Çocukluk çağı invajinasyonları

PDF Dosyası: 

arastirmax_2190_pp_236-239.pdf

Giriþ
Ýnvajinasyon çocukluk çaðý akut karýn olgularýnýn en
sýk nedenlerindendir. Patoloji genellikle terminal ileumun, teleskopik olarak distaldeki çýkan kolonun içine
girmesi olarak tanýmlanýr. Patoloji en sýk olarak ileokolik bölgede görülse de, ileoileal veya kolokolik invajinasyonlar da bilinmektedir. Etiyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte, bazý olgularda invajinasyona neden
olarak gastroenterit gibi baðýrsak motilitesinin artmasý
veya Meckel divertikülü, lenfadenopati ve yabancý cisim
gibi durumlar gösterilmektedir (1,2). Baðýrsaklarda
oluþan iç içe geçmeye baðlý olarak hastalarda kolik tarz-
*GATF Çocuk Cerrahisi AD
Ayrý basým isteði: Dr. Ahmet Güven, GATF Çocuk Cerrahisi AD,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: drahmetguven@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 13.08.2007
Kabul tarihi: 07.11.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 236-239
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Ýnvajinasyon çocukluk çaðýnda akut karýn nedenlerinde
apandisitten sonra ikinci sýklýkta gelir. Patoloji, terminal
ileumun çekum ve sonrasýnda kolona doðru teleskopik
olarak iç içe girmesi olarak tanýmlanýr. Çalýþmamýzda, kliniðimizde Þubat 2000 ile Mayýs 2007 tarihleri arasýnda invajinasyon nedeni ile tedavi edilen 20 olgu deðerlendirilmiþtir. Hastalarda yaþ, cinsiyet, baþvuru þikayetleri, baþ-
vuru zamaný, taný ve cerrahi yöntemleri, postoperatif komplikasyonlar ve invajinasyon tipleri deðerlendirildi. Hastalarýn 15'i erkek, 5'i kýz idi. Yaþ daðýlýmlarý 2 ile 97 ay arasýndaydý. Hastalarýn baþlýca yakýnmalarý karýn aðrýsý, safralý
kusma ve rektal kanama olarak bulundu. Fizik muayenede 7
olguda (%35) karýnda kitle palpe edildi. On iki olguda (%60)
floroskopi eþliðinde baryum enema ile hidrostatik redüksiyon saðlanýrken, 8 olgu (%40) cerrahi yöntemle tedavi edildi. Opere edilen 8 hastanýn sadece birinde (%12.5) invajinasyona neden olan Meckel divertikülü saptandý. Opere olan
2 hastada geç dönemde karýn içi yapýþýklýklara baðlý ileus
geliþti. Hastalarýn hiçbirisinde mortalite veya morbidite
görülmedi. Ýnvajinasyon erken taný konduðunda minimal
invaziv yöntemler ile tedavi edilebilecek bir hastalýk iken,
geç taný konan olgularda baðýrsak rezeksiyonu ve sepsis gibi
komplikasyonlar geliþebilir. Tedavide baþarý erken taný ve
tam gün radyolojik destek ile elde edilebilir.
Anahtar kelimeler: Hidrostatik redüksiyon, invajinasyon,
karýn aðrýsý, kusma, taný yöntemleri
Summary
Childhood invaginations
Invagination is the second most common acute abdomen
pathology after appendicitis. It is defined as telescopic
insertion of terminal ileum to colon after cecum and colon.
In our study, 20 cases treated because of invagination between February 2000 and May 2007 were analyzed. Age, gender, complaints, admission time, diagnostic and surgical
methods administered, postoperative complications and
types of invagination were evaluated in the patients. Of all
the patients, 15 were male and 5 were female. Age distribution of the patients was between 2 to 97 months. Major
complaints were abdominal pain, bilious vomiting and rectal
bleeding. A palpable abdominal mass was detected on physical examination in 7 cases (35%). Twelve patients (60%)
were treated by barium enema under fluoroscopy whereas 8
(40%) were treated with surgery. Among the 8 patients operated, Meckel's diverticulum was detected as the cause of
invagination in only one patient (12.5%). Ileus developed in
2 patients treated surgically because of intraabdominal
adhesions complicating in the long-term. No morbidity or
mortality was noted in any of the patients. While invagination is a disease that can be treated by minimally invasive
methods when diagnosed early, complications such as intestinal resection or sepsis may develop in cases diagnosed
late. Full success in treatment can be achieved by early
diagnosis and fulltime availability of radiologic support.
