygulanmaktadýr (1,6-8).
Çalýþmamýzda kliniðimizde tbc komplikasyonlarý
nedeniyle opere edilen 58 olgu retrospektif olarak
deðerlendirildi ve elde edilen verilerin literatür bilgileri
ýþýðýnda sunulmasý amaçlandý.
Gereç ve Yöntem
GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Çamlýca Göðüs
Cerrahisi Servisinde Ocak 2000 ile Mayýs 2007 tarihleri
arasýnda tbc komplikasyonlarý nedeniyle cerrahi tedavi
uygulanan 58 olgu deðerlendirildi. Olgularýn tamamý
erkek ve yaþ ortalamalarý 20.4±4.2 (16-32) yýl idi. Ayný
süre içerisinde 2368 tbc olgusu hastanemizde yatarak
tedavi gördü. Bu hastalarýn 70'i (%2.95) operasyon
endikasyonu olan olgulardý ve bunlarýn da 58'i (%2.45)
opere edildi. Olgularýn 12'si operasyonu kabul etmediði
veya baþka merkeze sevk edildiði için kliniðimizde
opere edilmedi. Bu olgularýn 3'ünde çoklu ilaca dirençli
tbc tespit edilerek operasyon için baþka bir merkeze
sevk edildi. Olgularýmýz bronþiyektazi, "destroyed"
akciðer, masif hemoptizi, plevral kalýnlaþma, bronkoplevral fistül (BPF), kaviter ve nodüler lezyon tanýlarý
ile opere edildiler. Uygulanan operasyonlar, endikasyonlarýna göre Tablo I'de gösterilmiþtir.
Olgular Göðüs Hastalýklarý Kliniðinde yatarak tedavi
gördüler. Anamnez ve fizik muayeneyi takiben akciðer
grafisi ile deðerlendirildiler. Daha sonra olgulara toraks
bilgisayarlý tomografisi (BT) çekildi. Tüm olgulara
bronkoskopi uygulandý. Taný için biyokimyasal tetkikler, balgamda asido-alkalo rezistan bakteri (AARB), lenf
bezi biyopsisi, skalen biyopsi, torasentez, plevra biyopsisi ve açýk akciðer biyopsisi gibi inceleme yöntemlerinden faydalanýldý. Bronkoskopi yapýlan olgulardan
lavaj alýnarak AARB araþtýrýldý. Komplikasyon geliþen
olgular göðüs hastalýklarý uzmanlarý ve göðüs cerrahlarýnýn hazýr bulunduðu konseyde radyoloji (Posteriyo-anteriyor/lateral akciðer grafileri ve BT) ve laboratuvar verileri (balgamda tbc basili, rutin biyokimya,
biyopsi sonuçlarý) ile deðerlendirilerek operasyon kararý
alýndý. Operasyon kararý verilen olgulara genel durum
deðerlendirmesi ve solunum fonksiyon testleri yapýldý.
Rezeksiyon uygulanacak olgulara kan gazý analizleri
uygulandý.
Olgulara dekortikasyon, rezeksiyon (anatomik ve/
veya "wedge") ve kitle eksizyonlarý gibi çeþitli operasyonlar uygulandý. Uygulanan cerrahi yöntemler Tablo
II'de gösterilmiþtir.
Bulgular
Tbc komplikasyonlarý nedeniyle cerrahi tedavi
uygulanan 58 olgunun deðerlendirildiði çalýþmamýzda,
tbc tedavisine raðmen sebat eden kaviteli akciðer tbc'u,
nodüler lezyonlar, abondan hemoptizi, bronþiyektazi,
"destroyed" akciðer, BPF ve plevral kalýnlaþma
nedeniyle çeþitli operasyonlar uygulanmýþtýr. Tbc tanýsý
alan ve opere edilecek bütün hastalar BT ile deðerlendirilmiþtir. Akciðer grafisi ile tespit edilemeyen 3
kavite olgusu, bir nodül olgusu, bir lokal yayýlmýþ
hastalýk ve 2 bilateral yayýlmýþ hastalýk olgusu BT ile
tespit edilmiþtir. Toplam 58 olgu opere edilmiþtir. Taný
amaçlý operasyon uygulanan ve tbc tanýsý alan 8 olgu tbc
komplikasyonlarý taþýmadýðý için çalýþma grubuna alýnmamýþtýr. Dört olgunun üçü iki taraflý nodül ve biri de
bir akciðerde nodül ve diðer akciðerde kaviter lezyon
nedeniyle iki kez opere edilmiþtir. Bir olgu plevral
kalýnlaþma ve diðer akciðerde nodül nedeniyle opere
edilmiþtir. Uygulanan cerrahi yöntemler Tablo II'de
gösterilmiþtir.
