Memede yaygın atipik hipersekretuvar hiperplazi ve fokal karsinoma in-situ: olgu sunumu
Giriþ
Memenin kistik hipersekretuvar (KH) lezyonlarý ender görülmektedir. Literatürde bu konuyla ilgili çok az çalýþma bulunduðu için
hastalýðýn davranýþý konusunda elimizde fazla veri bulunmamaktadýr. Bu
yazýda, sol memesinde yaygýn atipik hipersekretuvar hiperplazi ve fokal
karsinoma in-situ’su olan bir olgunun takip süresince mevcut olan
klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgularý sunularak memenin
hipersekretuvar lezyonlarý tartýþýlmýþtýr.
Olgu Sunumu
Sað ve sol memede ele gelen kitleleri nedeniyle doktora baþvuran kýrk
dört yaþýndaki kadýn hastanýn klinik öyküsünde 1994 yýlýnda sað
memede fibroadenoma eksizyonu mevcut olduðu öðrenildi. Altý yýl
boyunca herhangi bir rahatsýzlýðý bulunmayan hastada 2000 yýlýnda bilateral meme baþý akýntýsý baþlamýþ ve buradan yapýlan sitolojik incelemede duktal ektazi ile karakterli bir lezyon olabileceði söylenmiþtir. O
dönemde, radyolojik bulgular karakteristik olmayýp ultrasonografi
(USG) ve mamografisi normal olarak deðerlendirilmiþtir. Bir yýl sonra
çekilen mamografide sað meme normal iken, sol memede daðýnýk
lobüler tipte mikrokalsifikasyonlar ortaya çýkmýþtýr. Eþ zamanlý yapýlan
meme USG'de fibrokistik mastopati paterni ile uyumlu bulgular saptanmýþtýr. Meme MR incelemesinde sol meme üst dýþ kadranda iki adet,
retroareola komþuluðunda bir adet duktal karsinoma insitu þüphesi
uyandýran yüksek kontrastlý tutulum alaný saptanmýþtýr. Bunun üzerine
kitlenin çýkarýlmasýna karar verildi. Histopatolojik inceleme sonucu
atipik hipersekretuvar hiperplazi ve sklerozan adenozis olarak rapor edildi. Bu dönemden sonra yakýn takip edilen hastada 2002 yýlýnda MR
incelemesinde fibrokistik spektrumda meme hastalýðý ile uyumlu bulgular saptandý. Bir yýl sonraki mamografisinde ise sol memede bazýlarý
halkasal tarzda daðýnýk mikrokalsifikasyonlar ortaya çýkmýþtýr. Eþ zamanlý yapýlan USG incelemesinde her iki memede, fibrokistik mastopati
zemininden geliþen, milimetrik boyutta adenozis veya fibroadenom
odaklarý ile uyumlu bulgular saptanmýþtýr. Mamografideki kalsifikasyon-Cilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Memenin atipik hipersekretuvar hiperplazisi · 111
larýn daðýnýk olmasý ve USG bulgularý sonucunda olgu, fibrokistik
mastopati olarak kabul edilip takip
edilmiþtir. Bir yýl sonraki mamografisinde ise sol memede retroareola altýnda kümelenmeler oluþ-
turan mikrokalsifikasyonlar ortaya
çýkmýþtýr (Þekil 1A). USG incelemesinde duktal dilatasyon ve
mikrokalsifikasyonlar dikkati çekmiþ, eþ zamanlý yapýlan MR
incelemesinde her iki memede
yüksek kontrastlý tutulum alanlarý
görülmüþtür (Þekil 1B).
Þüpheli alanlardan elde edilen
zaman intensite eðrilerinde T2
kontrastlanma paterni saptanmýþ
olup malignite açýsýndan tipik
bulunmamýþtýr (Þekil 2). Bu bulgular sonucunda tanýmlanan alanda öncelikle duktal karsinoma insitu olabileceði düþünülmüþ ve
biyopsi önerilmiþtir.
Hastanýn özgeçmiþinde kýz
kardeþi ve teyzesinde meme karsinomu öyküsü mevcuttur. Olgumuzun fizik muayenesinde; sol
memede 4x3 cm, sað memede 2x1
cm boyutlarýnda aðrýsýz, mobil,
sert alan palpe edilmiþtir. Tam kan
sayýmý, rutin biyokimya ve tümör
belirteçleri normal sýnýrlardadýr.
Bu veriler ýþýðýnda kitlelerin
eksizyonuna karar verilmiþtir.
