İskemik kalp hastalığı olan hastalarda glokomatöz risk faktörleri

PDF Dosyası: 

arastirmax_2256_pp_96-100.pdf

Giriþ
Glokom, risk faktörleri eþ-
liðinde optik sinir aksonlarýnýn
ilerleyici kaybý ile karakterize bir
optik nöropatidir. Yüksek göz içi
basýncý (GÝB), en iyi bilinen ve
kontrolü saðlanabilen tek risk faktörüdür (1). GÝB ile beraber diðer
* Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Göz
Hastalýklarý AD
** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji AD
***GATA Göz Hastalýklarý AD
Bu çalýþma, 28 Ekim-1 Kasým 2006 tarihlerinde
Antalya'da yapýlan 40. TOD Ulusal Oftalmoloji
Kongresinde poster bildiri olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Ahmet Ergin, Kýrýkkale
Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD,
Süleyman Demirel Araþtýrma ve Uygulama Hastanesi
E-mail: aergin60@yahoo.co.uk
Makalenin geliþ tarihi: 31.01.2007
Kabul tarihi: 13.04.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 96-100
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Ýskemi ve sistemik hipertansiyonun yükselmiþ göz içi basýncý için birer risk faktörü olduðu gösterilmiþtir. Bu çalýþmada
iskemik kalp hastalýðý olan olgularda
glokom için önemli risk faktörlerinden
bazýlarý araþtýrýlmýþtýr. Kardiyoloji polikliniði tarafýndan iskemik kalp hastalýðý
tanýsý konulan 35 yaþ üzeri, baþka herhangi bir dahili problemi olmayan hastalar çalýþma kapsamýna alýnmýþtýr. Olgularýn santral kornea kalýnlýklarý Pacline
Optikon Ultrasonik pakimetri cihazý, göz
içi basýnçlarý Goldman aplanasyon tonometresi ile ölçüldü. Retina sinir lifi kalýnlýðý ölçümü ise NFA II (GDx VCC) cihazý ile
yapýldý. Hasta grubunda 39'u erkek, 12'si
kadýn toplam 51 hastanýn 90 gözü, kontrol grubunda ise 35'i erkek, 15'i kadýn
toplam 50 olgunun 100 gözü çalýþmaya
alýndý. Ýskemik kalp hastalýðý grubu ile
kontrol grubu arasýnda yaþ ve cinsiyet
yönünden istatistiksel olarak anlamlý bir
farklýlýk yoktu. Göz içi basýncý iskemik
kalp hastalýðý grubunda 16.58±2.92
mmHg, kontrol grubunda 16.86±2.92
mmHg idi ve istatistiksel olarak anlamlý
bir farklýlýk bulunmadý. Santral kornea
kalýnlýðý iskemik kalp hastalýðý grubunda
538.97±36.23, kontrol grubunda
542.13±38.45 idi ve ayný þekilde istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk bulunmadý. Retina sinir lifi kalýnlýðý ölçümü
açýsýndan bakýldýðýnda ise, TSNIT, SA, IA
ve NFI gibi parametreler incelendiðinde
ayný þekilde istatistiksel olarak anlamlý
bir farklýlýk bulunmadý. Ýskemik kalp
hastalýðý olan kiþilerde; göz içi basýncý,
santral kornea kalýnlýðý ve retina sinir lifi
kalýnlýðý ölçümleri kontrol grubu ile
karþýlaþtýrýldýðýnda glokom için risk faktörü oluþturabilecek düzeyde tespit
edilmemiþtir.