Nodüler lezyonlar nedeniyle olgulara "wedge" rezeksiyon uygulanmýþ ve bu grupta postoperatif kanama
gözlenmemiþtir. Kaviteli akciðer tbc'u nedeniyle lobektomi ve "wedge" rezeksiyonlar uygulanmýþtýr. Abondan
hemoptizi geliþen bir olguya lobektomi yapýlmýþ ve
komplikasyon geliþmemiþtir. Kaviter lezyon, plevral
kalýnlaþma ve bronþiyektazi nedeniyle opere edilen 3
olgu kanama nedeniyle reopere edilmiþtir. On üç olguda uzamýþ hava kaçaðý (UHK) (7 günden fazla) gözlenmiþ ve 2 olguda bronkoplevral fistül geliþmiþtir. Ýki
olguda semptomatik boþluk ve 5 olguda asemptomatik
boþluk geliþmiþtir. Ancak bu olgulara ikinci bir müdahale yapýlmamýþtýr. Beþ olguda ampiyem geliþmiþtir.
Postoperatif komplikasyonlar Tablo III'de gösterilmiþtir.
Tablo I. Endikasyonlarýna göre uygulanan operasyonlar
______________________________________________________
______________________________________________________
Endikasyon Olgu sayýsý %
Plevral kalýnlaþma 30 51.7
Kaviter ve nodüler lezyonlar 18 31.0
Bronþiyektazi/"destroyed" akciðer 7 12.0
Masif hemoptizi 2 3.4
Bronkoplevral fistül 1 1.7
______________________________________________________
Tablo II. Uygulanan cerrahi prosedür
______________________________________________________
Cerrahi prosedür Prosedür sayýsý %
______________________________________________________
Dekortikasyon 34 54.0
Lobektomi 8 12.7
Pnömonektomi 2 3.1
"Wedge" rezeksiyon 15 23.8
Diðer 4 6.3
______________________________________________________Cilt 50 · Sayý 1 · Gülhane TD Akciðer tüberkülozunda cerrahi deneyimimiz · 3
Kaviter lezyonlar, bronþiyektazi, "destroyed" akciðer
nedeniyle lobektomi, pnömonektomi ve "wedge" rezeksiyonlar uygulanmýþtýr. Toplam 15 (%23.8) olguya
küçük ("wedge") rezeksiyon ve 10 olguya (%15.8)
büyük rezeksiyon (lobektomi ve pnömonektomi) uygulanmýþtýr.
Olgularýn tamamý 3-6 ay antitbc tedavi sonrasý
operasyona alýndý. Olgularýn 3'ünde (%5.2) ameliyat
sonrasý dönemde reaktivasyon gözlendi. Hemoptizi
nedeniyle opere edilen bir olgu tedavinin birinci ayýnda
acil olarak operasyona alýndý. Postoperatif dönemde
tüm olgular Göðüs Hastalýklarý Kliniðince veya Verem
Savaþ Dispanserlerine yönlendirilerek antitbc tedavi
programlarý tamamlatýldý.
Tartýþma
Tbc ilaçla tedavi edilebilen bir hastalýktýr. Cerrahi
tedavi tbc’un komplikasyonlarýna yöneliktir. Dünyadaki
tüm tbc’larýn %90'dan fazlasý geliþmekte olan ülkelerde
gözlenmektedir (1,8,9). Etkili antitbc ilaçlara raðmen
son yýllarda kötü sosyo-ekonomik þartlar, intravenöz
ilaç alýþkanlýklarý ve ilaç dirençlerinin geliþmesi
nedeniyle kronik olgu sayýlarýnda artýþ gözlenmiþtir. Bu
da týbbi tedaviye yardýmcý olarak cerrahi tedaviyi gündeme getirmektedir. Cerrahi tedavinin temel amacý
"destroyed" akciðer alanlarýný rezeke ederek ilacýn daha
az basille mücadelesini saðlamak ve týbbi tedavi
baþarýsýný artýrarak ayný zamanda nüksleri önlemektir
(1,7,10,11).
Akciðer tbc’unda cerrahi gerektiren olgularda rezeksiyon tercih edilen yöntemdir. Demircan ve ark. rezeksiyon oranlarýný %44 olarak vermiþ ve çeþitli merkezlerde %70 civarýnda rezeksiyon oranlarý olduðunu
bildirmiþlerdir (1). Antitbc tedavinin erken baþlamasý
komplikasyon geliþimini azaltýr. Operasyonun zamanlamasý da operasyon stratejisini belirleyen en önemli faktördür (4,5,7,12). Ölçmen'in 72 majör prosedürün
uygulandýðý 57 vakalýk çalýþmasýnda toplam 33 (%45.8)
lobektomi ve pnömonektomi vakasý bildirilmiþtir (11).
Kliniðimizde rezeksiyon oranlarý nispeten düþük
(%15.8) olarak bulunmuþtur. Sebep olarak olgularda
gecikme olmadan týbbi tedaviye baþlanmasý ve olgularýn
tedavilerinin önemli bir zaman diliminde gözlem altýnda devam etmesi gösterilebilir. Serimizdeki olgularýn
çoðunluðunu plevral kalýnlaþmalý olgularýn oluþturmasý, rezeksiyon oranlarýnýn düþüklüðüne gösterilebilecek bir diðer sebeptir.