Patoloji bölümüne sol kayýtlý
4.5x3x2 cm, sað kayýtlý 3x2x2 cm
boyutlarýnda yaðdan zengin 2 adet
doku örneði gönderilmiþtir.
Kesitlerde gri-beyaz renkli küçük
kistik alanlar dikkati çekmiþtir.
Mikroskobide asinüslerin içlerinin homojen eozinofilik bir
materyalle dolu olduðu, kistik
geniþlemeler gösterdiði ve duktuslarýn dilate olduðu görüldü. Bu
morfolojik görünüm tiroid dokusunu andýrmaktadýr (Þekil 3A).
Asinüslerde vakuole sitoplazmalý
düzensiz apikal sitoplazmik ve
nükleer protrüzyonlar içeren
hücrelerde sayýca artýþ dikkati
çekti. Bazý asinüslerde ise 3 veya
daha fazla sýradan oluþan atipik
hücrelerin proliferasyonu ve bunlarda polarite kaybý izlendi (Þekil
3B). Atipi bazý asinüslerde daha
belirgindi (Þekil 3C). Bazý duktuslarýn içinde mikrokalsifikasyonlar görüldü. Bu duktuslarda
atipik hücrelerin mikropapiller
yapýlar oluþturduðu, yer yer Roma
arklarý benzeri görünümler yaptýðý
dikkati çekti (Þekil 3D).
Bazý alanlarda ise kribriform
proliferasyonlar mevcuttu. Tüm
bu morfolojik verilerle olgunun
sol memesindeki lezyon, yaygýn
atipik hipersekretuvar hiperplazi
ve fokal karsinoma in-situ olarak
rapor edildi. Sað memede de
hipersekretuvar deðiþiklikler gö-
rülmekle beraber baskýn komponent farklý yapýda olduðu için,
atipik lobüler hiperplazi ve þiddetli duktal epitel hiperplazisi
olarak rapor edildi. Olgunun
ailesinde meme tümörü öyküsü
olmasý, rahatsýzlýðýnýn nüks etmesi ve hasta isteði göz önüne alý-
narak bilateral subkütan mastektomiye karar verildi. Mastektomi
materyalinde de benzer morfolojik bulgular saptandý. Ýnvaziv bir
odak görülmedi. Olgumuz 2 yýldýr sorunsuz olarak takip edilmektedir.
Þekil 1A. Hastanýn mamografisinde (2004) retroareola altýnda kümelenme oluþturan
mikrokalsifikasyonlar görülmektedir. 1B. Meme manyetik rezonans incelemesinde
(2004) bilateral yüksek kontrast tutulum alanlarý izlenmiþtir
Þekil 2. Þüpheli bir alandan elde edilen zaman intensite eðrisinde T2 kontrastlanma
paterni görülmektedir112 · Haziran 2007 · Gülhane TD Gamsýzkan ve ark.
Tartýþma
Memenin hipersekretuvar lezyonlarý nadir görülmektedir. Ýlk
defa 1984 yýlýnda Rosen ve Scott
tanýmlamýþlardýr (1). Ortalama 5.
dekadda ortaya çýkar. Yaþ daðýlýmý
34 ile 79 yaþ arasýnda deðiþmektedir (2). Hasta palpabl kitle veya
bizim olgumuzda olduðu gibi
meme baþý akýntýsý ile gelmektedir. Kistik hipersekretuvar karsinomalý bir olguda mamografide
belirgin duktal patern ve dansite
artýþý gösterilmiþtir (3). Kistik
hipersekretuvar lezyonlarýn nereden köken aldýðý tam olarak bilinmemektedir. Lobülosentrik lezyonlardýr. Fibrokistik mastopati
zemininden geliþip geliþmediði
tartýþmalý bir konudur. Bununla
birlikte "pregnancy-like" (psö-
dolaktasyonel) denilen hiperplazi
ile iç içe geçmiþ bir lezyondur
(4,5). Psödolaktasyonel hiperplazi; antipsikotik, antihipertansif
ilaç kullananlarda ve hormonal
imbalans sonucu ortaya çýkan bir
deðiþikliktir (6). Bu tür lezyonlardaki asinüslerin içinin homojen
eozinofilik bir sekretle dolmasý ve
bu asinüsü geniþletmesi sonucunda kistik hipersekretuvar hiperplazi ortaya çýkar (5). Kistik
hipersekretuvar hiperplazide
(KHH) homojen eozinofilik
materyal ile dolu kistik boþluklar
vardýr. Bu görünüm ile tiroide
benzer histolojik görünüm oluþur.