Anahtar kelimeler: Glokom, göz içi
basýncý, iskemik kalp hastalýðý, retinal
sinir lifi tabakasý kalýnlýðý, santral kornea
kalýnlýðý
Summary
Glaucomatous risk factors in patients
with ischemic heart disease
It has been demonstrated that ischemia
and systemic hypertension each are the
risk factors for elevated intraocular pressure. In this study some of the risk factors important for glaucoma in patients
with ischemic heart disease were evaluated. Otherwise healthy patients with
age of >35 years and diagnosed to have
ischemic heart disease by the Department of Cardiology were included in the
study. Central corneal thickness measurements of the patients were made
with Pacline Opticone Ultrasonic Pacimetry, and intraocular pressures were
measured with Goldmann applanation
tonometry. Retinal nerve fiber layer
thickness measurements were made with
NFA II (GDx VCC). A total of 90 eyes of 51
patients (39 male and 12 female) in the
patient group and a total of 100 eyes of 50
cases (35 male and 15 female) in the control group were enrolled in the study.
There were no significant differences
between the control and study groups with
respect to age and gender. Intraocular
pressure was 16.58±2.92 mmHg in the
patient group and 16.86±2.92 mmHg in the
control group, and there was no statistically significant difference between the
groups. Central corneal thickness was
538.97±36.23 in the patient group and
542.13±38.45 in the control group, and
there was no significant difference between the groups. There were also no significant differences between the study and
control groups with respect to parameters
such as TSNIT, SA, IA and NFI in the measurement of retinal nerve fiber layer thickness. Intraocular pressure, central corneal
thickness and retinal nerve fiber layer
thickness measurements were not found as
high enough to be risk factors for glaucoma
in patients with ischemic heart disease.
Key words: Glaucoma, intraocular pressure, ischemic heart disease, retinal nerve
fiber layer thickness, central corneal thicknessCilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Ýskemik kalp hastalýðý ve glokom · 97
risk faktörlerinin tipik glokomatöz
hasara yol açma mekanizmalarý
apopitozis, iskemi, reperfüzyon
hasarý ve patogenetik kavramlar ile
açýklanmýþtýr. Düþük sistemik kan
basýncýnýn ve vasküler bozukluðun otoregülasyonu etkileyerek
glokomatöz hasarýn geliþmesinde
rol oynadýðý gösterilmiþtir. Otoregülasyon, bir dokunun o andaki
ihtiyacýný karþýlayacak perfüzyonu
kendi kendine ayarlayabilme ve
bunu perfüzyon basýncýndan
baðýmsýz yapabilme yeteneðidir.
Gözdeki perfüzyon basýncý, arteriyel kan basýncý ve GÝB'ý arasýndaki fark þeklinde tanýmlanmaktadýr. Otoregülasyonda bozukluk
olduðunda oküler perfüzyon,
GÝB'ý ve kan basýncýna baðlý olarak
deðiþiklik gösterir ki, bu sonuç,
doku için istenmeyen bir durumdur. Normal sistemik kan basýncý-
na sahip glokomlu hastalarda bile,
hipertansiyonu olanlara göre optik
sinir kan akýmý daha düþük olarak
bulunmuþtur (2). Yine glokomlu
hastalarda sessiz miyokard iskemi
prevalansýnýn deðerlendirildiði
çalýþmalarda, iskemik atak sýklýðý
ve elektrokardiyografik deðiþikliklerin glokomlu hastalarda normal
popülasyondan belirgin olarak
daha yüksek olduðu gösterilmiþtir
(3-5).
Bu çalýþmada, iskemik kalp
hastalýðý bulunan olgularda, glokomatöz risk faktörlerinden olan
retina sinir lifi kalýnlýðý (RSLTK),
santral kornea kalýnlýðý (SKK) ve
GÝB deðerlerinin kontrol grubundan farklýlýðýný ve varsa iskemik
kalp hastalýðý (ÝKH) ile glokom
arasýndaki iliþkinin ortaya konmasýný amaçladýk.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþma, Eylül 2005 ile
Nisan 2006 tarihleri arasýnda
Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD Polikliniðine baþvuran hastalar ile
yapýlmýþtýr. Çalýþma olgu-kontrol
çalýþmasý olarak planlandý. Yaþ ve
cinsiyet açýsýndan uyumlu, herhangi bir oküler ya da sistemik patolojisi bulunmayan 100 olgu
kontrol grubunu oluþturdu.
