Ürolitiyazisli çocuk hastaların demografik özellikleri ve tedavi yaklaşımlarının değerlendirilmesi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2201_pp_137-140.pdf

Giriþ
Ürolitiyazis, tüm çocukluk yaþ gruplarýnda görülebilen, ancak yetiþkinlere oranla daha nadir bir hastalýktýr. Geliþmekte olan ülkelerde sýklýðý %5-15 arasýnda
deðiþim gösterirken, geliþmiþ ülkelerde bu oran %1-5'e
kadar gerilemektedir (1,2). Nükse baðlý morbidite
yanýnda uzun dönemde böbrek fonksiyonlarýnda bozulma gibi önemli sorunlara yol açabilir. Sistemik bir
metabolik hastalýk veya anatomik bir defektin habercisi
de olabilir. Küçük yaþlarda genellikle kalkülüs tarzýnda
* GATA Çocuk Nefrolojisi BD
**GATA Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD
Ayrý basým isteði: Dr. Onur Sakallýoðlu, GATA Çocuk Saðlýðý ve
Hastalýklarý AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: onursakallioglu@hotmail.com
Makalenin geliþ tarihi: 28.11.2006
Kabul tarihi: 31.05.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 137-140
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Ürolitiyazis ülkemiz de dahil olmak üzere özellikle
geliþmekte olan ülkelerde endemik bir hastalýktýr. Amacýmýz kliniðimizde takip ettiðimiz üriner sistem taþ hastalarýmýzýn demografik özelliklerini, eþlik eden yapýsal üriner
sistem anomalileri ile metabolik faktörleri gözden geçirmek
ve tedavi yöntemlerini retrospektif olarak deðerlendirmektir. Bu amaçla kliniðimizde takip edilen ürolitiyazis tanýlý 37
hasta retrospektif olarak incelendi. Olgular arasýnda cinsiyet daðýlýmýnda belirgin bir farklýlýk saptanmadý (%51.3
kýz, %48.6 erkek). Yaþ ortalamasý 7.2 idi (hastalarýn yaþlarý
3 ile 12 arasýnda deðiþiyordu). Beþ hastada (%13.5) yapýsal
üriner sistem anomalisi saptandý. Diðer predispozan faktörlerden metabolik faktörler, istatistiksel olarak anlamlý
olmamakla birlikte en yüksek yüzde ile 17 hastada (%45.9)
tespit edildi. Tedavi olarak giriþimsel yöntemler sadece 4
hastaya (iki hastaya nefrolitotomi, bir hastaya piyelolitotomi, bir hastaya üreterolitotomi) (%10.8) uygulandý. Diðer
hastalar ise metabolik test sonuçlarýna yönelik metafilaktik
diyet ve medikal tedavilerle kontrol altýna alýndý. Hastalýðýn
nüks oraný %2.7 idi. Eþlik eden anatomik anormallik oranýnýn
düþük olmasý dýþýnda diðer bulgularýmýz literatür ile uyumluydu. Sonuçta çocukluk çaðý taþ hastalarýmýzýn çoðunda
metafilaktik önlemler ve metabolik analizler ile tedavinin
yönlendirilebildiði görülmüþtür.
Anahtar kelimeler: Demografik özellikler, pediatrik ürolitiyazis, predispozan faktörler, tedavi
Summary
Evaluation of demographic aspects and management of
pediatric urolithiasis patients
Urolithiasis has an endemic pattern in developing countries,
including ours. The aims of this study were to retrospectively assess the demographic aspects of our patients with
urolithiasis, to review associated structural urinary system
anomalies and metabolic factors and to evaluate the management strategies. Thirty seven patients with urolithiasis
followed at our clinic were, thus, retrospectively analyzed.
