Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda gelişen koroid neovasküler membranların verteporfin ile fotodinamik tedavisi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2191_pp_240-244.pdf

Giriþ
Geliþmiþ ülkelerde 50 yaþýn üzerinde önde gelen
legal körlük sebeplerinden birisi olan yaþa baðlý maküla
dejenerasyonunun (YBMD) toplumun yaþ ortalamasýnýn artmasýna paralel olarak artacaðý öngörülmüþ-
tür (1). YBMD'dan kaynaklanan ciddi görme kayýplarýnýn yaklaþýk %80-90'ýndan koroid neovasküler
membranlarýn (KNVM) sorumlu olduðu bildirilmektedir. Bunlarýn klinik seyri ve tedaviye cevaplarý konusun-
*GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göz Hastalýklarý Servisi
Ayrý basým isteði: Dr. Dilaver Erþanlý, GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göz Hastalýklarý Servisi, Ýstanbul
E-mail: dilaverersanli@yahoo.com.tr
Makalenin geliþ tarihi: 18.09.2007
Kabul tarihi: 07.12.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 240-244
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Bu çalýþmada yaþa baðlý maküla dejenerasyonunda geliþen
subfoveal koroid neovasküler membranlarýn tedavisinde
verteporfin ile fotodinamik tedavi sonuçlarýmýzýn deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr. Ekim 2004 ile Haziran 2006
arasýnda yaþa baðlý maküla dejenerasyonu tanýsý alan ve subfoveal koroid neovasküler membranlar tespit edilen 65 hastanýn 75 gözü çalýþma kapsamýna alýndý. Olgularýn baþlangýç
ve sonuç en iyi görme keskinliði, oftalmolojik muayene ve
fundus flöresein anjiyografi bulgularý kaydedildi. Olgular fundus flöresein anjiyografi bulgularýna göre baskýn klasik, minimal klasik ve gizli koroid neovasküler membran olmak üzere
üç gruba ayrýldý. Olgularýn yaþ ortalamalarý 76.2±7.8 yýl idi ve
34'ü (%52.3) kadýn, 31'i (%47.7) erkekti. Fundus flöresein
anjiyografi bulgularýna göre olgularýn 34'ü (%45.3) baskýn
klasik, 14'ü (%18.7) minimal klasik ve 27'si (%36.0) gizli koroid
neovasküler membran özelliðindeydi. Baþlangýç ortalama en
iyi görme keskinliði Log Mar'a göre -1.18±0.8 idi (-2.6 ile -0.1
aralýðýnda). Tedavi sonrasý en iyi görme keskinliði Log Mar'a
göre -1.19±0.8 idi (-2.6 ile 0 aralýðýnda). Lezyon tipine göre
ortalama görme keskinliði deðiþiklikleri arasýnda istatistiksel
anlamlý farklýlýk bulunamadý. Baþlangýç en iyi görme keskinliði ile sonuç en iyi görme keskinliði arasýnda istatistiksel
olarak iyi düzeyde pozitif yönde anlamlý iliþki bulundu.
Anahtar kelimeler: Fotodinamik tedavi, koroidal neovasküler membran, verteporfin, yaþa baðlý maküla dejenerasyonu
Summary
Photodynamic therapy with verteporfin in choroidal neovascularization developing due to age-related macular
degeneration
In this study it was aimed to evaluate our results of photodynamic therapy with verteporfin in subfoveal choroidal neovascular membranes developing due to age-related macular
degeneration. Seventy five eyes of the 65 patients diagnosed
to have subfoveal choroidal neovascular membranes due to
age-related macular degeneration between October 2004
and June 2006 were included in the study. Initial and last
best corrected visual acuities of the cases, findings of ophthalmic examination and fundus fluorescein angiography
were recorded. Cases were divided into three groups as predominantly classic, minimally classic and occult choroidal
neovascular membranes on the basis of fundus fluorescein
angiography findings. Mean age of the patients was 76.2±7.8
years, and 34 (52.3%) were female and 31 (47.7%) were male.
