Hemodiyaliz hastalarında tedaviye uyum: çok yönlü bir yaklaşım

PDF Dosyası: 

arastirmax_2261_pp_132-136.pdf

Giriþ
Uyum; dinamik, göreceli,
karmaþýk ve çok boyutlu bir
kavramdýr (1,2). Her birey,
yaþamýndaki farklý sorunlara belli
ölçülerde uyum gösterme yeteneðine sahiptir. Hastalýk ise bireyin uyumunu bozan bir durumdur. Çünkü hastalýk; fizyolojik,
psikolojik ve sosyal boyutlarda
yaþamý etkiler ve beden bütün-Cilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Hemodiyalize uyum · 133
ifade etmektedir. Benzer þekilde
hastalar kendilerini "diyaliz hastasý" þeklinde tanýmlamaktadýrlar
(10). Bu nedenle, genellikle tedavi
þeklinin hastalýk olarak algýlandýðý
görülmektedir (8). HD'in ertelenmesinin veya ara verilmesinin
neredeyse imkansýz olmasý, tedavinin süresi, kullanýlan ilaçlar, sývý
alýmý ve yiyeceklerin kýsýtlanmasý
bireye sürekli hastalýðýný hatýrlatmaktadýr. Kronik HD hastasýnýn
yaþam biçiminde deðiþiklikler
yapmasý, kendisinin yaný sýra
ailesinin de bu düzenlemelere
uyum göstermesi gerekmektedir
(3,11).
HD hastalarýnda uyum, tedavi
programýnda ele alýnan alanlara
(diyet, sývý alýmý, ilaçlar, atlanýlan/
kýsaltýlan seanslar) ve kullanýlan
kriterlere baðlý olarak farklý oranlarda belirlenebilmektedir (2,12).
Ancak genel olarak HD hastalarýnda tedaviye uyumsuzluðun
yaygýn olduðu bilinmektedir (11,
13,14). Yapýlan çalýþmalarda HD
tedavi programýnýn farklý yönlerine uyumsuzluðun %50 veya daha
yüksek oranlarda olduðu saptanmýþtýr (5,12,15). Hansen, gerçekte
neredeyse bütün hastalarýn bir
dereceye kadar tedaviye uyumsuz
olduðunu belirtmektedir (16).
Araþtýrma sonuçlarýna göre, en
fazla stres yaratan ve tedaviye
uyumda zorlanýlan alan, sývý kýsýtlanmasýdýr (11,15).
Bununla birlikte kronik HD
hastalarýnda tedaviye uyum; saðlýk
durumu, iyilik hali, yaþam kalitesi
ve yaþam süresi açýsýndan hayati
öneme sahiptir (5,7,12,17-20).
Tedaviye uyumsuz olma, saðlýk
hizmetlerinde maliyeti de artýrmaktadýr (13). Yapýlan çalýþmalarda mortalite riskini; atlanýlan
(%13-30) ve kýsaltýlan (%11-24)
seanslar ile hiperfosfatemi (%17),
fazla interdiyalitik kilo alma (%12)
ve hiperpotasemi (%9) gibi sorunlarýn farklý oranlarda artýrdýðý
bulunmuþtur (17). O'Brien, hastalarýn tedavilerine gösterdiði
uyumu sýnýflayarak, bu durumun
yaþam süresi üzerine etkisini
incelemiþtir. Bu çalýþmada, saðlýk
personelinin önerilerini sorgulamadan yerine getirmesi "ritüel
uyum" ve tedavide yer alan uygulamalarýn nedenlerini bilip, gerektiðinde tedavi önerilerinde bazý
deðiþiklikler yapmasý "mantýklý
uyum" olarak adlandýrýlmýþtýr.
"Mantýklý uyum" gösteren hastalarýn saðlýk personeli tarafýndan
daha az uyumlu olarak deðerlendirilmesine karþýn, tedavileri
üzerinde oldukça kontrol sahibi
olduklarý ve yaþam sürelerinin arttýðý sonucuna ulaþýlmýþtýr (21).
HD hastalarýnýn tedaviye
uyum sürecinde bireysel farklýlýklar olmasýna karþýn, genel olarak
dört aþama olduðu dikkati çekmektedir. Bunlar;
1.Üremik dönem: Ýlk dönem,
tedaviye baþlamadan önce yaþanýr.