There was no significant difference among the patients with
respect to gender (51.3% female, 48.6% male). Mean age of
the patients was 7.2 years (range 3 to 12). Structural urinary system anomalies were detected in 5 (13.5%) of the
patients. Of the predisposing factors, metabolic conditions,
although statistically insignificant, were the most common
(in 17 patients, 45.9%). Interventional therapeutic procedures were performed in 4 (10.8%) patients (nephrolithotomy in two patients, pyelolithotomy in one patient and
ureterolithotomy in one patient). The other patients were
controlled by medical treatment and metaphylaxis planned
according to the metabolic test results. Recurrence rate of
the disease was 2.7%. Our findings were in correlation with
the literature except for the decreased incidence of associated anatomical anomalies. We conclude that metaphylactic measures and metabolic analyses were sufficient in the
management of most of our pediatric patients with urolithiasis.
Key words: Demographic features, pediatric urolithiasis,
predisposing factors, management138 · Eylül 2007 · Gülhane TD Sakallýoðlu ve ark.
ve hareketsiz olmalarý nedeni ile tipik belirtiler vermez.
Hastalar yalnýzca hematüri, idrar yolu enfeksiyonu veya
karýn aðrýsý gibi spesifik olmayan yakýnmalarla baþvurabilirler. Büyük yaþlarda ise taþlar tersine hareketli olup,
daha çok üreteral yerleþimlidir (3,4). Hastalarýn bir kýsmýnda altta yatan metabolik etmenler, enfeksiyon
ve/veya idrar stazý gibi predispozan faktörler gösterilebilir (5). Erkek cinsiyette ürolitiyazis daha sýktýr (6).
Endemik olarak daðýlýmlarý farklýlýk gösterir. Amerikan
siyah ýrkýnda nadir iken, Uzakdoðu, Ortadoðu ve
Türkiye'de görülme sýklýðý daha fazladýr. Buralarda
genellikle mesane yerleþimli olup, diyete baðlý olarak
amonyum asid, ürat ve ürik asid yapýsýnda iken, Avrupa
ülkelerinde daha çok üst üriner sisteme yerleþik,
organik asid ve strüvit taþlarý tarzýndadýr. ABD ve Ýskandinav ülkelerinde ise enfeksiyon taþlarý daha nadirdir
(7). Son yýllarda ürolitiyazis etiyolojisinde metabolik
sebeplerin daha baskýn olmaya baþladýðý bildirilmektedir
(8,9).
Bu çalýþmada merkezimizde takip ettiðimiz ürolitiyazis tanýlý hastalarýn retrospektif olarak demografik
özelliklerini, eþlik eden anatomik ve metabolik predispozan faktörleri ile uyguladýðýmýz tedavi yöntemlerini
gözden geçirmeyi amaçladýk.
Gereç ve Yöntem
Araþtýrma, 2003 ile 2006 yýllarý arasýnda GATA
Pediatrik Nefroloji Bilim Dalý tarafýndan takip edilen
ürolitiyazis hastalarýnýn izlem kayýtlarý incelenerek retrospektif olarak yürütüldü. Demografik özellikleri, taný
yaþlarý, aile öyküsü, eþlik eden hastalýk veya üriner sistem anomalileri, uygulanan tedavi yöntemleri, nüks
oranlarý, yapýlmýþ olanlarda taþ analizi sonuçlarý
kaydedildi. Taþ analizleri infrared spektroskopi ile
Maden Teknik Araþtýrma Laboratuvarýnda yapýldý.
SPSS 5.0 versiyon programýnda verilerin medyan ve
yüzde deðerleri hesaplandý. Bu çalýþma tanýmlayýcý tipte
bir çalýþmadýr.
Sonuçlar
Hasta grubu 37 kiþiden oluþuyordu. Hastalarýn
yaþlarý 3 ile 12 yaþ arasýnda deðiþmekle birlikte ortalamasý 7.2 idi. On dokuzu kýz (%51.3), 18'i erkekti
(%48.6). Yüzde 41'inde ailede taþ hikayesi vardý. On
dört hastada (%37.8) taþ analizi yapýlabilmiþti. Daðýlým
Tablo I'de verilmiþtir. Beþ hastada (%13.5) anatomik bir
anomali birlikteliði saptandý. Daðýlýmý Tablo II'de verilmiþtir. Ýdrar yolu enfeksiyonu birlikteliði 4 hastada
(%10.8) tespit edildi ve bu hastalarýn ikisinde
vezikoüreteral reflü vardý. Diðer bir predispozan faktör
olan metabolik faktörler ise en yüksek yüzde ile 17 hastada (%45.9) mevcuttu. Metabolik faktörler arasýnda ise
hiperkalsiüri yüzde %82.3 ile en üst sýrada göze çarpý-
yordu. Predispozan metabolik risk faktörlerinin daðý-
lýmý Þekil 1'de verilmiþtir. Eþlik eden hastalýklar arasýnda ise idiyopatik hiperkalsiüri %27.2 ile en üst sýrada yer
alýyordu (Tablo III).