Thirty four (45.3%), 14 (18.7%) and 27 (36%) of the cases were
in the groups of predominantly classic, minimally classic and
occult choroidal neovascular membranes, respectively,
according to findings of fundus fluorescein angiography.
Mean initial best corrected visual acuities according to Log
Mar was -1.18±0.8 (range -2.6 to -0.1). Mean final best corrected visual acuities according to Log Mar was -1.19±0.8
(range -2.6 to 0). There were no statistically significant differences among the changes of mean visual acuity according
to lesion types. There was a statistically significant positive
correlation between the initial and final best corrected visual acuities.
Key words: Photodynamic therapy, choroidal neovascular
membrane, verteporfin, age-related macular degenerationCilt 49 · Sayý 4 · Gülhane TD Yaþa baðlý maküla dejenerasyonu · 241
da çeþitli çalýþmalar yapýlmýþtýr (2).
Tedavisinde transpupiller termoterapi, radyasyon
tedavisi, antianjiyojenik tedavi gibi birçok yöntem
içinde lazer fotokoagülasyon ve verteporfin ile fotodinamik tedavinin oldukça etkili olduðu düþünülmektedir. Diðer yandan yeni arayýþlar da sürdürülmektedir
(3). Verteporfin ile fotodinamik tedavinin (PDT) bütün
lezyonlarda etkili olamamasý, etkili olunanlarda da
tekrarlarýn görülebilmesi gibi zorluklar mevcuttur (2).
Bu çalýþmada amacýmýz YBMD'ye baðlý KNVM'larýn
tedavi endikasyonlarýný gözden geçirerek ve olgularýn
görme keskinliðindeki (GK) artýþlarý lezyon tiplerine
göre deðerlendirerek sonuçlarý diðer çalýþmalarla
karþýlaþtýrmaktýr.
Gereç ve Yöntem
GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göz Hastalýklarý
Servisi Retina Biriminde Ekim 2004 ile Haziran 2006
arasýnda YBMD tanýsý alan ve KNVM tespit edilen 65
hastanýn 75 gözü çalýþma kapsamýna alýndý. Çalýþmaya
alýnan olgularýn sistemik ve oküler öyküleri, "Early
treatment diabetic retinopathy study" eþeli ile alýnmýþ en
iyi görme keskinlikleri, biyomikroskopi ve oftalmoskopi bulgularý, göz içi basýnçlarý (G.Ý.B), fundus
flöresein anjiyografi (FFA) bulgularý deðerlendirilerek,
aktif membran varlýðý (sýzýntý) tespit edilen olgulara
PDT uygulanmýþtýr.
KNVM tipleri, baskýn klasik, minimal klasik ve gizli
olmak üzere üç gruba ayrýldý. Bütün membranlar subfoveal yerleþimli idi. Tüm gözlerde baþlangýç en iyi
görme keskinliði (EÝGK) 20/800-20/25 (-2.6 ile -0.1
LogMar) arasýndaydý.
Fotodinamik tedavi "Treatment of age-related macular degenaration with photodynamic therapy" çalýþma
grubunun önerdiði þekilde, hastanýn vücut yüzeyi hesaplanarak 6 mg/m2
dozda, 30 ml 10 dakikada intravenöz olarak uygulandý. Bundan 5 dk sonra 698 nm diod
lazer ýþýný 50 j/cm2
enerji düzeyinde, 600 mW/cm2
güç
ile 83 sn uygulandý. Spot çapý olarak FFA'da belirlenen
lezyon çapýna 1000 mikron eklenerek uygulandý (4).
Görme keskinliðinde üç sýradan daha az kayýp hafif,
3-6 sýra kayýp orta derece, 6 sýradan fazla kayýp aðýr
görme kaybý olarak deðerlendirildi.