Kardiyoloji polikliniði tarafýndan
iskemik kalp hastalýðý tanýsý ile
Göz Hastalýklarý Polikliniðine
sevk edilen 35 yaþ üzeri, baþka bir
dahili problemi olmayan hastalar
çalýþma kapsamýna alýndý. Ýntraoküler veya refraktif cerrahi geçirenler, glokom hikayesi olanlar,
retina patolojisi olanlar, 3 ay içinde intraoküler enfeksiyon geçirenler, 2.00 dioptri üzerinde
refraksiyon kusuru olanlar, sistemik hipertansiyon, diyabet ve
kronik obstruktif akciðer hastalýðý
olanlar, kornea kalýnlýðýný etkileyebileceði düþünülerek oral karbonik anhidraz enzim inhibitörü,
kronik antihistaminik ve dekonjestan ilaç kullananlar ile topikal
prostaglandin analogu kullanan
hastalar çalýþma kapsamýna alýnmadý. Olgularýn SKK'ý Pacline
Optikon Ultrasonik pakimetre
cihazý, GÝB'ý Goldmann applanasyon tonometresi ile ölçüldü.
Güvenilirliði artýrmak için her
olguya üç ölçüm yapýlarak ortalamasý alýndý. RSLTK ise NFA II,
GDx VCC cihazý ile yapýldý.
Optik disk fundus kamerada
santralize edildikten sonra, netlik,
parlaklýk, renk ayarý yapýldý ve her
göz için üç ölçüm yapýldý. En iyi
kalitede olan görüntünün ölçümleri deðerlendirildi. Ölçümler
esnasýnda pupillanýn dilate olmamasýna dikkat edildi. Sinir lifi
analizi disk etrafýndaki santral 15
derecelik retinada 256x256 noktanýn 17x17 mikrometrelik bir
spasiyal çözünürlük taranmasý ile
gerçekleþmektedir. Kullanýlan parametrelerden NFI ("the number"), hastada glokom olabilirliðini belirleyen bir sayýdýr. Sýfýr-30
arasý normal ya da düþük riskli
glokom þüphesi, 31-70 arasý glokom þüphesi, 71-100 arasý yüksek
riskli kabul edilmektedir. "Superior average" (üst oran, SA), üst
kadrandaki en kalýn 1500 noktanýn ortalamasýnýn, temporal
kadrandaki en kalýn 1500 medyan
noktanýn ortalamasýna oranýdýr.
"Inferior average" (alt oran, IA) alt
kadrandaki en kalýn 1500 noktanýn ortalamasýnýn, temporal
kadrandaki en kalýn 1500 medyan
noktanýn ortalamasýna oranýdýr.
Tüm ölçümler ayný hekim tarafýndan yapýldý. Ýstatistiksel analiz
"SPSS for Windows" adlý yazýlým
paket program kullanýlarak yapýldý. Ýstatistiksel deðerlendirmeler için "baðýmsýz gruplar için ttesti" kullanýldý. Gruplar arasý cinsiyet daðýlýmýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda ki-kare testi uygulandý.
p<0.05 deðeri anlamlý olarak alýndý.
Bulgular
Ýskemik kalp hastalýðý (ÝKH)
grubunda 39'u erkek, 12'si kadýn
toplam 51 hastanýn 90 gözü, kontrol grubunda ise 35'i erkek, 15'i
kadýn toplam 50 olgunun 100
gözü çalýþmaya alýndý. ÝKH grubu
ile kontrol grubu arasýnda yaþ ve
cinsiyet yönünden istatistiksel
olarak anlamlý bir farklýlýk yoktu
(p>0.05) (Tablo I). GÝB ÝKH
grubunda 16.58±2.92 mmHg,
kontrol grubunda 16.86±2.92
mmHg idi ve istatistiksel olarak
anlamlý bir farklýlýk bulunmadý
(p=0.302). SKK ÝKH grubunda
538.97±36.23, kontrol grubunda
542.13±38.45 idi ve ayný þekilde
istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk bulunmadý (p=0.563). RSLTK ölçümü açýsýndan bakýldýðýnda ise, TSNIT, SA, IA ve NFI gibi
parametreler incelendiðinde ayný
þekilde iki grup arasýnda istatistik-98 · Haziran 2007 · Gülhane TD Ergin ve ark.
sel olarak anlamlý bir farklýlýk
bulunmadý (p>0.05) (Tablo II).