Tablo I. Analiz sonuçlarýna göre taþlarýn bileþimi (Toplam
14 hasta)
_____________________________________________________
Kimyasal içeriði Hasta sayýsý Oran (%)
_____________________________________________________
Kalsiyum oksalat 3 21.4
Kalsiyum oksalat+amonyum fosfat 2 14.2
Kalsiyum oksalat ürat 1 7.1
Kalsiyum oksalat fosfat ürat 2 14.2
Ürik asid 1 7.1
Kalsiyum amonyum ürat 1 7.1
Kalsiyum amonyum fosfat 2 14.2
Kalsiyum fosfat ürat 1 7.1
Sistin 1 7.1
_____________________________________________________
Tablo II. Eþlik eden predispozan anatomik anomaliler
(Toplam 5 hasta)
_____________________________________________________
Anatomik anomali Hasta sayýsý
_____________________________________________________
Üreteropelvik darlýk (Bilateral) 2
Üreterovezikal darlýk (Sol) 1
Vezikoüreteral reflü 2
_____________________________________________________
Tablo III. Eþlik eden hastalýklar (Toplam 17 hasta)
_____________________________________________________
Hastalýk Sayý Oran (Yüzde)
_____________________________________________________
Ýdiyopatik hiperkalsüri 10 27
Üreteropelvik darlýk 2 5.4
Üreterovezikal darlýk 1 2.7
Vezikoüreteral reflü 2 5.4
Sistinüri 1 2.7
Jüvenil idiyopatik artrit 1 2.7
Belirlenemeyen 20 54
_____________________________________________________
Þekil 1. Metabolik risk faktörleri (Toplam 17 hasta)
Hiperürikozüri (n=2)
%11.7
Hipositratüri (n=1)
%5.8
Hipokalsiüri (n=14)
%52.3Cilt 49 · Sayý 3 · Gülhane TD Çocuklarda ürolitiyazis · 139
Tedavi olarak cerrahi sadece 4 hastaya (%10.8) uygulandý. Üçü eþlik eden anatomik defekte, biri ise taþa
yönelikti. Metabolik olarak sebebi belirlenenlerden
idiyopatik hiperkalsiürili hastalarýn altýsý (%60) diet, üçü
(%30) hidroklorotiyazid, biri de (%10) potasyum sitrat
tedavisi ile, sistinürili hasta ise kaptopril tedavisi ile kontrol altýna alýndý. Nüks ile sadece, ürik asid taþý saptanan
ve tedavi amaçlý cerrahi uygulanan bir hastada
karþýlaþýldý (%2.7).
Tartýþma
Ürolitiyazis ülkemiz de dahil olmak üzere özellikle
geliþmekte olan ülkelerde endemik bir hastalýktýr. Tüm
pediyatrik yaþ grubunda görülebilmektedir. Deðiþik
çalýþmalarda farklý oranlar saptanmakla birlikte, erkek
cinsiyette biraz daha sýk görülmektedir (6). Bizim çalýþ-
mamýzda hastalarýmýzýn yaþ ortalamasý 7.2 yýl idi ve
belirgin bir cinsiyet farklýlýðý saptanmadý.
Çocukluk çaðýndaki taþlarýn büyük kýsmýný kalsiyum
oksalat (%45-65) ve kalsiyum fosfat taþlarý (%14-30)
oluþtururken, ürik asid, sistin ve strüvit (magnezyumamonyum-fosfat) taþlarý daha düþük (%5-10) oranda
görülmektedir (4). Bizim hastalarýmýzýn %37.8'sine taþ
analizi yapýlmýþtý ve literatüre benzer þekilde en yüksek
oranda (%21.4) kalsiyum oksalat taþý saptandý.