Key words: Hydrostatic reduction, invagination, abdominal
pain, vomiting, diagnostic methodsCilt 49 · Sayý 4 · Gülhane TD Çocuklarda invajinasyon · 237
da aðrý, safralý kusma ve etkilenen barsakta vasküler staz
ve mukozal hasara baðlý olarak "çilek jölesi" tarzýnda
rektal kanamalar geliþir (1,3). Ýnvajinasyonun etiyolojisi
ve patogenezi tam olarak açýklanamamýþtýr (1,4). Bu
bulgularla baþvuran olgularda taný büyük doðrulukla
konabilmektedir. Tanýda ultrasonografinin (US) yeri
oldukça önemlidir (5,6). Taný konan olgular hiç beklenmeden tedavi edilmelidir. Taný ve tedavideki gecikmeler baðýrsakta nekroz, perforasyon, sepsis ve mortaliteye
kadar uzanan bir dizi istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir (2,3,7). Tedavide önceleri cerrahi olarak
invajine olan baðýrsaðýn manüel olarak redüksiyonu
yapýlmaktayken, günümüzde özellikle peritonit bulgularýnýn olmadýðý ve 48 saati geçmeyen olgularda pnö-
motik, hidrostatik veya baryum enema ile redüksiyon
daha çok tercih edilen yöntemlerdir. Baryum ile redüksiyonda üçler kuralý mevcuttur; baryum torbasý 3 "feet"
(yaklaþýk 1 metre) yükseklikte olmalý, her biri 3 dakika
süren en fazla 3 deneme yapýlmalýdýr. Böylece belirtilen
yükseklik ile invajine segmentin redüksiyonunu saðlamak için gerekli basýnç saðlanmýþ olacak ve baðýrsak
perforasyon riski en düþük seviyede tutulacaktýr. Üç
deneme sonrasý baþarý saðlanamaz ise, vakit kaybetmeden cerrahi yönteme baþvurulmalýdýr.
Bu çalýþmada 20 invajinasyon olgumuzun tedavi
sonuçlarýný literatür eþliðinde tartýþtýk.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþma kliniðimizde Þubat 2000 ile Mayýs 2007
yýllarý arasýnda invajinasyon nedeni ile tedavi edilen 20
olguyu içermektedir. Olgular demografik özellikler
(yaþ, cinsiyet), þikâyetler (karýn aðrýsý, kusma ve kanlý
gaita), bulgular (distansiyon ve karýnda kitle), olgunun
baþvurduðu ay, taný ve tedavi yöntemleri, invajinasyon
tipi ve postoperatif komplikasyonlar açýsýndan incelendi.
Bulgular
Ýnvajinasyon nedeni ile tedavi edilen olgularýn
demografik, klinik ve cerrahi açýdan özellikleri Tablo
I'de özetlenmiþtir. Olgularýn yaþ ortalamasý 13.4±2.6 ay
(4-97 ay) olup, cinsiyet daðýlýmý ise 15 erkek (%75), 5
kýz (%25) þeklindedir. Þikâyetleri açýsýndan deðerlendirildiðinde olgularýn hepsinde kolik tarzda aðrý
(%100), 18 olguda (%90) safralý kusma, 6 olguda (%30)
kanlý dýþkýlama mevcuttu. Yapýlan fizik muayenede 7
olguda (%35) karýnda kitle tespit edildi. Radyolojik
incelemelerinde ayakta direkt batýn grafisinde (ADBG)
13 olguda (%65) ince baðýrsakta hava-sývý seviyeleri
izlenmiþtir. US ile yapýlan deðerlendirmede 18 olguda
(%90) invajinasyon tanýsý konmuþtur. US tetkiklerinde
þüpheli bulgularý olan 2 olguda (%10), özellikle altta
yatan patolojiyi de gözlemek amacý ile baryum enema
yapýlmýþtýr. Olgularýn mevsimsel daðýlýmý 9 olgu (%45)
ilkbahar, 5 olgu (%25) yaz, 4 olgu (%20) sonbahar ve 2
olgu(%10) kýþ aylarýnda þeklindedir (Þekil 1).
Ýnvajinasyon olgularýnýn tedavisinde, 15 olguda
(%75) klinik yakýnmalarýn yeni baþlamýþ olmasý ve genel
durum iyiliði nedeni ile baryumla redüksiyon denendi.