Tartýþma
Koroid, insan vücudunda en
yüksek perfüzyon oranýna sahip
olan dokudur (6). Hayvan çalýþ-
malarýnda gösterildiði üzere retinanýn oksijen ihtiyacý çok yüksek
oranda koroidal dolaþým tarafýndan saðlanýr (7,8). Retinanýn uygun ve yeterli oksijenasyonu için
bu yüksek perfüzyon oranýnýn
vazgeçilmez olduðu ve koroidal
perfüzyondaki çok küçük deðiþikliklerin bile retinanýn fonksiyonel
bütünlüðünü etkileyebileceði gösterilmiþtir (9). Ýlave olarak koroiddeki bu yüksek kan akýmý ayný
zamanda gözün ýsýsý için de gereklidir (10).
Oküler kan akýmý perfüzyon
basýncý ile doðru, vasküler rezistans ile ters orantýlýdýr. Retinal
dokulardaki kan akýmý, santral
sinir sisteminde olduðu gibi sempatik aktivasyondan baðýmsýzdýr.
Bu iþlem otoregülasyon denilen
lokal ve metabolik faktörler ile
idare edilir. Kuvvetli bir vazokonstrüktör olan endotelin-1 bunlardan birisidir. Ýn vitro endotelin-1,
oftalmik ve siliyer arterlerde doza
baðlý bir vazokonstrüksiyona
neden olmaktadýr (11). Endotelin-1'in saðlýklý bireylerde bile
intravenöz olarak verilmesi ile
retina, koroid ve optik sinir kan
akýmýnda azalmaya neden olduðu
gösterilmiþtir (12-14).
Endotelin-1, iskemik kalp
hastalýðý, hipertansiyon, vazospazm, inme, ve diyabetik geç
komplikasyon gibi vasküler hastalýklarýn patogenezinde olumsuz
bazý roller alabilmektedir (15,16).
Endotelin-1, bazý göz hastalýklarýnda da olumsuz rol oynayabilir. Çalýþmalarda glokom, diyabetik retinopati, retinal ven oklüzyonu ve HIV'e baðlý retinal mikroanjiyopatik sendrom gibi patolojiler ile iliþkisi ortaya konmuþtur
(11,17-20). Hayvan deneylerinde,
endotelin-1 verilmesi ile oluþturulan kronik optik sinir baþý iskemisinde "cup"/disk oranýnda bir
artýþ tespit edilmiþ (21), ayný
zamanda yaygýn bir akson kaybý da
gözlenmiþtir (22). Normal tansiyonlu glokomlu hastalarda yapýlan
bir çalýþmada da, endotelin-1 dü-
zeyi yüksek olarak tespit edilmiþ,
postüral deðiþimlerle birlikte endotelin-1 plazma düzeylerinin de
deðiþtiði gözlenmiþtir (23,24).
Endotelin-1'in göz içi basýnç
regülasyonunda da rol oynayabileceði ileri sürülmüþ, hatta glokomdaki vasküler disfonksiyon ile
iliþkili olabileceði belirtilmiþtir
(25,26). Öte yandan endotelin-1
plazma düzeylerinin iskemik kalp
hastalýðý, esansiyel hipertansiyon,
kalp yetmezliði ve anjinasý olan
hastalarda yüksek olduðu ve patogenezde önemli rol oynayabileceði birçok çalýþmada gösterilmiþtir (27,28).
