Tip IV dual sol ön inen koroner arter (Olgu sunumu)
Giriþ
Normal insan anatomisinde sol ön inen arter sol ana
koroner arterin devamý þeklindedir. Apekse kadar ön
interventriküler sulkus içinde seyreder ve bu arada
diyagonal dallar ile septumun ön kýsmýný kanlandýran
septal dallarý verir. Ön interventriküler sulkus içinde iki
farklý arterin bulunmasýna dual sol ön inen arter ismi
verilmektedir. Bu arterlerin ikisi de sol koroner arterden kaynaklanabileceði gibi, biri sol, diðeri ise sað
koroner arterden köken alabilir.
Spindola-Franco ve ark. dual sol ön inen arter olgularýný dört tipe ayýrmaktadýrlar (1). Ýlk üç tipte ana sol ön
inen arter erken bir dallanma göstermekte, kýsa ve uzun
sol ön inen arterleri oluþturmaktadýr. Dördüncü tipte
ise ana sol ön inen arter kýsa sol ön inen arter olarak
devam ederek sonlanmakta, uzun sol ön inen arter sað
koroner arterden ayrýlmaktadýr.
Bu yazýda tip IV dual sol ön inen arter anomalisi ve
koroner arter hastalýðýnýn birlikte bulunduðu 72 yaþýndaki bir erkek hasta sunulmaktadýr.
Olgu Sunumu
Daha önce zaman zaman eforla baský tarzýnda göðüs
aðrýsý bulunan hasta, üç gündür istirahatte de devam
* GATA Kardiyoloji AD
**Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. Hürkan Kurþaklýoðlu, GATA Kardiyoloji AD,
Etlik-06018, Ankara
E-mail: shurkan@superonline.com
Makalenin geliþ tarihi: 05.12.2006
Kabul tarihi: 26.01.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 191-194
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Ön interventriküler sulkus içinde iki ayrý arterin bulunmasý
olarak tanýmlanan dual sol ön inen arter, oldukça seyrek
rastlanan bir koroner arter anomalisidir. Dört tipe ayrýlan
bu anomalide tip IV, uzun sol inen arterin sað koroner
arterden ayrýlmasý ile diðer tiplerden farklýlýk gösterir. Bu
yazýda 72 yaþýnda bir erkek hastada saptanan tip IV dual sol
ön inen arter anomalisi sunulmaktadýr. Daha önce bildirilen
olgularda tip IV dual sol ön inen arterin çeþitli doðumsal
kalp hastalýklarýna eþlik ettiði görülmüþse de, uzun sol ön
inen arterde aterosklerotik koroner arter hastalýðýnýn
bulunmasýna rastlanmamýþtýr. Olgumuzda hem uzun sol ön
inen arterde aterosklerotik daralma, hem de sirkümfleks
arterin aterosklerotik týkanmasý söz konusuydu. Bu lezyonlar hastada bulunan uzun süreli sigara içme öyküsü ve
hiperlipidemiye baðlandý.
Anahtar kelimeler: Ateroskleroz, dual sol ön inen koroner
arter, koroner arter anomalisi, koroner arter hastalýðý
Summary
Type IV dual left anterior descending artery (Case
report)
Double left anterior descending artery, defined as the presence of two different arteries within anterior interventricular sulcus is a relatively rare coronary anomaly. In this
anomaly divided into four types, type IV can be differentiated from the other types with a long left anterior descending artery originating from right coronary artery. In this
report, we present a case of type IV dual left anterior
descending artery anomaly in a 72-year-old male patient.
Although type IV double left anterior descending artery
was in association with various congenital heart diseases in
the previous reports, the presence of atherosclerosis in
long left anterior descending artery has not been reported
previously. In our case, both the long anterior descending
and the circumflex arteries demonstrated atherosclerotic
stenosis. These lesions were concluded to have resulted
from long-term smoking and hyperlipidemia.