Bu dönemde, kronik hastalýða
baðlý fiziksel ve psikolojik komplikasyonlar ortaya çýkar ve yaþamýn
tehdit altýnda olduðu endiþesi
hissedilir (3,8).
2.Balayý evresi: Hasta HD'e
girmeye baþladýktan sonra fiziksel
komplikasyonlar oldukça azalýr.
Bu dönem, yaklaþýk üç hafta
devam eder ve endiþenin yerini
ölümden kurtulma, güven ve
ümit duygularý alýr (3,8).
3.Yaþama dönüþ evresi: Hastanýn tedaviye alýþmaya baþladýðý bu
dönem, yaklaþýk 3-12 ay sürer.
Ancak, iþe veya ailedeki sorumluluklara geri dönme, bazý psikososyal sorunlara (Örneðin; kendini veya ailesini suçlama eðilimi,
çaresizlik duygusu ve depresyon
gibi) yol açabilir. Bu nedenle
tedaviye uyumsuzluk, makineye
baðýmlýlýktan kurtulma giriþimleri
ve fiziksel komplikasyonlar geliþebilir (3,8). Genellikle atlanýlan/
kaçýrýlan seanslar tedavinin ilk altý
ayýnda ortaya çýkarak, daha sonra
ayný þekilde devam etmektedir
(15).
4.Sürekli adaptasyon periyodu:
Son dönemde hasta durumunu
kabullenir, yaþama olan baðlýlýðý
artar ve ileriye yönelik planlar
yapmaya baþlar. Hastalarýn en
önemli beklentilerinden biri,
böbrek transplantasyonunun yapýlmasýdýr. Ancak tedavinin süresi,
makineye ve saðlýk personeline
baðýmlý olma ve tedaviyle ilgili
yaþanan sorunlar yaþam kalitesini
etkilemektedir. Hastalarda duygusal ve fiziksel iyilik hali ile
depresyon, korku ve saldýrganlýk
gibi sorunlar dönemler halinde
görülebilir. Ýnkar, bu dönemde
kullanýlan en yaygýn savunma
mekanizmalarýndandýr (3,8).
Tedaviye uyumu etkileyen faktörler: Uyum, HD hastalarý ve saðlýk
personeli için güç bir sorundur ve
birçok faktör tedaviye uyumu etkilemektedir (13,15,17). Hastalarda tedaviye uyumu etkileyen faktörlerle ilgili kavramsal bir model
geliþtirilmiþtir (Þekil 1). Bu modelin merkezinde, hastalýk veya
tedaviyle iliþkili özellikler yer
almaktadýr. Bu faktörler, hasta ile
ilgili deðiþkenlerle etkileþim halindedir. Tedaviye baðlý yaþanan
sorunlarýn kontrol edilebilmesi,
tedaviye uyumda önem taþýmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda, HD
merkezlerinde saðlýk personelinin
kontrolü arttýkça hastalarda tedirginlik ve aktif baþ etme yöntemlerinin daha fazla kullanýldýðý ve
uyumun azaldýðý bulunmuþtur.
Bireyin kendi saðlýk sorumluluðunu üstlendiði, hastalýk ve
tedavi üzerinde kontrol duygusunun arttýðý, ev HD'inde ise tedaviye uyumun daha iyi olduðu belirlenmiþtir (11).
Rosner, hastalarýn tedaviye134 · Haziran 2007 · Gülhane TD Kara
uyumunu etkileyen faktörleri
aþaðýdaki þekilde sýnýflamýþtýr.
Bunlar;
1. Hastayla ilgili faktörler:
Tedavi programý hakkýnda bilgi
sahibi olma durumu, rahatlýk
algýsý, benlik saygýsý, tedavinin
etkinliðiyle ilgili tutum ve inanç-
lardýr.
2. Tedaviyle ilgili faktörler:
Yaþam þeklinin etkilenme durumu, tedavinin süresi ve karmaþýklýðý (ilaçlarýn sýklýðý, dozu), hastanýn tedaviye uyum yeteneði,
tedaviyle iliþkili rahatlýk algýsý,
saðlýk personeli ile hasta arasýnda
görüþ birliðinin olmasýdýr.
3. Yaþam þekliyle ilgili faktörler: Yerleþim yeri, tedavi merkezine ulaþým durumu, mesleki
sýnýrlýlýklar, tedaviye uyumsuzluðun sonuçlarýyla iliþkili farkýndalýk durumudur.
4. Sosyodemografik faktörler:
Yaþ, eðitim düzeyi, alýþkanlýklar
(sigara içme, alkol kullanma gibi),
medeni durum, sosyoekonomik
durum, sosyal destek durumudur.