Takip 12 haftalýk aralýklarla uygulanarak tedavinin
tekrarýnda FFA'da sýzýntý varlýðý deðerlendirildi. Belirgin
sýzýntý olanlarda PDT tekrarlandý.
Ýstatistiksel analizler "SPSS for Windows" 11.0 programý kullanýlarak yapýldý. Verileri deðerlendirirken
tanýmlayýcý istatistiksel metodlarýn (ortalama, ortanca,
standart sapma, en büyük-en küçük deðer) yaný sýra,
niceliksel verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda Mann Whitney
U testi, niteliksel verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda ise Kikare testi kullanýldý. Doðrusal iliþki Spearman korelasyon katsayýsý ile, sonuçlar %95'lik güven aralýðýnda,
anlamlýlýk p<0.05 düzeyinde deðerlendirildi.
Bulgular
Hastalarýn 34'ü (%52.3) kadýn, 31'i (%47.7) erkekti.
Yaþlarý 53 ile 91 arasýnda olup, yaþ ortalamalarý 76.2±7.8
yýl idi. Hastalarýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmý Tablo I'de gösterilmiþtir.
Çalýþmaya alýnan olgularýn takip süresi 6 ile 17 ay
arasýnda (ortalama 12.5±4.3 ay) idi.
Baþlangýç en iyi görme keskinliði (EÝGK) LogMar'a
göre -2.6 ile -0.1 (20/800 ile 20/25) arasýnda olup, ortalama -1.18±0.8 idi. Olgularýn ortalama baþlangýç EÝGK
deðerleri ve lezyon tiplerine göre daðýlýmý Tablo II ve
Þekil 1'de görülmektedir.
Tablo I. Hastalarýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmý
______________________________________________________
Cinsiyet Sayý (%) Yaþ*
______________________________________________________
Kadýn 34 (52.3) 78.0±8.4 (53-91)
Erkek 31 (47.7) 74.2±6.8 (64-90)
Toplam 65 (100) 76.2±7.8 (53-91)
______________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma (Minimum-maksimum)
olarak verilmiþtir
Tablo II. Olgularda lezyon tiplerine göre baþlangýç en iyi görme
keskinliði deðerleri
______________________________________________________
Ortalama en iyi görme keskinliði
______________________________________________________ Lezyon tipi Sayý % Ortalama±SS Ortanca En küçük En büyük
Baskýn klasik 34 45.3 -1.04±0.7 -0.89 -2.6 -0.1
Minimal klasik 14 18.7 -1.79±0.7 -1.92 -2.6 -0.6
Gizli 27 36.0 -1.03±0.7 -0.75 -2.6 -0.1
______________________________________________________
Toplam 75100.0 -1.18±0.8 -1.03 -2.6 -0.1
______________________________________________________
*: SS= Standart sapma
baskýn klasik minimal klasik gizli
Þekil 1. Olgularýn ortalama baþlangýç en iyi görme keskinliði deðerlerinin lezyon tipine göre daðýlýmý
34 14 27242 · Aralýk 2007 · Gülhane TD Sakýn ve ark.
Tedavi sonrasý EÝGK LogMar'a göre -2.6 ile 0 arasýnda olup, ortalama -1.19±0.8 idi. Tedavi sonrasý lezyon
tipine göre sonuç EÝGK deðerleri Tablo III ve Þekil 2'de
gösterilmiþtir.
Olgularda baþlangýç EÝGK ile sonuç EÝGK arasýndaki
doðrusal iliþkinin varlýðý araþtýrýlmýþtýr Bu iliþki Þekil
3'de verilmiþtir. Baþlangýç EÝGK ile sonuç EÝGK arasýnda istatistiksel olarak iyi düzeyde pozitif yönde
(Baþlangýç EÝGK yüksek olanlarda sonuç EÝGK yüksek,
baþlangýç EÝGK düþük olanlarda sonuç EÝGK düþük
olacak þekilde) anlamlý iliþki bulundu (r=0.65,
p<0.001).