Key words: Atherosclerosis, dual left anterior descending
artery, coronary artery anomaly, coronary artery disease192 · Eylül 2007 · Gülhane TD Kurþaklýoðlu ve ark.
eden göðüs aðrýsý yakýnmasýyla acil servise baþvurmuþ.
Subakut inferiyor miyokard infarktüsü tanýsýyla 5 gün
hastanede yatýrýlan hasta ileri tetkik ve tedavi için klini-
ðimize sevk edilmiþ. Özgeçmiþinde yaklaþýk 35 yýldýr 1
paket/gün sigara içme öyküsü vardý. Soygeçmiþinde
önemli bir özellik yoktu. Fizik muayenede önemli bir
bulgu saptanmadý. EKG'de subakut inferiyor miyokard
infarktüsü bulgularý mevcuttu. Total kolesterol 296
mg/dl, LDL kolesterol 182 mg/dl olarak saptandý.
Hastaya Judkins tekniði ve sað femoral arter yoluyla
koroner anjiyografi yapýldý. Sol koroner anjiyogramda
sirkümfleks arterin küçük bir obtüse marjinal dal
verdikten sonra tam týkalý olduðu görüldü (Þekil 1). Sol
ana koroner arterden ayrýlan kýsa sol ön inen arter,
birkaç septal ve iki diyagonal arter dalý verdikten sonra,
ön interventriküler sulkusun ortasýnda sonlanýyor ve
apekse ulaþmýyordu (Þekil 2). Sað koroner anjiyografide
sað sinus Valsalva'da sað koroner arter ostiumunun
yakýnýnda ayrý bir ostiumdan uzun sol ön inen arterin
köken aldýðý görüldü. Uzun sol ön inen arter infindibulumun önünden geçerek keskin bir dönüþle ön interventriküler sulkusa giriyor ve burada seyrederek apekse
ulaþýyordu (Þekil 3,4). Geç fazda týkalý olan sirkümfleks
arterin distal bölümünün uzun sol ön inen arterden
kaynaklanan kollateraller ile dolduðu izlendi (Þekil 5).
Ayrýca uzun sol ön inen arterin orta bölümünde de
Þekil 1. Sað anteriyor oblik projeksiyonda sirkümfleks arterin
týkalý olduðu izleniyor
Þekil 3. Sað koroner anjiyografide uzun sol ön inen arterin sað
koroner arter ostiumu yakýnýnda ayrý bir ostiumdan köken aldýðý
görülüyor
Þekil 2. Sol anteriyor oblik projeksiyonda sol ön inen arter ön
interventriküler septumun ortasýnda sonlanýyor ve apekse
ulaþmýyor
Þekil 4. Uzun sol ön inen arterin infindibulumun önünden
geçip ön interventriküler sulkusa girdiði görülüyorCilt 49 · Sayý 3 · Gülhane TD Tip IV dual sol ön inen koroner arter · 193
önemli bir darlýk bulunmaktaydý. Bu nedenle hastaya
koroner arter by-pass operasyonu yapýlmasýna karar verildi. Operasyonda uzun sol ön inen artere sol internal
mammarian arter, sirkümfleks arterin obtüse marjinal
dalýna da serbest radiyal arter grefti anastomoz edildi.
Hasta postoperatif 7. günde komplikasyonsuz olarak
taburcu edildi.