5. Psikososyal faktörler: Depresyon ve anksiyete varlýðý, hastalýðý inkar etme, bireysel algýlar,
inançlar, tutumlar, tedavinin karmaþýklýðý ve maliyeti, zaman
sorunu, rahatlýk algýsý, motivasyon
durumu, tedavi ile ilgili deneyimler, yan etkilere baðlý endiþe ve
korku yaþama, baþkalarýna baðýmlý
olmadýr (13).
HD hastalarýnda tedaviye
uyumu etkileyen faktörlerle ilgili
birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Araþ-
týrmalarda, özellikle sosyodemografik ve psikososyal özelliklerin uyum üzerindeki etkileri
incelenmiþtir (7). Elde edilen
klinik kanýtlar doðrultusunda
genel olarak uyumu; bazý kiþisel
özellikler (20,22), saðlýk inançlarý
(13), hastalýk ve tedavi süreci
üstünde kontrol algýsý, kültürel
özellikler, stres, depresyon (15),
sosyal destek (12,20) ve saðlýk personelinden memnuniyet (21,23)
gibi deðiþkenlerin etkilediði bulunmuþtur.
Yapýlan çalýþmalarda uyumsuzluk sorununun özellikle 20-30 yaþ
grubu kadýnlar ve düþük sosyoekonomik düzeyde olan HD
hastalarýnda daha yaygýn olduðu
belirlenmiþtir (5,7). Ayrýca hastalarýn sigara kullanmasýnýn, tedavi
programýna uyumsuzluðun ö-
nemli bir göstergesi olduðu
bulunmuþtur (5). Uzun süredir
HD uygulanan, baþka kronik
hastalýða sahip (20) ve böbrek
transplantasyonu yapýlmasý için
bekleme listesinde olmayan (7)
hastalarda tedaviye uyumun
azaldýðý saptanmýþtýr. Kan glikoz
kontrolü saðlanamayan diyabet
hastalarýnda ise sývý kýsýtlanmasýna
uyumsuzluðun arttýðý dikkati çekmiþtir (17).
"The Dialysis Outcomes and
Practice Patterns Study" sonucunda Avrupa, Japonya ve Amerika'da
kültürel ve uygulamayla ilgili
özelliklerin tedaviye uyumu etkilediði saptanmýþtýr. Ýnterdiyalitik
kilo alýmýnýn en yüksek olduðu
ülke Japonya olarak bulunurken,
Amerika'da yaþayan hastalarda
atlanýlan/kýsaltýlan seanslar ve
hiperfosfatemi, Avrupa'da yaþayan
hastalarda ise hiperpotasemi sýk
karþýlaþýlan bir sorun olarak tespit
edilmiþtir. HD uygulanan merkezin özelliklerinin de hastalarýn
tedaviye uyumunu etkilediði, 60'
dan daha fazla hastaya hizmet verilen merkezlerde uyumsuzluðun
arttýðý belirlenmiþtir (15).
HD hastasýnýn tedaviye uyumunda, psikososyal sorunlar da
önem taþýmaktadýr (3,6). Hastalýk
ve tedavinin özellikleri, bireyin
belirli eðilimlerini etkileyerek,
Bireysel farklýlýklar
(Örneðin; eðilimler,
beklentiler, baþ
etme yöntemleri
gibi)
Hasta X tedavi
etkileþimi
Hasta
uyumu
Hastalýk/tedavi ile
ilgili özellikler
(Örneðin; tedaviyi
kontrol edebilme,
hastalýðýn safhasý ve
ciddiyeti gibi)
Þekil 1. Hasta ile tedavi arasýndaki etkileþimin uyuma etkisi (11)
Hasta X tedavi
etkileþimi
Hasta
uyumuCilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Hemodiyalize uyum · 135
psikolojik profilini deðiþtirmektedir. HD, hastalarda benlik kavramýný, savunma davranýþýný ve
olumsuz duygularý artýran bir
tedavi yöntemidir (7). Mittal ve
ark. HD hastalarýnýn kendilerini
genel popülasyon ve baþka kronik
hastalýðý olanlara göre fiziksel ve
mental açýdan daha yetersiz hissettiklerini bildirmektedirler (24).