Tedavi sürecinde tüm olgularda 65 (%86.7) göze 1
defa, 8 (%10.7) göze 2 defa, 2 (%2.7) göze 4 defa PDT
uygulandý.
Tüm gözlerde GK kaybý en fazla 12 sýra, GK artýþý ise
en fazla 8 sýra olarak tespit edildi. Lezyon tipine göre
ortalama GK farkýnýn baskýn klasik ile minimal klasik
arasýnda (p=0.395), baskýn klasik ile gizli tip arasýnda
(p=0.317), minimal klasik ile gizli tip arasýnda
(p=0.131) istatistiksel olarak anlamlý farklýlýklar bulunmamýþtýr.
Toplam GK deðiþimi 0.08±2.8 sýra kayýp olarak
bulundu. Baskýn klasik lezyonlarda aðýr GK kaybý izlenmezken, 3 (%8.8) gözde orta derecede GK kaybý ve 7
(%20.5) gözde hafif GK kaybý tespit edildi, 11 (%32.3)
gözde GK deðiþmedi. On üç (%38.2) gözde GK artýþý
izlendi (Tablo IV). Minimal klasik lezyonlarda aðýr ve
orta derece GK kaybý izlenmezken, 2 (%14.2) gözde
hafif GK kaybý, 6 (%42.8) gözde GK'nin deðiþmediði
izlendi. Altý (%42.8) gözde GK artýþý oldu. Gizli lezyonlarda 2 (%7.4) gözde aðýr GK kaybý, 3 (%11.1) gözde
orta derecede GK kaybý, 5 (%18.5) gözde hafif GK
kaybý, 9 (%33.2) gözde GK'nin deðiþmediði, 8 (%29.6)
gözde GK artýþý olduðu izlendi. GK deðiþimleri Tablo
IV'de görülmektedir.
Tartýþma
Verteporfin ile PDT, neovasküler YBMD tedavisinde
önemli bir geliþmedir. Tedavi toksik olmayan ýþýða
duyarlý ilacýn intravenöz olarak verildikten sonra belirli
dalga boyunda ýþýk ile aktive edilmesi þeklinde iki aþamalý olarak uygulanmaktadýr. Verteporfin neovasküler
yapýlarda oklüzyon oluþturarak sýzýntýyý ve buna baðlý
geliþen görme kaybýný engellemektedir. Fakat PDT sonrasý bir hafta gibi kýsa bir sürede reperfüzyon oluþumu
ve neovaskülarizasyonda tekrarlama görülebilmekte,
böylece tedavinin tekrarý gerekebilmektedir (5).
PDT'nin görme kaybýný azaltmada etkili ve güvenli
olduðu, nörosensöriyal retinaya kalýcý hasar yapmadýðý
çeþitli çalýþmalarda gösterilmiþtir (6-9).
YBMD'nýn kadýnlarda erkeklerden daha fazla
görüldüðü bildirilmiþtir (10,11). Çalýþmamýzda da
YBMD kadýnlarda, erkeklere oranla biraz daha fazla idi
(%52.3'e karþýlýk %47.7).
