Pubovajinal sling uzun dönem sonuçları

PDF Dosyası: 

arastirmax_2258_pp_101-105.pdf

Giriþ
Kadýnlarda inkontinans, prevalansý oldukça yüksek bir saðlýk
sorunudur. Ýnkontinansýn birden
fazla tipi vardýr ve her biri için ayrý
tedavi seçenekleri sunulmaktadýr.
Stres inkontinans bu tipler içinde
en sýk görülen ve de en çok cerrahi tedavi seçeneði sunulan
tipidir. Ürodinamik stress inkontinans (ÜSÝ), detrusor kontraksiyonu olmaksýzýn karýn içi basýnç
artýþýnýn üretral direnci aþtýðý
* GATA Üroloji AD
**Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Üroloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. A.Önder Örs, GATA
Üroloji AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: ondors@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 07.08.2006
Kabul tarihi: 09.05.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 101-105
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Bu çalýþmada gerçek stres inkontinans
tanýsý ile pubovajinal sling operasyonu
uygulanan 56 kadýn hastanýn uzun dönem
sonuçlarý deðerlendirildi. Yaþ ortalamasý
51 (22-67) yýl olan 56 kadýn hastadan
40'ýna operasyon ekibine dahil olmayan
bir kiþi tarafýndan telefonla ulaþýldý. On
dokuz sorudan oluþan deðerlendirme formuna verilen yanýtlar deðerlendirildi.
Ortalama takip süreleri 42.6 (7.1-107.9)
ay olan 40 hastadan 12'si (%30) idrar
kaçýrmasý olduðunu belirtti. Bu hastalarýn
3'ünde inkontinansýn hiç düzelmediði,
3'ünde operasyonu takiben 1. yýl içinde
ve 6'sýnda 1. yýldan sonra inkontinansýn
tekrarladýðý görüldü. Dört hastada 1
ped/gün, 8 hastada 2-3 ped/gün olmak
üzere hastalarýn tamamýnýn ped kullandýðý tespit edildi. Dört hastada (%10)
stres, 5 hastada (%13) sýkýþma, 2 hastada
(%5) ise her iki durumda da inkontinans
görüldü. Bir hasta ise hangi durumda
kaçýrdýðýndan emin deðildi. Ýnkontinan 12
hastadan 8'inde oksibutinin hidroklorid
baþlandýðý belirlendi. Üç hastanýn halen
ilaç kullandýðý ve ilaç kullandýklarý sürece
kontinan olduklarý saptandý. Ýnkontinan
hastalardan 1'inin (%3) temiz aralýklý
kateterizasyon yaptýðý belirlendi. Ula-
þýlan tüm hastalar deðerlendirildiðinde 35
hasta (%87.5) operasyondan sonra günlük
aktivitelerinde düzelme saðladýðýný
belirtti. Ýnkontinans açýsýndan ameliyat
öncesi ve sonrasý durum karþýlaþtýrýldýðýnda 27 (%67.5) hasta tam iyi, 8 hasta (%20)
daha iyi, 2 (%5) hasta iyi ve 3 hasta (%7.5)
ayný durumda olduðunu belirtti. Otuz altý
hasta (%90) böyle bir sonuçla tekrar ayný
ameliyatý olabileceðini ve benzer yakýnmalarý olanlara tavsiye edebileceðini vurguladý. Gerçek stres inkontinans tedavisinde pubovajinal sling ile %77.5 baþarý
saðlandýðý görüldü. Ayrýca %22.5 oranýnda
ileri tetkik gerektiren bir hasta grubu
olduðu belirlendi.