Yapýlan çalýþmalarda da HD hastalarýnda psikiyatrik sorunlarýn
böbrek transplantasyonu yapýlan
hastalardan daha fazla görüldüðü
belirlenmiþtir (3). Buna karþýn
sosyal destek, hastalarýn tedaviye
uyumunu kolaylaþtýran baþlýca
faktör olarak bulunmuþtur (8,12,
21). Weil'in çalýþmasýnda da HD
hastalarýnýn gerçekçi düþünerek
ve ümidini koruyarak, durumsal
deðiþikliklere uyum saðladýklarý
sonucuna ulaþýlmýþtýr (25).
Tedaviye uyumu destekleme:
"Uyumsuzluk", tedavi önerilerini
uygulamada hastanýn yetersizliðinin yaný sýra, bakým standartlarý veya tedavi protokolüne göre
giriþimde bulunmada saðlýk personelinin de yetersizliðini gösterdiði için iyi ele alýnmalýdýr (13).
Saðlýk ekibi, farklý gereksinimleri
olan hastalara kaliteli tedavi,
bakým, eðitim ve destek hizmeti
sunmalýdýr (15). Hekim, hemþire
ve diyaliz teknisyeninin yaný sýra
diyetisyen, fizyoterapist, psikolog
ve sosyal hizmet uzmanýnýn da
saðlýk ekibinde yer aldýðý multidisipliner bir hizmet verilmelidir.
Saðlýk personeli ile hasta arasýnda
tedavi programý konusunda bir
uzlaþma olmadan, hastanýn saðlý-
ðýnda düzelme gerçekleþtirilememektedir. Bu nedenle, tedavi
planlanýrken hasta ile ailesinin
görüþleri mutlaka alýnmalýdýr
(15,17). Ayrýca HD'e baþlamadan
önce veya tedavi sýrasýnda hastalarda ortaya çýkan uyum sorunlarý
belirlenmelidir (11).
Hastalarda tedaviye uyumu
etkileyen faktörlerin ele alýnmasý,
tedavinin etkinliðini artýrarak daha
iyi saðlýk sonuçlarýna ulaþmayý
saðlayabilir. Rosner'e göre uyumu
saðlamak için öncelikle, tedavi
programýnda karmaþýklýk azaltýlmalý ve bireyin kontrolü artýrýlmalýdýr. Bunun için tedaviler
hastalarýn gereksinimlerine göre
planlanmalý, hasta ve ailesinin
tedaviye katýlýmý desteklenmelidir.
Ayrýca hastalarýn tedaviye uyumunu izlemek ve kendi saðlýk sorumluluklarýný üstlenmelerini saðlamak için kullandýklarý ilaçlarý,
çizelgeler veya elektronik araçlara
kaydetmeleri önerilebilir. Saðlýk
personeli hastalara kolay anlaþýlýr
ve sürekli eðitimler vermeli, tedaviye uyumsuzluðun neden olduðu
sorunlarý açýklamalý ve yaþam þekli
deðiþiklikleri için yardým etmelidir. Personelin etkili kiþiler arasý
iliþkiler ve iletiþim becerilerine
sahip olmasý, hastalar üzerinde
olumlu etkiler yaratarak, bakýmýn
kalitesini artýrmaktadýr (13).
Hasta merkezli ve çok yönlü
bir yaklaþým ile hastalarda tedaviye
uyum saðlanabilmektedir (7,15).
Bu konuda araþtýrmalardan elde
edilen güçlü klinik kanýtlar yetersiz olmakla birlikte, genel olarak
hemþirelere aþaðýdaki stratejiler
önerilmektedir. Bunlar;
1.Uyumu engelleyen faktörlerin ortadan kaldýrýlmasý: Hastalarda uyumu geliþtirebilmek için
öncelikle tedaviye uyumu azaltan
faktörler belirlenerek, mümkünse
düzeltilmelidir. Bunun için hastalarla görüþmeler yapýlarak, ayrýntýlý psikososyal öykü alýnmalý,
stres ve depresyon gibi sorunlarýn
varlýðý belirlenmelidir. Bazen hastanýn HD merkezine ulaþým sorununun giderilmesi gibi basit giri-
þimlerle istenen sonuca ulaþýlabilmektedir. Kronik uyumsuzluk,
duygusal ve psikolojik sorunlarýn
önemli bir göstergesi olabileceði
için psikolojik danýþmanlýk da
gerekli olabilmektedir (13,15).
Ancak bu tür sorunlar olmadan da
hastalar tedavilerine uyumsuz olabilmektedirler (15).