Olsen ve ark. neovasküler YBMD'de FFA bulgularý-
na göre lezyon tiplerini araþtýrmýþlardýr. Lezyonlarýn
Tablo III. Tedavi sonrasý lezyon tipine göre sonuç en iyi görme
keskinliði deðerleri
______________________________________________________
En iyi görme keskinliði
Lezyon tipi Ortalama±SS Ortanca En küçük En büyük
______________________________________________________
Baskýn klasik -0.9±0.6 -0.9 -2.6 -0.2
Minimal klasik -1.6±0.9 -1.35 -2.6 -0.1
Gizli -1.2±0.9 -1.3 -2.6 0
______________________________________________________
Toplam -1.19±0.8 -1.09 -2.6 0
______________________________________________________
*: SS= Standart sapma
baskýn klasik minimal klasik gizli
Þekil 2. Olgularýn tedavi sonrasý ortalama sonuç en iyi görme
keskinliði deðerlerinin lezyon tipine göre daðýlýmý
Sonuç en iyi görme keskinliði
34 14 27
Baþlangýç en iyi görme keskinliði
Þekil 3. Olgularda baþlangýç en iyi görme keskinliði ile sonuç en iyi
görme keskinliði arasýndaki iliþkiCilt 49 · Sayý 4 · Gülhane TD Yaþa baðlý maküla dejenerasyonu · 243
%20'sinin baskýn klasik, %7'sinin minimal klasik ve
%73'ünün gizli tipte olduðunu bildirmiþlerdir (11).
Bizim olgularýmýzýn ise %45.3'ü baskýn klasik, %18.7'si
minimal klasik, %36'sý gizli tipte idi. Lezyon tipinin
çeþitli çalýþmalarda farklý olmasýnýn nedeni, Olsen ve
ark.nýn çalýþmalarýnda belirttiði gibi deðiþik toplumlarda
lezyonlarýn farklý olabileceðinden veya araþtýrmacýlarýn
yorum farkýndan da kaynaklanmýþ olabilir. TAP çalýþ-
masýnda (3 sýradan az) görme kaybýnýn engellenmesi
oraný, tedavi uygulanan olgularda 2 yýl sonra, uygulanmayanlara göre neredeyse iki kat fazla bulunmuþtur
(%59'a karþýlýk %31) (12). Ayrýca TAP çalýþmasýnda 36.
ay sonunda 105 olguda baskýn klasik lezyonlarda olgularýn %58'inde GK korunduðu, %12'sinde aðýr görme
keskinliði kaybý geliþtiði bildirilmiþtir (13). Çalýþmamýzda Tablo III'de görüldüðü gibi olgularýmýzýn %2.6'sýnda
aðýr görme keskinliði kaybý (6 sýradan fazla), %8'inde
orta derece (3-6) sýra, %18.7'sinde hafif (3 sýradan az)
görme keskinliði kaybý olmuþ, %34.7’sinde GK
deðiþmemiþ, %36'sýnda GK'de artýþ olmuþtur. Olgularýmýzdan elde ettiðimiz EÝGK düzeyleri lezyon tiplerine
göre incelendiðinde, ortalama GK farký açýsýndan baskýn
klasik ile minimal klasik arasýnda (p=0.395), baskýn
klasik ile gizli tip arasýnda (p=0.317), minimal klasik ile
gizli tip arasýnda (p=0.131) istatistiksel olarak anlamlý
farklýlýklar bulunmamýþtýr.
Eksüdatif YBMD'da PDT uygulanmasý sonrasý diskiform skar geliþen gözlerde, kendiliðinden skar geliþmiþ
gözlere oranla GK ve skar geniþliði sonuçlarýnýn daha iyi
olduðu bildirilmiþtir (14).
Çalýþmamýzýn retrospektif olmasý ve olgu sayýmýzýn
az olmasý gibi eksikliklerimize raðmen, tedavi öncesi
EÝGK yüksek olanlarda tedavi sonrasý GK artýþýnýn daha
fazla olduðu (p<0.001) tespit edilmiþtir. Bu durum
hastalarýn görmelerinin iyi olduðu dönemde tedavinin
daha etkili olduðunu düþündürmektedir.
YBMD tedavisinde, vitre içi anti-VEGF (vasküler
endotelyal büyüme faktörü) ajanlarýn ve triamsinolon
asetonitin ayrý ayrý ve PDT ile birlikte kombine uygulanmasý çalýþmalarý devam etmekte olup, en uygun
tedavi yöntemi arayýþlarý sürmektedir.