Ürolitiyazis etiyolojisinde sýklýkla bir neden saptanamazken, son yýllarda metabolik nedenlerin daha fazla
görüldüðü bildirilmektedir (8,9). Hastalarýn %40'ýnda
taþ oluþumuna yol açan bir predispozan faktör belirlenebilmektedir. Kalsiyum taþlarýnýn oluþumunda %50-
97 oranýnda hiperkalsiüri etkendir (8-10). Hipositratüri
ise iyonize kalsiyumun satürasyonunu artýrýrken, hem
kalsiyum oksalat kümeleþmesine, hem de kalsiyum fosfat kristallerinin büyümesine neden olur (11). Gerek
primer, gerekse de sekonder hiperoksalüri de kalsiyum
taþlarý formasyonunda etkendir. Hiperürikozüri ise
kalsiyum oksalat presipitasyonu, sodyum ürat kristalizasyonu ve kristalizasyon inhibitörlerinin adsorbsiyonlarýna yol açar (12-14). Enfeksiyon taþlarý genellikle
strüvit karakterindedir, ancak karbonat apatit ve
amonyum ürat yapýsýnda da olabilir. Amonyum
fazlalýðý, yüksek pH ile birlikte magnezyum ve fosfat
presipitasyonunu uyarýr. Strüvit taþý varlýðý üre
parçalayýcý mikroorganizmalar (Proteus gibi) ile enfeksiyonun iþaretidir. Sýklýkla da son dönem böbrek
hastalýðýna sebep olur (3,15). Çocuklarda %15-25 oranla kalkülozisin en sýk ikinci nedenidir (7,16-18). Bizim
çalýþmamýzda hastalarýmýzýn %56.7'sinde saptanabilen
bir metabolik veya anatomik bozukluk mevcuttu.
Literatüre benzer þekilde metabolik faktörler etiyolojide, hiperkalsiüri de metabolik bozukluklar arasýnda en
sýktý (%45.9).
Üriner sistem yapýsal anomalileri ise idrar stazý ve
enfeksiyona zemin hazýrlamalarý nedeniyle taþ oluþumunda %30 oranýnda birliktelik gösterir (19). Ürik
asidin yüksek fraksiyonel ekskresyonu nedeniyle,
çocuklarda ürik asid taþlarý da sýktýr. Ýdrardaki asid miktarý, pH ve idrar hacmi ürik asid satürasyonunda etkili
predispozan faktörlerdir (3,20). Sistin taþlarý ise dibazik
amino asidlerin proksimal tübüllerdeki transport defektine baðlý olarak ortaya çýkan genetik bir taþ sebebidir.
Bizim çalýþmamýzda ise üriner sistemde yapýsal anomali
oraný düþüktü.
Prognoz açýsýndan taþlarýn seyri yetiþkinlerdeki kadar
ortaya konulmamýþtýr. Ancak geniþ kapsamlý bir çalýþ-
mada 13 yýllýk bir izlem sonucu %2 gibi bir oran
bildirilmiþtir (2). Çocuklarda metabolik anormalliklerin
etken olduðu taþlarýn yüksek oranda nüks ettiði ve
medikal bir tedavi protokolü izlenmez ise nüks oranýnýn
%50'ye kadar yükselebildiði bildirilmektedir (3,21,22).
Bu açýdan çocuklardaki taþ hastalýklarýnýn tedavisinde
tam bir taþ klirensi, nüksün engellenmesi, renal
fonksiyonlarýn korunmasý, idrar yolu enfeksiyonlarýnýn
kontrolü, altta yatan yapýsal ve metabolik anormalliklerin düzeltilmesi amaçlanmalýdýr (3,23). Bizim çalýþ-
mamýzda uygun diyet ve medikal tedavi yöntemleri ile
nüks oranýmýzýn düþük olduðunu gördük.
Sonuç olarak çocukluk çaðý taþ hastalýðýnýn tedavisi
genellikle metafilaktik önlemler ve metabolik analizlerin sonuçlarýna göre uygulanacak medikal tedaviler ile
yönlendirilebilmektedir.