2.Eðitim verilmesi: Hasta ile
ailesine tedavi programý ve
tedaviye uyumun saðlýk açýsýndan
yararlarý konusunda eðitim verilmelidir. Klinik kanýtlar; bireysel,
kaliteli, sýnýrlýlýklara deðil, mevcut
olanaklara odaklaþan eðitimler,
olumlu geri bildirimler ve davranýþ deðiþikliklerini destekleyen
ödüller verilmesinin yararlý oldu-
ðunu göstermektedir (13,15).
3.Biliþsel-davranýþsal stratejiler
geliþtirilmesi: Bu giriþimin, özellikle psikiyatrik sorunlarý olan
hastalarda çok etkili olduðu
bulunmuþtur (13). Bu amaçla
saðlýk personeli; hastalarýyla ileti-
þimine dikkat etmeli, belirlenen
hedeflere uygun bakým vermeli,
hastanýn gereksinimlerine duyarlý
olmalý ve tedavi üzerindeki kontrol duygusunu artýrmalýdýr (15).
Uyumsuz olan hastalar saðlýk personeli tarafýndan "kötü hasta" þeklinde tanýmlanabilmektedir. Bu
ön yargýlý davranýþ ise personelhasta arasýndaki iliþkileri etkilemektedir (15,21). Buna karþýn,
hastanýn kendi bakýmýna aktif
katýlýmýný destekleyerek, tedaviye
uyumsuz olmanýn kendisinde
yarattýðý etkileri farketmesini
saðlamak, çok daha etkili bir yöntemdir. Örneðin; interdiyalitik
kilosu fazla ve hipertansiyonu
olan bir hastaya, "Tansiyonunuz
yükseldiði zaman vücudunuzda
bir deðiþiklik dikkatinizi çekiyor
mu?" veya "Kendinizi þu anda
nasýl hissediyorsunuz?" gibi sorular yöneltilebilir. Bu yaklaþým
þekli, hastanýn zamanla davranýþ-
larýnýn saðlýðýna olan etkilerini
anlamasýný saðlayabilir (15).
Bu önerilerden birkaçý birlikte136 · Haziran 2007 · Gülhane TD Kara
kullanýlarak, hastalarda tedaviye
uyumun saðlanabileceði düþünülmektedir (15). Hastalarda kalýcý
deðiþiklikler, kolay ve hýzlý bir þekilde gerçekleþtirilememektedir.
Hemþireler hastalarda bir davranýþýn deðiþmesi için yaptýklarý ilk
giriþimde yaklaþýk %80 oranýnda
baþarýsýz olmaktadýrlar. Bununla
birlikte, tedaviye uyum gösteren
hastalarda uyumsuzluk sorununun yeniden ortaya çýkmasý da
her zaman uygulamanýn baþarýsýz
olduðunu göstermemektedir. Bu
nedenle tedaviye uyumu saðlayabilmek için giriþimlerin sürekli
uygulanmasý gerekmektedir (15).
Sonuç
HD hastalarýnda tedaviye
uyumsuzluk yaygýndýr ve bu
durum saðlýk sonuçlarý açýsýndan
çok önemlidir (15). Hasta merkezli bir yaklaþým kullanýlarak
tedaviye uyumu engelleyen faktörler giderilmeli, hasta ile ailesine
eðitim verilmeli ve biliþseldavranýþsal stratejiler geliþtirilmelidir. Saðlýk ekibi, hastanýn yaþantýsýnda tekrar kontrolü kazanmasýný saðlamak için empatik bir
yaklaþýmla stresin etkisini azaltmalýdýr (9,15). Saðlýk personeli
problemli hastalara daha fazla
zaman ayýrarak, diðer hastalara
yanlýþ mesaj vermekten kaçýnmalý
ve bütün hastalarla yeterli süre
geçirmelidir. Bunun yaný sýra,
hastalarýn önerilen tedaviyi ve
davranýþ deðiþikliklerini reddetme
hakkýna sahip olduklarý da göz
ardý edilmemelidir. Hastalarýn
HD merkezinde kasten uyumsuz
davranýþlar yaparak, baþka hastalara sunulacak saðlýk hizmetlerini
engellemeleri önlenmelidir (15).
Gelecekte tedaviye uyumu sað-
layan daha etkin giriþimlerin
geliþtirilmesi ile hem hasta hem
de saðlýk personeli açýsýndan daha
yararlý sonuçlarýn elde edileceði
düþünülmektedir.