Kadın hastalarda antiinkontinan cerrahi girişim sonuçları

PDF Dosyası: 

arastirmax_2260_pp_106-109.pdf

Giriþ
Ýnkontinans, kadýnlarýn %14'
ünü etkileyen genel bir problemdir (1). Ýnkontinans yakýnmasýyla
baþvuran hastalarýn yaklaþýk %50'
sinde ürodinamik stres inkontinans (ÜSÝ) tanýsý konmaktadýr
(2). ÜSÝ, detrusor kontraksiyonu
olmaksýzýn karýn içi basýnç artý-
þýnýn üretral direnci aþtýðý zaman
oluþur. Stres inkontinans etiyolojisinin belirlenmesiyle birlikte yer
deðiþtirmiþ saðlam sfinkterik birimin düzeltilmesi için suprapubik
veya vajinal yoldan uygulanan pek
çok farklý cerrahi yöntem tarif
edilmiþtir (3). Bu yöntemlerin ço-
ðunda amaç, midüretral segment
ve mesane boynunun hipermobilitesi için destek dokularýnýn
* GATA Üroloji AD
**Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Üroloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. A.Önder Örs, GATA Üroloji AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: ondors@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 07.08.2006
Kabul tarihi: 09.05.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 106-109
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Bu çalýþmada stres ile idrar kaçýrma
nedeniyle antiinkontinan cerrahi giriþim
uygulanan hastalarýn sonuçlarý deðerlendirildi. Stres ile idrar kaçýrma þikayeti
nedeniyle 1991 ile 2004 yýllarý arasýnda
deðiþik zamanlarda antiinkontinan cerrahi giriþim uygulanan hastalardan telefon
ile temas saðlanabilen 196 hastaya ayný
sorgulama formu doldurtularak elde edilen sonuçlar deðerlendirildi. Burch kolposüspansiyonunun 1991 ile 1998 yýllarý
arasýnda uygulandýðý hastalarýn 81'ine,
pubovajinal sling'in 1995 ile 2004 yýllarý
arasýnda uygulandýðý hastalarýn 40'ýna ve
"tension free vaginal tape"in 2001 ile
2004 yýllarý arasýnda uygulandýðý hastalarýn 75'ine ulaþýldý. Sorgulama formunda
10 soru kontinans durumu ile ilgili, 5 soru
geliþebilecek komplikasyonlarla ilgili, 4
soru hasta memnuniyeti ile ilgiliydi. Ba-
þarý oraný, sorgulamada cerrahi sonrasý
hiçbir þekilde idrar kaçýrmadýðýný ifade
eden hastalar dikkate alýnarak hesaplandý. Burch kolposüspansiyon uygulanan
grupta ortalama takip süresi 53.6 (38-94)
ay olan 81 hastadan 28'i (%36) idrar kaçýrmasý olduðunu belirtti. Pubovajinal sling
uygulanan grupta ortalama takip süresi
42.6 (7.1-107.9) ay olan 40 hastadan 12'si
(%30) idrar kaçýrmasý olduðunu belirtti.
"Tension free vaginal tape" uygulanan
grupta ortalama takip süresi 21.6 ay (6-
38.9) olan 75 hastadan 8'i (%11) idrar
kaçýrmasý olduðunu belirtti. Ürodinamik
stres inkontinans cerrahi tedavisinde
uzun dönemde etkinliði en yüksek olan
giriþim pubovajinal sling gibi görünmektedir. "Tension free vaginal tape" sonuç-
larýný diðer tedavi yöntemleri ile karþýlaþ-
týrmak için geç dönem sonuçlarýný beklemek gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Gerçek stres inkontinans, pubovaginal sling, "tension free vaginal tape"
Summary
Results of the anti-incontinence surgery in female patients
In this study, results of the anti-incontinence surgery performed due to stress
type urinary incontinence were evaluated. Of all the patients performed antiincontinence surgery due to genuine
stress incontinence in different time
periods between 1991 and 2004, 196 patients who can be contacted on phone
were evaluated with the same questionnaire form. Eighty one patients performed Burch colposuspension between
1991 and 1998, 40 patients performed
pubovaginal sling between 1995 and
2004, and 75 patients performed tension
free vaginal tape between 2001 and 2004
were reached. In the questionnaire form
10, 5 and 4 questions were about continence, probable complications and
patient satisfaction, respectively. Success rate was calculated considering only
patients with no signs or symptoms of
incontinence after surgery. In the Burch
colposuspension group 28 (36%) of the 81
patients followed up with a mean period
of 53.6 (38-94) months declared incontinence. In the pubovaginal sling group 12
(30%) of the 40 patients followed up with a
mean period of 42.6 (7.1-107.9) months
declared incontinence. In the tension free
vaginal tape group 8 (11%) of the 75 patients followed up with a mean period of
21.6 (6-38.9) months declared incontinence. The most effective method in the surgical repair of urodynamical stres incontinence seems to be pubovaginal sling in the
long term. Long term results of tension free
vaginal tape should be seen to compare
with the other treatment modalities.
