Perirenal abse ve nefrobronşiyal fistülle sonuçlanan ksantogranülomatöz piyelonefrit
Giriþ
Ksantogranülomatöz piyelonefrit; genellikle taþlarýn ekskretuvar sistem içerisinde kronik varlýðý sonucu geliþen renal parankimal enfeksiyonun nadir görülen bir formudur (1,2). Ksantogranülomatöz piyelonefritten kaynaklanan perinefrik abseler ile komþu organlar ve yapýlar
arasýnda nadir de olsa fistülizasyon geliþebilmektedir. Bu yazýda perirenal abse ve nefrobronþiyal fistülün eþlik ettiði bir ksantogranülomatöz
piyelonefrit olgusunu sunmaktayýz.
Olgu Sunumu
Solukluk, halsizlik ve yan aðrýsý þikayeti nedeniyle baþka bir saðlýk
merkezine baþvuran ve laboratuvar incelemelerinde derin anemisi saptanan 20 yaþýndaki erkek hasta, araþtýrýlmak üzere hastanemize sevk
edilmiþtir. Hastanýn öyküsünden, þikâyetlerinin 1 ay önce baþladýðý ve
þiddetinin gittikçe arttýðý öðrenildi. Yapýlan fizik muayenesinde; kan
basýncý 110/70 mm/Hg, nabýz 92/dk, vücut ýsýsý 38 °C idi. Genel durumu iyi, þuuru açýk ve koopere idi. Solunum sistemi muayenesinde; sol
hemitoraks bazalde akciðer sesleri azalmýþtý.
Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 6.6 gr/dL, hematokrit
%20, lökosit 17800/mm3
ve sedimentasyon hýzý 107 mm/saat idi.
Periferik yaymada; eritrositlerde belirgin hipokromi, anizositoz ve
mikrositoz mevcuttu. Tam idrar analizinde bol lökosit vardý.
Yapýlan radyolojik incelemelerde; akciðer radyografisinde, sol
kostofrenik sinüste küntleþme ve sol akciðer bazalde lineer opasiteler
mevcuttu. Ultrasonografik incelemede; sol böbrek parankimi incelmiþ,
parankim ve renal sinüs ayýrýmý kaybolmuþ, parankim ekosu bozulmuþ
ve toplayýcý sistemi ileri derecede deforme olarak izlendi. Renal
parankim içerisinde yaygýn anekoik ve hipoekoik alanlar, ayrýca renal
pelviste taþlara ait hiperekojeniteler mevcuttu. Bu bulgular üzerine hastaya toraks ve abdominopelvik bilgisayarlý tomografi (BT) incelemesi
yapýldý. BT'de; sol böbreðin kortikomedüller yapýsýnýn kaybolduðu, hem
renal sinüsü hem de tüm renal parankimi tamamen dolduran, yer yer
birbiriyle iliþkili, kalýn duvarlý, hafif duvar kontrastlanmasý gösterenCilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Perirenal abseye baðlý nefrobronþiyal fistül · 127
multipl hipodens kistik lezyonlar
saptandý. Renal pelvis lokalizasyonunda taþlara ait hiperdansiteler
görülmekteydi (Þekil 1). Sol üreter duvarlarýnýn renal pelvisten
itibaren boylu boyunca kalýnlaþtýðý
ve kontrastlandýðý, mesaneye açýldýðý düzeyde ise mesane sol posterolateral duvarlarýnýn da benzer
þekilde etkilenmiþ olduðu izlendi
(Þekil 2). Sol böbrek boyutlarý artmýþ olup (vertikal uzunluðu 14
cm) Gerota fasyasý kalýnlaþmýþtý.
Sol pararenal alandan psoas kasý
içerisine uzanan ve retroperitonel
bölgede süperiyora diyafragmatik
yüzeye kadar devam eden abse
formasyonu mevcuttu. Ayrýca sol
diyafragmatik yüzey ile iliþkili
subpulmoner alanda, plevral
yüzeyde kontrast tutan septa ve
duvarlara sahip sývý koleksiyonu
(Þekil 3a) ve sol akciðer parankiminde bazalde yaygýn konsolide
alanlar mevcuttu (Þekil 3b). Bu
bulgular ýþýðýnda ksantogranülomatöz piyelonefrite sekonder
perirenal abse ve nefrobronþiyal
fistül tanýsý kondu.
Hastaya yapýlan perkütan ince
iðne aspirasyonunda; nekrotik
hücresel artýklarla PMN lökositler
ve az sayýda histiyositler saptanmýþ
olup, ksantogranülomatöz piyelonefritin santral bölgesinin histolojik görünümü ile uyumlu aktif
kronik inflamasyon tanýsý kondu.
Tartýþma
Nefrobronþiyal fistül ve akci-
ðer absesi, komþu yapý ve organlara yayýlabilen ve fistül oluþumuna yol açabilen atipik bir renal
enfeksiyon formu olan ksantogranülomatöz piyelonefritin nadir bir komplikasyonudur. Gastrointestinal sistem, komþu üriner
organlar ve deri de oldukça sýk
etkilenen yapýlardandýr (1,3).