Tartýþma
Tip IV dual sol ön inen arter, uzun sol ön inen arterin
ana sol ön inen arterden ayrýlmamasý nedeniyle diðer
tiplerden farklýlýk göstermektedir. Bu tipte uzun sol ön
inen arter sað koroner arterden ayrýlmaktadýr (2). Çok
nadir olarak da sað sinüs Valsalva içinde ayrý bir ostiumdan köken alabilmektedir. Kýsa sol ön inen arter ana sol
ön inen arterin devamý þeklinde seyreder ve genellikle
bir septal ve bir diyagonal dal vererek sonlanýr. Uzun sol
ön inen arterin baþlangýç bölümü geniþ bir transvers
trunkus halinde sað koroner arter proksimalinden çýkar,
sað ventrikül infindibulumunun önünden geçerek
aþaðýya doðru keskin bir dönüþ yapar ve anteriyor interventriküler sulkusa girer. Burada septal ve diyagonal
dallarýný verir (3). Uzun sol ön inen arterin sað koroner
arterden ayrýldýktan sonra aorta ve pulmoner arterin
arasýndan geçip anteriyor interventriküler sulkusa
ulaþtýðý bir olgu da bildirilmiþtir (4). Bizim olgumuzda
uzun sol ön inen arter sað koroner arterden deðil, sað
sinüs Valsalva içindeki ayrý bir ostiumdan köken almaktaydý ve bildirilen diðer olgularýn çoðunluðuna benzer
þekilde infindibulumun önünden geçerek ön interventriküler sulkusa girmekteydi.
Tip IV dual sol ön inen arter olgularýný sað koroner
arterden kaynaklanan tek sol ön inen arter olgularýndan
ayýrt etmek önemlidir. Dual sol ön inen arterde sol ana
koroner arterden bir ana sol ön inen arter ayrýlmakta ve
bu arter kýsa sol ön inen arter olarak sonlanmaktadýr.
Uzun sol ön inen arter sað koroner arterden ayrýlmakta
ve kýsa sol ön inen arterin sonlandýðý noktada sulkusa
girerek septumun distalini ve apeksi kanlandýrmaktadýr.
Sað koroner arterden köken alan tek sol ön inen arter
olgularýnda ise sol ana koroner arterden sol ön inen
arter ayrýlmaz. Sað koroner arterden çýkan tek sol ön
inen arter ön interventriküler sulkusa orta bölümden
girerek aþaðýya ve yukarýya dallanýr. Proksimal sol ön
inen arter retrograd olarak kanlanýrken, distal sol ön
inen arter anterograd olarak kanlanmaktadýr.
Tip IV dual sol ön inen arter anomalisine sirkümfleks
arterin sað koroner arterden çýkmasý þeklindeki çýkýþ
anomalilerinin de eþlik ettiði bildirilmiþtir (5). Ayrýca tip
IV dual sol ön inen artere büyük arterlerin transpozisyonu ve Fallot tetralojisi bulunan olgularda daha sýk
rastlanmaktadýr (6). Fallot tetralojisi bulunan olgularda
sað ventrikül infindibulumuna cerrahi müdahale gerekli olabileceðinden, sol ön inen arterin bu bölgenin
önünde seyredip seyretmediðini bilmek önemlidir.
Koroner arter anomalilerinde koroner arter hastalýðý
sýklýðý hakkýnda fazla bir bilgi bulunmamaktadýr.
Bildirilen tip IV dual sol ön inen arterlerde bu anomaliye uzun sol ön inen arterde koroner arter hastalýðý
eþlik etmemektedir. Bizim olgumuzda ilginç olarak
uzun sol ön inen arterde koroner arter hastalýðý da
bulunmaktaydý. Hastada uzun sol ön inen arterde ciddi
aterosklerotik daralma ve sirkümfleks arter týkanmasýna
baðlý olarak geçirilen inferiyor miyokard infarktüsü
tespit edildi. Ancak koroner arterlerdeki bu lezyonlar
anomaliyle iliþkili gibi gözükmemektedir. Hastada
bulunan uzun süreli sigara içme öyküsü ve hiperlipideminin koroner arter hastalýðýndan sorumlu olma
olasýlýðý daha yüksek olarak deðerlendirilmiþtir.
Sonuç olarak tip IV dual sol ön inen arter oldukça
seyrek rastlanan bir koroner arter anomalisidir. Çeþitli
doðumsal kalp hastalýklarýna eþlik ettiði bildirilmiþse de,
bizim olgumuzda aterosklerotik koroner arter hastalýðý
ile birlikte bulunabileceði de görülmüþtür.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.