Key words: Genuine stress incontinence,
pubovaginal sling, tension free vaginal tapeCilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Antiinkontinan cerrahi giriþim sonuçlarý · 107
rekontrüksiyonunu saðlamaktýr.
ÜSÝ için çok farklý cerrahi seçenekler bulunduðundan hangi tedavinin en iyi olduðuna karar vermek güç olabilir. Cerrahi öncesi
deðerlendirme tam olarak yapýlarak, ÜSÝ'nin cerrahi tedavisine
iliþkin belirli kýlavuzlar izlenerek,
inkontinansý ve ayný anda bulunabilen baþka bir patolojiyi tümüyle
ortadan kaldýran kapsamlý bir tedavi gerçekleþtirilebilir.
Bu çalýþmada ÜSÝ nedeniyle
deðiþik tipte antiinkontinan giri-
þim uyguladýðýmýz hastalarýn sonuçlarý deðerlendirilmiþtir.
Gereç ve Yöntem
Telefon ile ulaþmak suretiyle
1991-1998 yýllarý arasýnda Burch
kolposüspansiyon uygulanan hastalarýn 81'ine, 1995-2004 yýllarý
arasýnda pubovajinal sling (PVS)
uygulanan hastalarýn 40'ýna ve
2001-2004 yýllarý arasýnda "tension
free vaginal tape" (TVT) uygulanan hastalarýn 75'ine sorgulama
formlarý doldurtularak sonuçlar
deðerlendirildi.
Ürodinamik çalýþmada üroflovmetri, dolum sistometrisi,
Valsalva kaçýrma aný basýncýnýn
ölçümü, ped testi, postmiksiyonel
rezidü tayini yapýldý. Gerektiðinde
bu testlere basýnç akým çalýþmasý
eklendi. Hastalara en az 3 günlük
sýklýk hacim çizelgesi doldurtuldu. Valsalva kaçýrma aný basýncý,
ayakta ve oturur pozisyonda,
dolum sistometrisinden sonra öl-
çüldü. Mesane boþaltýldýktan sonra oda sýcaklýðýndaki sýrasýyla 200
ve 300 cc serum fizyolojikle tekrar
dolduruldu. Hasta, üretradan idrar sýzýntýsý görülene kadar Valsalva manevrasý (ýkýnma ve öksürme) uyguladý. Bu iþlem her iki
volümde de tekrarlandý. Ýdrar
sýzýntýsýna neden olan en düþük
mesane basýncý Valsalva kaçýrma
aný basýncý olarak kaydedildi.
Kýrk hastaya pubovajinal sling
(5), 81 hastaya Burch kolposüspansiyon (6) ve 75 hastaya TVT
(7) daha önce tanýmladýðý þekilde
uygulandý. Hastalara sorgulama
formu doldurtularak sonuçlar
deðerlendirildi. On soru kontinans durumu ile ilgili, 5 soru
geliþebilecek komplikasyonlarla
ilgili, 4 soru hasta memnuniyeti
ile ilgiliydi. Baþarý oraný, sorgulamada hiçbir þekilde inkontinansý
olmadýðýný ifade eden hastalar
dikkate alýnarak hesaplandý. Çalýþ-
mamýz tanýmlayýcý tiptedir.