Bir yandan perfüzyon basýncý
ve göz içi basýncý üzerine olan etkileri, diðer yandan iskemik kalp
hastalýklarý ile olan baðlantýsý
nedeni ile endotelin-1 her iki sistem üzerinde de klinik olarak etkili bazý sonuçlara yol açabilmektedir. Nitekim bu yönde yapýlan
ilk klinik çalýþmalardan birinde,
Mitchell ve ark. psödoeksfoliyasyon sendromu (PES) olan hastalarda anjina ya da hipertansiyonun
istatistiksel olarak anlamlý bir þekilde yüksek olduðunu göstermiþ-
lerdir (29). Buna benzer bir diðer
çalýþmada da, koroner arter hastalýðý olan 50 olguluk bir popü-
lasyonda 28 kiþide PES tespit edilmiþ ve kontrol grubuna göre yüksek oranda istatistiksel olarak anlamlýlýk saptanmýþtýr. Yine bu çalýþmada psödoeksfoliyasyonu olan
hastalarda da koroner arter hastalýðý, PES olmayan gruba göre
istatistiksel olarak anlamlý bir
biçimde yüksek oranda bulunmuþtur (30).
Waldmann ve ark.nýn yapmýþ
olduðu çalýþmada, özellikle norTablo I. Olgularýn yaþ, göz içi basýncý ve santral kornea kalýnlýðý deðerleri
_______________________________________________________________________
Olgu sayýsý Yaþ Santral kornea Göz içi
kalýnlýðý basýncý
_______________________________________________________________________
Ýskemik kalp
hastalýðý grubu 90 55.98±9.89 538.97± 36.23 16.58±2.92
_______________________________________________________________________ Kontrol grubu 100 52.04±10.23 542.13±38.45 16.86±2.91
p deðeri >0.05 >0.05 >0.05
_______________________________________________________________________
Tablo II. Ýskemik kalp hastalýðý ve kontrol grubunun GDx VCC parametrelerinin karþýlaþtýrýlmasý
____________________________________________________________________________________________________________
TSNIT SA IA TSNIT SD NFI
("Temporal, superior, nasal, ("Superior average") ("Inferior average") ("Temporal, superior, ("the number")
inferior, temporal nasal, inferior, temporal
average") average" standart deviyasyon)
____________________________________________________________________________________________________________
Ýskemik kalp
hastalýðý grubu 57.22±4.93 68.08±7.34 65.38±7.91 22.33±5.30 16.66±7.19
Kontrol grubu 57.39±4.48 69.37±6.88 66.30±7.53 23.34±6.15 15.46±6.31
____________________________________________________________________________________________________________
p deðeri >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
____________________________________________________________________________________________________________Cilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Ýskemik kalp hastalýðý ve glokom · 99
motansif glokomun asemptomatik miyokard iskemisi olan
hastalarda kontrollere göre daha
sýk ortaya çýktýðý gösterilmiþtir (3).
Kaiser ve ark.nýn çalýþmasýnda da
buna paralel sonuçlar göze çarpmaktadýr (4). Öte yandan Perasalo
ve ark.nýn çalýþmasýnda da glokomlu geriyatrik hastalarda bazý
elektrokardiyografik bozukluklara
rastlandýðý belirtilmiþtir (5).
Bizim çalýþmamýzda ÝKH olan
kiþilerde; GÝB, SKK ve RSLTK
kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldý.
Yaptýðýmýz literatür taramasýnda
ÝKH olan kiþilerde bu parametrelerin araþtýrýldýðý herhangi bir
çalýþmaya rastlanmamýþtýr. Bu
yönde yapýlmýþ çalýþmalardan
birinde iskeminin ön planda
olduðu diyabetes mellituslu hastalarda diyabetin kornea kalýnlýðýnda deðiþiklik yaptýðýna iliþkin sonuçlar bildirilmiþtir (31). Vasküler
disregülasyon kornea beslenmesinde de rol oynayabilir ve belki
de oluþabilecek iskemi korneada
morfolojik deðiþimlere yol açabilecektir. Çalýþmamýzda hasta
grubunun santral kornea kalýnlýðý
ile saðlýklý bireylerin santral kornea kalýnlýðý arasýnda istatistiksel
olarak anlamlý bir farklýlýk bulamadýk. Ancak sadece kalýnlýk öl-
çümü bize bazý ipuçlarý veremeyebilir. Speküler mikroskopi
gibi daha geliþmiþ bazý yöntemlerle korneanýn incelenmesinde yarar olabileceðini düþünmekteyiz.