Bu hastalarýn üçünde invajinasyonun tekrarlamasý üzerine elle redüksiyon uygulandý. Geç baþvuran, peritonit
ve genel durum bozukluðu olan 5 hastada (%25) ise ilk
tedavi olarak cerrahi redüksiyon uygulandý. Tüm olgularda baryum enema ile hidrostatik redüksiyon uygulandý; 15 olguda (%75) hidrostatik redüksiyon ile baþarý
saðlanýrken, 5 olguda (%25) baþarý saðlanamadýðýndan
cerrahi iþleme karar verildi. Baryumla redüksiyon
yapýlan 15 olgudan üçünde 24 saatte klinik yakýnmalarýnýn tekrarlamasý üzerine yapýlan US'de tekrar
invajinasyon saptandý. Hastalar cerrahi olarak tedavi
edildi. Bu 3 olgudan sadece birinde invajinasyon nedeni
olarak Meckel divertikülü saptandý. Meckel divertikülü
ile beraber invajine baðýrsak ansý rezeke edildi. Geç
komplikasyon olarak; opere edilen 8 olgudan ikisinde
operasyon sonrasý 1 ve 5 yýl sonrasýnda cerrahi yapýþýk-
10
8
6
4
2
0
Ýlkbahar Yaz Sonbahar Kýþ
H a s t a S a y ý s ý
M e v s i m l e r
Þekil 1. Ýnvajinasyonlu olgularýn mevsimsel daðýlýmý
Tablo I. Ýnvajinasyon nedeniyle takip edilen olgularýn özellikleri
___________________________________________________________
Özellik n (%)
___________________________________________________________
Cinsiyet
Kýz 5 (25)
Erkek 15 (75)
Þikayet
Karýn aðrýsý 20 (100)
Kusma 18 (90)
Rektal kanama 6 (30)
Klinik bulgular
Abdominal distansiyon 4 (20)
Abdominal kitle 7 (35)
Radyolojik bulgular
Ayakta direkt batýn grafisinde pozitif bulgular 13 (65)
Ultrasonografide pozitif bulgular 18 (90)
Tedavi
Baryum enema ile redüksiyon 12 (60)
Elle redüksiyon 8 (40)
___________________________________________________________238 · Aralýk 2007 · Gülhane TD Çalýþkan ve ark.
lýklara baðlý ileus geliþti. Hastalardan birisinin yapýþýklýklarý cerrahi olarak giderilirken, diðeri medikal olarak
tedavi edildi. Medikal tedavide hastanýn oral alýmý kesildi, nazogastrik sonda takýldý ve antibiyotik tedavisine
baþlandý. Günlük ayakta karýn grafileri çekilerek barsaklarda pasaj takip edildi. Yatýþýn beþinci gününde gaz ve
gaita çýkarmaya baþlayan olguya oral sývý diyet baþlandý.
Hidrostatik redüksiyon yapýlan olgularýn ortalama
hastanede kalýþ süresi 2.8 gün (2-4 gün), cerrahi redüksiyon uygulanan hastalarýn ortalama hastanede kalýþ
süresi 5 gün (4-10 gün) olarak bulundu.
Tartýþma
Ýnvajinasyon çocuklarda baðýrsak týkanýklýðýnýn en sýk
rastlanan sebeplerinden birisidir ve olgularýn %68-
92'sini bir yaþýn altýndaki çocuklar oluþturmaktadýr
(2,8). En sýk görüldüðü yaþ grubu ise 3 ile 9 ay arasýdýr
ve genellikle erkeklerde 2-3 kat daha fazla görülmektedir (2,3,9). Serimizdeki olgular yaþ ve cinsiyet oranlarý
açýsýndan literatürle uyumlu olarak bulunmuþtur.
Karýn aðrýsý, kusma ve kanlý defekasyon olarak bilinen klasik üçlü bulgu, deðiþik serilerde farklý oranlarda
bildirilmesine raðmen, tüm seriler göz önüne alýndýðýnda yaklaþýk %60-90 arasýnda rastlanmaktadýr (1,2,7).
Taný amacý için kullanýlan direkt karýn grafilerinde en
önemli iki bulgu, yuvarlak yumuþak dokuyu çevreleyen
sýkýþmýþ mezenterik yað dokusunun hedef bulgusu
("target sign") ve invajinasyonun tepesinde kolon lü-
menini sýnýrlayan yarýmay þeklinde gaz gölgesi görüntüsü veren menisküs bulgusudur ("meniscus sign").