Bulgular
Çalýþma gruplarýndaki hastalarýn tedavi sonuçlarý Tablo I’de
verilmiþtir. Burch kolposüspansiyon uygulanan 81 hastanýn ortalama takip süresi 53.6 (38-94) ay
idi. Yirmi sekiz (%36) hastada
inkontinans saptandý. Ýnkontinans
tipi sorgulandýðýnda 12 hastada
stres inkontinans, 15'inde sýkýþma
inkontinansý saptandý, 1 hasta ise
hangi durumda kaçýrdýðýndan
emin deðildi. Stres ile idrar ka-
çýran 12 hasta dýþýndaki 16 hastaya
oksibutinin hidroklorid tedavisi
baþlandý. Tedaviyi düzenli uygulayan 9 hastanýn ilaç kullandýklarý
sürece kontinan olduklarý saptandý. Tedaviyi býrakan 7 hastadan 3'ü
ilaçtan fayda görmediði için, 2'si
yan etkilerinden dolayý ilacý býraktý ve ek bir tedavi istemedi. Ýki
hasta diðer saðlýk sorunlarý nedeni
ile kaybedildi. Ýnkontinans açýsýndan ameliyat öncesi ve sonrasý
durum karþýlaþtýrýldýðýnda 45 hasta (%55) tam iyi, 21 hasta (%26)
daha iyi, 12 hasta (%15) ayný
durumda, 3 (%4) hasta daha kötü
durumda olduðunu bildirdi. Altmýþ hasta (%74) böyle bir sonuçla
tekrar ayný ameliyatý olabileceðini
ve benzer yakýnmalarý olanlara
tavsiye edebileceðini vurguladý.
PVS uygulanan 40 hastanýn
ortalama takip süresi 42.6 (7.1-
107.9) ay idi. On iki (%30) hastada inkontinans saptandý. Ýnkontinan hastalarýn kaçýrma tipi sorgulandýðýnda 4 hastada (%10) stres, 5
hastada (%13) sýkýþma, 2 hastada
(%5) ise her iki durumda da
inkontinans olduðu saptandý. Bir
(%2) hasta ise hangi durumda ka-
çýrdýðýndan emin deðildi. Stres ile
idrar kaçýran 4 hasta dýþýndaki 8
hastaya oksibutinin hidroklorid
tedavisi baþlandý. Tedaviyi düzenli
uygulayan 3 hastanýn ilaç kullandýklarý sürece kontinan olduklarý
saptandý. Tedaviyi býrakan 5 hastadan 2'si tedaviden fayda görmediði için, 3 hasta ise yan etkilerinden dolayý ilacý býraktý. Ýnkontinans açýsýndan ameliyat öncesi
ve sonrasý durum karþýlaþtýrýldýðýnda 27 (%67.5) hasta tam iyi,
10 (%25) hasta daha iyi, 3 (%7.5)
hasta ayný durumda olduðunu
bildirdi. Otuz altý (%90) hasta
böyle bir sonuçla tekrar ayný
ameliyatý olabileceðini ve benzer
yakýnmalarý olanlara tavsiye edebileceðini vurguladý.
TVT uygulanan 75 hastanýn
ortalama takip süresi 21.6 ay (6-
38.9) idi. Sekiz (%11) hastada
inkontinans saptandý. Ýnkontinan
Tablo 1. Hastalarýn kontinans durumu
______________________________________________________________________
Burch Pubovajinal ”Tension free vaginal”
______________________________________________________________________ (n=81) sling (n=40) vaginal tape” (n=75)
Ortalama yaþ (yýl) 48.1 (25-68) 48 (22-67) 52.2 (38-69)
Ortalama takip süresi (ay) 53.6 (38-94) 42.6 (9.2-82.9) 21.6 (6-38.9)
Tam iyi %55 %67.5 %93
Kontinans Daha iyi %26 %25 %4
Ayný durumda %15 %7.5 %3
Daha kötü %4
______________________________________________________________________108 · Haziran 2007 · Gülhane TD Alan ve ark.
hastalarýn kaçýrma tipi sorgulandýðýnda 6 hastada sýkýþma inkontinansý, 2 hastada stres inkontinans
saptandý. Stres ile idrar kaçýran 2
hasta dýþýndaki 6 hastaya oksibutinin hidroklorid tedavisi baþlandý.