Anahtar kelimeler: Gerçek stres inkontinans, pubovajinal sling
Summary
Long-term results of pubovaginal sling
Long term results of 56 patients who
underwent pubovaginal sling procedure
with the diagnosis of genuine stres incontinence were evaluated in this study. Of
a total of 56 patients with a mean age of
51 (22-67) years, 40 were reached via
phone contact by a physician out of the
operation team. Responses to the questionnaire form including 19 questions
were evaluated. Of 40 patients with a
mean follow up period of 42.6 (7.1-
107.9) months, 12 (30%) had incontinence. Of these patients, incontinence did
not recover after surgery in 3 patients,
recurred in the first year after surgery in
3 patients and recurred after 1 year in 6
patients. All the patients, 4 cases 1
ped/day and 8 cases 2-3 peds/day, were
using ped. Four patients (10%), 5 patients
(13%) and two patients (5%) had stress,
urgency and mixed type incontinence,
respectively. One patient was not sure
about the type of incontinence. Eight out
of the 12 patients with incontinence had
used oxybutinin hydrochlorid. Three patients were still taking oral medication and
they were continent as long as they took
the medication. One (3%) of the three
patients with incontinence was performing
clean intermittent catheterization. When
all the patients reached were evaluated,
35 (87.5%) declared recovery in their social
activities after surgery. When the preoperative and postoperative status were compared with respect to incontinence, 27
(67.5%) patients were completely good, 8
(20%) were better, 2 (5%) were good and 3
(7.5%) were the same. Thirty six patients
declared that their results were reasonable
and can again choose the same surgery and
advise this type of surgery to the patients
with similar symptoms. Success rate of
pubovaginal sling was 77.5%. There was a
subgroup of patients (22.5%) needing further evaluation.
Key words: Genuine stress incontinence,
pubovaginal sling102 · Haziran 2007 · Gülhane TD Alan ve ark.
zaman oluþur. ÜSÝ tedavisinde,
suprapubik veya vajinal yoldan
uygulanan pek çok farklý cerrahi
yöntem tarif edilmiþtir (1). Bu
yöntemlerin çoðunda amaç, mid-
üretral segment ve mesane boynunun hipermobilitesi için destek
dokularýnýn repozisyonunu saðlamaktýr. Ancak, zamanla ÜSÝ fizyopatolojisinin daha iyi anlaþýlmasý ile, cerrahi tedavilerde güçlü
bir subüretral destek dokusu oluþ-
turulmasý ve üretral direncin
artýrýlmasý amaç haline gelmiþtir
(2). Subüretral destek dokusu
oluþturulmasý fikri ilk olarak 1907
yýlýnda Giardona tarafýndan ortaya
atýlmasýna raðmen klinik olarak
kullanýmý 1978 yýlýnda McQuiare
ve Lytton'un yeniden tanýmlamasýyla olmuþtur (3). ÜSÝ tedavisinin baþarýsýndan bahsedebilmek için kür oranlarýnýn ve yan
etkilerinin haricinde hayat kalitesine olan etkisini de ölçmek
gerekir. Daha önce hayat kalitesini
deðerlendirmek için medikal kayýtlarýn retrospektif olarak deðerlendirilmesi ve hastanýn doktor
tarafýndan sorgulanmasý yöntemi
kullanýlmaktaydý (4). Daha objektif bir deðerlendirme için hastanýn
kendi kendine cevaplandýrabileceði standardize sorgulama formlarý geliþtirilmiþtir (5). Çalýþmamýzda ÜSÝ tanýsý ile pubovajinal
sling (PVS) uyguladýðýmýz hastalarda, sorgulama formu ile uzun
dönem sonuçlarýný, hasta memnuniyetini ve hayat kalitesi üzerine olan etkilerini inceledik.
Gereç ve Yöntem
Kliniðimizde 1995 ile 2004 tarihleri arasýnda ÜSÝ tanýsý konan
ve ortalama yaþý 51 (22-67) yýl
olan 56 hastaya PVS uygulandý.
Stres veya mikst (stres+sýkýþma)
inkontinans nedeniyle kliniðimize
baþvuran hastalar öncelikle anamnez, fizik muayene ve idrar
kültürü ile deðerlendirildi. Vajinal
muayenede stres testi (oturarak ve
ayakta) uygulandý ve varsa ek
pelvik patolojiler (sistosel ve rektosel gibi) belirlendi. Kültürü
steril olanlara veya tedavi ile steril
hale getirilenlere ürodinamik
çalýþma yapýldý.