Tbc’da cerrahi tedavinin amacý hastalýðýn kontrol
altýna alýnmasý ve hayat kalitesinin yükseltilmesidir. Bu
nedenle hastalýðýn reaktive olmamasý çok önemlidir
(1,8,11). Demircan ve ark. %1.5 oranýnda reaktivasyon
bildirmiþlerdir (1). Çalýþmamýzda 3 hastada reaktivasyon gözlenmiþ ve %5.2 oraný ile literatüre yakýn deðerler bulunmuþtur.
Literatürde pnömonektomi yapýlan olgularda %20
civarýnda mortalite bildirilmiþtir. Abondan hemoptizi
nedeniyle acil operasyon uygulanan olgularda %20
civarýnda mortalite bildirilmiþtir (1,9). Çalýþmamýzda
bu olgularda mortalite gözlenmedi. Literatür ile uyumsuz sonuçlarýmýz mortalite riski yüksek olgu grubunda
az sayýda operasyon uygulanmýþ olmasýyla açýklanabilir.
Son zamanlarda geliþmiþ ülkelerde %0-20 oranýnda
rezeksiyon sonrasý mortalite ve morbidite bildirilmektedir (7). Bu da geçmiþe göre bugün tbc tedavisinde
geliþme kaydedildiði anlamýna gelebilir. Ancak geliþmiþ
ülkeler ile kýyasladýðýmýzda ülkemizde %45'lere varan
mortalite ve morbidite oranlarý göze çarpmaktadýr (1,8).
Bu da tbc mücadelesinde geliþmiþ ülkelerin gerisinde
olduðumuz gerçeðini ön plana çýkarmaktadýr.
Ülkemizde yapýlan çalýþmalarda hastalýðýn görülme
döneminin genç yaþlar olduðu bildirilmektedir. Tbc ile
mücadeledeki baþarý öncelikle tbc insidansýnýn genç yaþ
grubunda düþmesine baðlýdýr (2,13).
Leuven, rezeksiyon uyguladýðý olgularýn (n=62)
çoðunda BT kullanmamýþ ve rezeksiyon için birçok
olguda akciðer grafisinin yeterli olduðunu ifade etmiþtir.
Ayný çalýþmasýnda Leuven postoperatif dönemde rezervuar basil mevcudiyetinin kesin olarak ekarte edilemeyeceðini ve rezervuar basil varlýðýnýn ancak geniþ
rezeksiyonlarla azaltýlabileceðini belirtmiþtir. Ancak
geniþ rezeksiyonlar postoperatif dönemde ölü boþlukla
ilgili komplikasyonlarýn artmasýna sebep olmaktadýr
(14). Biz çalýþmamýzda tbc tanýsý alan ve opere edilecek
olan bütün olgulara BT çektirdik. Operasyon stratejimizi belirlerken akciðer grafileri ile elde edemediðimiz
lokal yayýlým (n=1) veya bilateral yayýlmýþ hastalýk
(n=2), kaviter lezyonlar (n=3) ve nodüller (n=1) tespit
edildi. Toplamda 7 (%12) olgunun BT ile operasyon
seyri ve zamanlamasý deðiþti. Bu nedenle opere edilecek
tbc'lu hastalarda BT'nin uygun bir preoperatif deðerlendirme yöntemi olduðunu düþünmekteyiz. Çalýþ-
mamýzda rezeksiyon gereken olgularda anatomik rezeksiyonlar olguya göre tercih edilmiþ ve geniþ rezeksiyon
Tablo III. Postoperatif geliþen komplikasyonlar (Cerrahi prosedür
sayýsý=63)
______________________________________________________
______________________________________________________ Komplikasyon Olgu sayýsý %
Kanama 3 4.8
Ampiyem 5 7.9
Uzamýþ hava kaçaðý 13 20.6
Bronkoplevral fistül 2 3.2
Postperatif boþluk 2 3.2
______________________________________________________
Toplam 25 39.7
______________________________________________________4 · Mart 2008 · Gülhane TD Görür ve ark.
gereken olgularda ölü boþluk problemleriyle karþýla-
þýlmýþtýr. Çalýþmamýzda kabul edilebilir bir morbidite ve
baþarý oranýndan söz edilebilir.
Sonuç olarak tbc tedavisinde zaman zaman cerrahiye
ihtiyaç duyulmaktadýr. Bu kabul edilebilir komplikasyon oranlarý ile gerçekleþtirilebilmektedir. Tbc cerrahisinde rezeksiyon cerrahisinin önemli bir yeri vardýr.
Týbbi tedavi zamanlamasý açýsýndan ameliyat öncesi ve
sonrasý dönem çok iyi deðerlendirilmelidir.