Ayný þekilde ÝKH olan kiþilerde; GÝB, ve RSLTK ölçümleri
kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda glokom için risk faktörü
oluþturabilecek ya da glokomatöz
hasarý ortaya koyabilecek düzeyde
istatistiksel olarak anlamlý bir
deðiþiklik tespit edemedik (Tablo
II). Daha önce yapýlan çalýþmalara
bakýldýðýnda, ayný þekilde iskeminin ön planda olduðu sistemik
hastalýklarýn RSLTK üzerine etkisi
ile ilgili pek çalýþma yoktur.
Diyabetes mellitusla ilgili yapýlan
bazý çalýþmalar vardýr. Bunlardan
birinde diyabetin RSLTK üzerine
etkisine bakýlmýþ, diyabetli hastalarda RSLTK daha ince olarak bulunmuþtur (32). En güncel çalýþ-
malardan biri olan Takahashi ve
ark. nýn 128 olguluk tip 2 DM'lu
hastalarda Tarayýcý Laser Polarymetry ile yaptýklarý araþtýrmada
ise, nondiyabetik retinopatili diyabetiklerde kontrollere göre RSLTK'da bir azalma saptanmasýna
raðmen bu deðerler istatistiksel
olarak anlamlý deðildi (33). Bizim
çalýþmamýzda da biz GDx VCC'ye
ait parametrelerden hiçbirinde
normal bireylerle ÝKH'ý olan bireyler arasýnda istatistiksel olarak
anlamlý bir farklýlýk bulamadýk.
Genel olarak bakýldýðýnda ÝKH
olan bireylerde, RSLTK'da bir
deðiþiklik olabileceði beklentisi
söz konusu olabilir. Ancak þu
unutulmamalýdýr ki, retinal dokulardaki kan akýmý, santral sinir sisteminde olduðu gibi sempatik aktivasyondan baðýmsýzdýr ve otoregülasyon denilen mekanizma ile
ayarlanmaktadýr. Bu otoregülasyon retinayý sistemik dolaþýmdaki
deðiþikliklere baðlý olarak ortaya
çýkabilecek perfüzyon bozukluklarýna karþý koruyabilir. O nedenle
beklediðimiz retina sinir lifi kaybý
gibi patolojik deðiþiklikler ortaya
çýkmamýþ olabilir. Nitekim, yapý-
lan bir çalýþmada Sevoflurane'nin
oftalmik ve santral retinal arter
kan akýmý üzerine olan etkisi renkli Doppler ultrasonografi ile
ölçülmüþ, bu maddenin verilmesi
ile oftalmik arterde kan akýmýnda
bir düþme olmasýna raðmen, ne
santral retinal arterde ne de orta
serebral arterlerde kan akýmýnda
herhangi bir azalma saptanamamýþtýr ve bu bulgularýn, bu
arterlerdeki otoregülasyon mekanizmasý sonucu ortaya çýktýðý
düþünülmüþtür (34).
Tüm bu bulgularýn ýþýðý altýnda söyleyebiliriz ki, ÝKH olan
bireylerde GÝB, SKK, ve RSLTK
kontrollere göre bir deðiþiklik
göstermemektedir. Bununla birlikte daha geniþ serilerle daha
geliþmiþ cihazlarla daha ileri veriler bu konuyu yeterince aydýnlatmak için bilgi saðlamakta yararlý
olabilir. Olgu sayýsý sýnýrlý olduðu
için bu bildiri sadece öncü bir
bilgi saðlamaktadýr.