Literatür incelendiðinde þimdiye kadar 5 adet ksantogranülomatöz piyelonefrite baðlý nefrobronþiyal fistül olgusunun bildirildiði görülmektedir (3,4). Malek
ve Elder, ksantogranülomatöz
piyelonefritteki inflamatuvar sü-
reci 3 evrede tanýmlamýþlardýr (5).
Birinci evrede lezyon böbrekle
sýnýrlýdýr. Ýkinci evrede; böbrekle
birlikte Gerota fasyasý etkilenmiþtir. Üçüncü evrede ise inflamatuvar süreç böbreði ve onu
çevreleyen yað dokusunu etkilemiþ ve retroperitoneal yayýlým
baþlamýþtýr (5). Hastamýzda inflamatuvar süreç retroperitoneal yol
ile diyafragmaya kadar ulaþmýþ,
transdiyafragmatik yoldan akci-
ðere geçmiþti. Ýnflamatuvar süreç
üreter boyunca da yayýlarak inferiyorda mesaneye kadar uzanmýþtý. Oldukça geç evrede tanýsý
konan hastamýzýn kliniðinin kýsa
bir sürede oluþtuðu, ancak bundan önce uzun sessiz bir dönem
geçirdiði düþünülmüþtür. Hastamýzda erken dönemde taný konup
uygun medikal tedaviye baþlanmamasý, perirenal abse oluþumuna ve nefrobronþiyal fistül geliþimine neden olmuþtur.
Nawaz ve ark. ksantogranülomatöz piyelonefrit olgularýnýn
çoðunda anemi, kronik hastalýk ve
yan aðrýsý olduðunu bildirmiþ-
lerdir (2). Hastamýzda da benzer
klinik bulgular mevcuttu. Bununla birlikte inflamatuvar sürecin,
perirenal dokulara ve komþu
organlara yayýlýmý sonucu deðiþik
klinik bulgular ortaya çýkabilmek-
Þekil 1. Sol böbrek orta bölümde, kaliks
þeklini almýþ taþlara ait dansiteler ve
perirenal koleksiyon izlenmektedir
Þekil 2a. Sol üreter duvarlarýnda kalýnlaþma ve dansitesinde artýþ (ok), 2b. mesane sol
duvarda kalýnlaþma görülmektedir
Þekil 3a. Solda retroperitoneal ve subdiyafragmatik alandan toraksa uzanan, septasyon
içeren koleksiyon (ampiyem), 3b. sol akciðer alt lob posteriyor segmentte konsolidasyon
izlenmektedir128 · Haziran 2007 · Gülhane TD Hüsmen ve ark.
te ve bu çeþitlilik de tanýda karýþýklýða yol açabilmektedir. Bu durumda tanýda radyoloji önemli bir
rol oynamaktadýr.
Goldman ve ark. ksantogranülomatöz piyelonefrit hastalarýnýn BT görüntülerinde, böbrek parankiminin dilate kaliks
ve/veya inflamatuvar dokuya
karþýlýk gelen multipl yuvarlak
düþük dansiteli alanlar ile kaplý
olduðunu bildirmiþlerdir (6).
Ortasýnda debris ya da taþlarýn
olduðu, çevresel kontrastlanma
gösteren bu düþük dansiteli alanlar, benzerliðinden dolayý "ayý
pençesi" ("bear paw") belirtisi
olarak isimlendirilir. Bu bulgularla birlikte Gerota fasyasýnýn kalýnlaþmasý, renal pelvisin inflamasyon ve fibrozisten dolayý kontrakte olmasý ve toplayýcý sistemde
taþlarýn bulunmasý ksantogranülomatöz piyelonefritin tipik bulgularýný oluþturmaktadýr. Ayrýca
karþý taraf böbrekte hipertrofi
görülebilmektedir (7). Genellikle
tek taraflý ve diffüz formda
görülse de, fokal tutulum da
gösterebilir. Ksantogranülomatöz
piyelonefritin fokal tutulum gösterdiði formda ise, sýklýkla inflamasyonun yol açtýðý psödokitle
görünümü oluþabilir ve radyolojik
olarak renal tümöral kitlelere benzerlik göstererek tanýda karýþýklýklara neden olabilir (2,6). Bizim
olgumuzda ksantogranülomatöz
piyelonefritin tek taraflý diffüz
tutulum gösteren tipik formu ve
karþý taraf böbrekte hipertrofi
mevcuttu.
Ksantogranülomatöz piyelonefrit kronik nonspesifik bulgularla
seyredebilmekte ve þikayetlerin
ortaya çýkmasýna kadar inflamatuvar süreç ileri safhalara varabilmektedir. Bu durumda radyolojik görüntüleme yöntemleri,
özellikle BT, tanýnýn konmasýnda
ve komplikasyonlarýn gösterilmesinde çok önemli rol oynamaktadýr
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.