Tedaviyi düzenli uygulayan 2 hastanýn ilaç kullandýklarý sürece
kontinan olduklarý saptandý (%3).
Tedaviyi býrakan 1 hasta yan etkilerinden dolayý ilacý býraktý. Bir
hasta diðer saðlýk nedenlerinden
dolayý kaybedildi. Ýnkontinans
açýsýndan ameliyat öncesi ve sonrasý durum karþýlaþtýrýldýðýnda 75
hastadan 70'i (%93) tam iyi olduklarýný, 3 (%4) hasta daha iyi, ve 2
(%3) hasta ayný durumda oldu-
ðunu bildirdi. Altmýþ yedi (%90)
hasta böyle bir sonuçla tekrar ayný
ameliyatý olabileceðini ve benzer
yakýnmalarý olanlara tavsiye edebileceðini belirtti.
Tartýþma
Stres ile idrar kaçýrmanýn cerrahi tedavisinde, suprapubik veya
vajinal yoldan uygulanan pek çok
farklý cerrahi yöntem tarif edilmiþtir. Abdominal retropubik kolposüspansiyon aský tipi operasyonlarýn ortak noktalarý indirekt
olarak subüretral vajinal duvarýn
üretraya destek olarak kullanýlmasýdýr. Bu operasyonlarda temel
amaç üretrayý yüksek retropubik
pozisyona getirerek vajinal desensusun üretral destek üzerinde
oluþturduðu olumsuz etkileri ortadan kaldýrmaktýr (8-11). Ancak
DeLancey'in tanýmlamalarýndan
sonra ÜSÝ fizyopatolojisinin daha
iyi anlaþýlmasý ile, cerrahi tedavilerde güçlü bir subüretral destek
dokusu oluþturulmasý ve üretral
direncin artýrýlmasý önem kazanmýþtýr (12). Bu geliþmeler ýþýðýnda
1996 yýlýnda Ulmsten tarafýndan,
ÜSÝ tedavisinde TVT kullanýmý
tanýmlanmýþtýr (7). TVT üretral
destek saðlar ve dinlenme esnasýnda üretral fonksiyonu etkilemeden stres altýnda üretral direnci
artýrýr (13). Nitekim bir çalýþmada
TVT öncesi ve sonrasý manyetik
rezonans görüntüleme ile mesane
boynunda yükselme veya üretral
mobilitede düzelme olmadýðý gösterilmiþtir (14). TVT ile ilgili ilk
bildiriler bu tekniðin basit, kolay
öðrenilen ve minimum düzeyde
invaziv bir yöntem olduðunu ve
hasta morbiditesinin çok az
olduðunu düþündürmektedir (24,
25). Olsson ve Kroon TVT uyguladýklarý ve ameliyattan üç yýl sonra anket yoluyla deðerlendirdikleri
51 hastanýn 46'sýnda (%90) tam
iyileþme olduðunu bildirmiþlerdir
(25). Çalýþmamýzda ise 1 yýl üzerinde takibi olan 75 hastanýn 70'
inde (%93) tam iyileþme saptandý.
Yapýlan bir çalýþmada TVT'nin
kýsa dönem baþarý oranlarý diðer
cerrahi yöntemlerle karþýlaþtýrýlmýþ ve sadece pubovajinal sling
operasyonlarýnýn ayný sürelerde,
buna yakýn baþarý oranlarý (%85-
95) saðladýðý görülmüþtür (27).
TVT yönteminin bir komplikasyonu olarak ortaya çýkabilen de
nova sýkýþma veya semptomatik de
nova detrusor instabilitesi (DÝ)
oraný %3-15 arasýnda deðiþmektedir (28,29). Çalýþmamýzda, de
nova sýkýþma semptomlarý izlenmedi. Bir diðer komplikasyon
olarak geliþen idrar retansiyonu 9
hastada ortaya çýktý. Bu hastalardan 1'i dýþýnda diðerlerine 1 aydan
kýsa süren temiz aralýklý kateterizasyon (TAK) uygulandý.