Diðer spesifik olmayan bulgular ise karaciðer sýnýrýnda
üst kadranda yumuþak doku kitlesi, boþ sað alt kadran,
yer deðiþtirmiþ apendiks içindeki hava ve ince baðýrsak
týkanýklýk bulgularýdýr (5). Fakat US'nin artýk yaygýn
olarak kullanýlmasý direkt karýn grafilerinin taný amaçlý
güvenilirliðini geri plana itmiþtir. US'nin invajinasyon
düþünülen olgularda noninvaziv en deðerli taný yöntemi olduðu kabul edilmektedir. US'de invajinasyon bulgularý, yumuþak doku kitlesinin 2.5 ile 5 cm çaplarý
arasýnda görüntülenmesi, hedef bulgusu, multipl konsantrik halka bulgusu, "pseudokidney" bulgusu ve sandviç bulgusudur. Ýnvajinasyon tanýsýnda ultrasonografinin duyarlýlýðý %98-100, özgüllüðü %88 ve negatif
prediktif deðeri %100'dür (5,6,10,11). Serimizdeki
olgularýn %90'ýnda US ile taný konmuþ olup, bu oranlar
literatürde verilen oranlar ile uyumludur.
Ýnvajinasyonun mevsimsel epidemi gösterdiði, birinci pikinin enterit nedeni ile ilkbahar ve yaz aylarýnda,
daha az olarak ise solunum yolu enfeksiyonlarýnýn çokluðu nedeni ile kýþ aylarýnda olduðu bildirilmektedir
(1,8,9). Serimizde de en fazla baþvuru özellikle gastroenteritlerin yoðun olarak gözlendiði ilkbahar ve yaz
aylarýnda tespit edilmiþtir.
Tedavi edilen olgularýn yaklaþýk %90'ýnda kesin sebep
bulunamaz ve idiyopatik olarak deðerlendirilir. Ýdiyopatik olgularýn %5-60'ýnda yakýn zamanda geçirilmiþ
gastroenterit veya üst solunum yollarý enfeksiyonu hikâyesi vardýr (1,4). Bizim olgularýmýzda böyle bir özellik gözlenmedi. Bu enfeksiyonlarýn terminal ileumda
lenfoid hiperplazi ve mezenterik lenfadenopatiye yol
açarak invajinasyon geliþmesine sebep olabileceðini
belirten yayýnlar mevcuttur. Çalýþmamýzda %95 olgu
idiyopatik olarak deðerlendirilmiþ olup, bu oranlar diðer
serilerde belirtilen oranlar arasýndadýr.
Ýnvajinasyon olgularý için 1970'li yýllara kadar cerrahi
tek tedavi yöntemi iken, günümüzde olgularýn %50'si
cerrahi dýþý yöntemler ile tedavi edilebilmektedir (3,12).
Üç aydan küçük veya beþ yaþtan büyük, semptomlarý 48
saatten önce baþlamýþ, rektumdan kan geldiði belirlenmiþ, belirgin dehidratasyon ve ince baðýrsakta týkanýklýk
bulgularý gözlenen çocuklarda cerrahi dýþý redüksiyon
yönteminin baþarý oraný düþüktür (2,7,13). Cerrahi dýþý
redüksiyon yöntemleri baryumlu hidrostatik redüksiyon, radyoskopi eþliðinde pnömotik redüksiyon ve US
eþliðinde serum fizyolojik ile hidrostatik redüksiyondur
(12-14). Kliniðimizin tercih ettiði hidrostatik redüksiyonda üçler kuralý mevcuttur; baryum torbasý 3 "feet"
(yaklaþýk 1 metre) yükseklikte olmalý, her biri 3 dakika
süren en fazla 3 deneme yapýlmalýdýr (2,6). Hidrostatik
redüksiyon denenen 15 hastadan 3'ünde invajinasyon
tekrarlamýþtýr ve bu olgulara da elle redüksiyon uygulanmýþtýr. Olgularýmýzýn beþinde semptomlarýn 3 günden uzun sürmesi ve genel durumun kötü olmasý
nedeniyle baryum redüksiyon denenmeden elle redüksiyon uygulanmýþtýr. Cerrahi dýþý redüksiyon yöntemi
%50 olguda baþarý ile kullanýlmaktadýr ve perforasyon
nadir görülen bir komplikasyondur. Konservatif tedavi
sonrasý tekrarlama riskinin %10 oranýnda olduðu bildirilmektedir. Bizim serimizde de bu oran 3/15 (%20)
olarak saptandý.
Sonuç olarak invajinasyondan þüphelenilen olgularda
semptomlarýn baþlangýcýndan sonra kýsa süre içinde
yapýlan hidrostatik redüksiyon iþlemleri, cerrahi olarak
yapýlan elle redüksiyon iþlemlerini azaltmaktadýr. Erken
hidrostatik redüksiyon yapabilmek floroskopi koþullarýnýn uygun olmasý ile mümkün olabilmektedir.