Ürodinamik çalýþmada üroflov,
dolum sistometrisi, Valsalva kaçýrma aný basýncýnýn (VKB) ölçümü,
ped testi, postmiksiyonel rezidü
idrar tayini yapýldý. Gerektiðinde
bu testlere basýnç akým çalýþmasý
eklendi. Hastalara en az 3 günlük
sýklýk hacim çizelgesi tutmalarý
istendi. VKB, ayakta ve oturur pozisyonda, dolum sistometrisinden
sonra ölçüldü. Mesane boþaltýldýktan sonra oda sýcaklýðýndaki
sýrasýyla 200 ve 300 cc serum fizyolojikle tekrar dolduruldu. Hastaya, üretradan idrar sýzýntýsý gö-
rülene kadar Valsalva manevrasý
(ýkýnma ve öksürme) uygulandý.
Bu iþlem her iki volümde de tekrarlandý. Ýdrar sýzýntýsýna neden
olan en düþük mesane basýncý
VKB olarak kaydedildi.
Tüm hastalara daha önce
tanýmlandýðý þekilde PVS cerrahisi
uygulandý (6,7). Sling materyali
olarak 10 hastada otolog rektus ön
fasyasý, 19 hastada fasya lata, 11
hastada dura mater kullanýldý.
Baþarý oraný, sorgulamada hiçbir
þekilde idrar kaçýrmadýðýný ifade
eden hastalar dikkate alýnarak hesaplandý. Operasyon sonrasý hastanýn inkontinans yakýnmasý ortadan kalkmýþsa kür, günde bir veya
daha az kaçýrmasý oluyorsa belirgin düzelme, hastanýn inkontinans durumunda hiçbir deðiþiklik
olmamýþsa veya günde birden fazla kaçýrmasý varsa baþarýsýz olarak
kabul edildi.
Uzun dönem sonuçlarý ve
hasta memnuniyetini deðerlendirmek amacýyla hastalara operasyon ekibi dýþýndan bir asistan tarafýndan telefon ile ulaþýlarak 19
sorudan oluþan form doldurtuldu
ve sonuçlarý deðerlendirildi. Sorgulama formundaki 10 soru kontinans durumu ile ilgili, 5 soru
geliþebilecek komplikasyonlarla
ilgili, 4 soru hasta memnuniyeti
ile ilgiliydi. Çalýþmamýz tanýmlayýcý tiptedir.
Bulgular
Yaþ ortalamasý 51 (22-67) yýl
olan 56 hastanýn 40'ýna (%71) telefon ile ulaþýldý. Ulaþýlan hastalarýn
preoperatif deðerlendirmelerinde
hastalarýn inkontinans tipi sorgulandýðýnda 16 hastada saf stres inkontinans, 22 hastada mikst inkontinans, 2 hastada total inkontinans saptandý (Tablo I). Günlük
ped kullanýmý sayýsý 1 ile 4 arasýnda deðiþmekte olup, hastalarýn 6'sý
günde 3 veya daha fazla ped kullanýyordu. PVS öncesi geçirilmiþ
antiinkontinans cerrahisi göz
önüne alýndýðýnda 40 hastanýn
10'unda (%25) baþarýsýz antiinkontinans cerrahi öyküsü mevcuttu. Tüm hastalarýn provokatif
stres testi pozitif olarak deðerlendirilirken, 3 hastada cerrahi
tedavi gerektirecek düzeyde (ortaileri derece) pelvik prolapsus saptandý. Ürodinamik olarak ortalama VKB 48 (20-50) cmH2
0 olan
29 hastada tip III GSÝ saptandý.
Yapýlan ped testlerinde inkontinans mediyan olarak 35 (0-55) gr
olarak saptandý. ÜSÝ bulunan hasTablo I. Hastalarýn klinik özellikleri ve
kullanýlan materyaller
_________________________________
Hasta sayýsý 40
Ortalama yaþ 51
Preoperatif semptomlar n (%)
Saf stres inkontinansý 16 (%40)
Miks inkontinans 22 (%55)
Total inkontinans 2 (%5)
Tip III gerçek stres
inkontinans n (%) 29 (%73)
Kullanýlan materyal n (%)
Otolog rektus 10 (%25)
Allograft 30 (%75)
Detrusor instabilitesi n (%) 8 (%20)
_________________________________Cilt 49 · Sayý 2 · Gülhane TD Pubovajinal sling uzun dönem sonuçlarý · 103
talarýn preoperatif dolum sistometrilerinde 8 hastada aþýrý aktif
mesane (AAM) tespit edildi.