Abdominal insizyon yapýlarak
uygulanan Burch kolposüspansiyon ameliyatlarýnda baþarýyý etkileyen en önemli faktörler; hasta
yaþý, daha önceden geçirilmiþ antiinkontinans cerrahisi varlýðý ve
takip süresi olarak bildirilmiþtir
(15). Bu nedenle primer cerrahi
yapýlanlar ve genç hastalar ekarte
edilip deðerlendirme yapýldýðýnda
Burch ameliyatlarýnýn baþarýsý 5
yýllýk izlemde %52'lere düþmektedir (16). Burch kolposüspansiyon
uygulanan ve ortalama takip süresi 53.6 ay olan 81 hastanýn 45'inde
(%55) tam iyileþme saptandý.
Kolposüspansiyon ameliyatýnýn
önemli komplikasyonlarýndan biri
olan de nova DÝ %3.4-27 arasýnda
bildirilmiþtir (17). Çalýþmamýzda
hastalarýn %12'sinde de nova DÝ
ortaya çýkmýþtýr. Mesanenin bo-
þaltým fazýna ait bir diðer komplikasyon olan idrar retansiyonu
geliþme oraný %4.8-15 arasýnda
bildirilmiþtir (17,18). Çalýþmamýzda 3 (%4) hastada 1 aydan kýsa
süreli TAK gerektiren idrar retansiyonu geliþirken 2 (%2) hastada
daha uzun süreli TAK gerektiren
idrar retansiyonu geliþti.
Diðer bir antiinkontinans cerrahi yöntemi olan pubovajinal
sling ameliyatýnýn en önemli
avantajý stres manevralarý sýrasýnda
üretral direnci artýrarak idrar
kaçýþýný engellerken, spontan iþemeye izin verecek þekilde üretral
koaptasyonun saðlanmasýdýr (19).
PVS'de takip süresinin uzamasý ile
birlikte baþarýda azalma olmadýðý
dikkat çeken bir diðer noktadýr.
Jarvis sling operasyonlarýnda
baþarýnýn diðer yöntemlerden
farklý olarak uzun süreli ve kalýcý
olduðunu göstermiþtir (20). Çalýþ-
mamýzda ortalama takip süresi
42.6 ay olan ve PVS uygulanan 40
hastanýn 27'sinde (%67.5) tam
iyileþme saptandý. PVS iþleminin
en önemli komplikasyonlarýndan
biri olarak karþýmýza çýkan de nova
DÝ'nin %10-40 oranýnda gerçekleþtiði bildirilmiþtir (21). Çalýþ-
mamýzda 6 (%15) hastada de nova
sýkýþma semptomu ortaya çýktý.
Diðer bir komplikasyon olan idrar
retansiyonu %2-12 oranýnda ortaya çýkabilir (22). Chaikin ve ark.
PVS uyguladýklarý 251 hastanýn
4'ünde (%2) idrar retansiyonuCilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Antiinkontinan cerrahi giriþim sonuçlarý · 109
saptamýþtýr (23). PVS uyguladýðý-
mýz çalýþmamýzda postoperatif
dönemde 4 hastada 1 haftadan kýsa
süreli TAK uygulanýrken, hastalarýn hiçbirinde uzun süreli idrar
retansiyonu geliþmedi.
Sonuç olarak ürodinamik stres
inkontinans cerrahi tedavisinde
uzun dönemde etkinliði en yüksek olan giriþim PVS gibi görünmektedir. TVT, erken dönem
sonuçlarý ile etkin ve güvenli bir
yöntemdir. Ayrýca uygulama kolaylýðý ve postoperatif morbiditesinin minimal olmasý önemli
avantajlarýdýr. Ancak uzun dönem
sonuçlarýný bildiren ve diðer yöntemlerle karþýlaþtýran çalýþmalara
gereksinim vardýr.