Vaküole sitoplazmalý düzensiz
apikal sitoplazmik ve nükleer protrüzyonlar içeren hücrelerde sayý-
ca artýþ dikkati çeker (7). Bu lezyona atipi eþlik etmesiyle atipik
hipersekretuvar hiperplazi
(KHH-A) meydana gelir. Bunlarda duktus tutulumu olmadan
asinüslerde 3 veya daha fazla
sýradan oluþan hücre proliferasyonu ve polarite kaybý vardýr.
Lezyon duktuslara ilerlerse atipik
duktal hipersekretuvar hiperplazi
adýný alýr. Duktusun tamamýný
dolduran (2 lobüler ünit ve bir
duktus) veya 3 mm daha büyük
lezyonlar kistik hipersekretuvar
duktal karsinoma in-situ (KHDKÝS) olarak adlandýrýlýr. Bu tür
lezyonlarda atipi ve polarite kaybý
dikkati çeker. Mikropapiller yapý,
monomorfik hücrelerde kribriform, solid proliferasyonlar görü-
lebilir (8). Lezyon infiltratif
patern kazanýnca da kistik hipersekretuvar karsinoma (KHK)
olarak adlandýrýlýr. Kistik hipersekretuvar karsinoma, infiltratif
duktal karsinomun ender görülen
bir varyantý olarak kabul edilmektedir (9).
Guerry ve ark. 29 KHK ve 10
KHH olgusunu incelemiþlerdir.
Sunulan KHK hastanýn 25'inde
KH-DKÝS varken, kalan 4 olgunun invaziv komponent taþýdýðý
bildirilmiþtir (2). Bu hastalardan 1
tanesi 9 ay içinde kaybedilmiþtir.
Her ne kadar in situ karsinomalar
düþük dereceli gözükseler bile
lezyona invaziv komponent eþlik
edince tümör agresif seyredebilmektedir (2). On KHH hastasýnýn 1 tanesi de kontralateral
meme tümörü nedeniyle kaybedilmiþtir (2). KHK'lu bir olguda
mastektomiden on yýl sonra kontralateralde lobüler karsinoma
geliþtiði bildirilmiþtir (10). Çalýþ-
malarda görüldüðü üzere KHH
içeren lezyonlara diðer tümör ve
lezyonlar eþlik edebilmektedir.
Bizim olgumuzda da sol tarafta
kistik hipersekretuvar lezyon
mevcutken, sað memede atipik
lobüler hiperplazi ve þiddetli duktal epitelyal hiperplazi saptandý.
Kistik hipersekretuvar lezyonlara
diðer tümör ve lezyonlarýn eþlik
edebileceði Kasami ve ark.nýn da
dikkatini çekmiþtir (8). Atipik
duktal hiperplazi, atipik lobüler
hiperplazi, lobüler karsinoma in
situ ve diðer tip infiltratif meme
tümörlerinin de bu tür lezyonlara
eþlik edebileceðini belirtmiþlerdir
(8). Shin ve ark. kistik hipersekre-
Þekil 3A. Asinüs ve duktuslarýn içi homojen eozinofilik materyalle dolu olup kistik
geniþlemeler görülmüþtür (H&E x 50). 3B. Asinüsleri döþeyen hücrelerde sýralanma
artýþý ve polarite kaybý izlenmiþtir. Lümene uzanan nükleer ve sitoplazmik protrüzyonlar dikkati çekmiþtir (H&E x 200). 3C. Bazý asinüslerdeki hücrelerde belirgin atipi izlenmiþtir (H&E x 200). 3D. Bazý duktuslarda mikropapiller yapý oluþumu dikkati çekmiþ
olup bunlarýn yer yer Roma arklarý oluþturduðu görülmüþtür (H&E x 200)Cilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Memenin atipik hipersekretuvar hiperplazisi · 113
tuvar lezyonlardaki progresyon ve
eþlik eden diðer lezyonlar nedeniyle kor iðne biyopsisi kullanan
merkezlerde KHH saptanan lezyonlarýn eksizyonunu önermektedirler (4).
Sonuç olarak seriler oluþtukça
hastalýðýn biyolojisi daha iyi
anlaþýlacaktýr. Erken dönemde
radyolojik bulgular bizim olgumuzda olduðu gibi ön planda
olmayabilir. Hasta sadece meme
baþý akýntýsý ile gelebilir. KHH'ler
maligniteye giden süreçte hýzlý yol
alabilmektedir ve bu lezyonlara
diðer tümör ve lezyonlar da eþlik
edebilmektedir. Bu yüzden bu
tanýyý almýþ hastalar daha yakýn
takip edilmelidir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.