Ortalama takip süresi 42.6
(7.1-107.9) ay olan 40 hastadan
12'si (%30) idrar kaçýrmasý olduðunu belirtti. Bu hastalarýn
3'ünde inkontinansýn hiç düzelmediði, 3'ünde 1. yýldan önce ve
6'sýnda 1. yýldan sonra tekrarladýðý
görüldü. Dört hasta 1 ped/gün, 8
hasta 2-3 ped/gün olmak üzere
hastalarýn tamamýnýn ped kullandýðý tespit edildi. Dört hastada
(%10) stres, 5 hastada (%13) sýkýþ-
ma, 2 hastada (%5) ise her iki
durumda da idrar kaçýrma görüldü. Bir hasta (%2) ise hangi durumda kaçýrdýðýndan emin deðildi. Stres inkontinansý olan 4 hasta
dýþýnda diðerlerine oksibutinin
hidroklorid tedavisi baþlandý. Tedaviyi düzenli uygulayan 3'ünün
ilaç kullandýklarý sürece kontinan
olduklarý saptandý (%7.5). Sonuç
olarak ileri tetkik yapýlmadan
hastalarýn %70'nin tam kuru
olduðu, %10'unda ise baþarýsýzlýk
olduðu belirlendi. Ayrýca %7.5
medikal tedavi ile kontinan olan
bir hasta grubu belirlendi. Baþarýsýz olan hastalar ileri tetkik için
kliniðimize çaðrýldý.
Ulaþýlan tüm hastalar yaþam
kalitesi açýsýndan deðerlendirildiðinde 35 hasta (%87.5) operasyondan sonra günlük aktivitelerinde düzelme saðladýðýný belirtti.
Ýnkontinans açýsýndan ameliyat
öncesi ve sonrasý durum karþýlaþ-
týrýldýðýnda 27 (%67.5) hasta tam
iyi, 8 hasta daha iyi (%20), 2 hasta
(%5) iyi ve 3 hasta (%7.5) ayný
durumda olduðunu bildirdi. Otuz
altý hasta (%90) böyle bir sonuçla
tekrar ayný ameliyatý olabileceðini
ve benzer yakýnmalarý olanlara
tavsiye edebileceðini vurguladý.
Tartýþma
Ýnkontinans tedavisinde, suprapubik veya vajinal yoldan uygulanan pek çok farklý cerrahi yöntem tarif edilmiþtir. Abdominal
retropubik kolposüspansiyon aský
tipi operasyonlarýn ortak noktalarý
indirekt olarak subüretral vajinal
duvarýn üretraya destek olarak
kullanýlmasýdýr. Bu operasyonlarda temel amaç üretrayý yüksek
retropubik pozisyona getirerek
vajinal desensusun üretral destek
üzerinde oluþturduðu olumsuz
etkileri ortadan kaldýrmaktýr (8).
Ýntrensek sfinter yetmezliðinde
(ÝSD) temel patoloji ya düþük
üretral kapanma basýncý ya da dü-
þük üretral Valsalva kaçýrma noktasý basýncýnýn varlýðýdýr. Üretrayý
yüksek retropubik pozisyona getirmek ÝSD'nin tedavisinde yetersiz kalmaktadýr. ÝSD'nin patofizyolojisinin daha iyi anlaþýlmasýyla
tedavide primer amacýn üretral
koaptasyonun saðlanmasý olduðu
belirlenmiþtir (9). Bugün kabul
edilen görüþ, her tip ÜSÝ deðiþen
oranlarda ÝSD ile birlikte bulunduðudur (10,11). Dolayýsýyla ÜSÝ
cerrahi tedavisinde bu özellik
mutlaka dikkate alýnmalýdýr.
Antiinkontinans cerrahi giri-
þimlerde uzun dönem sonuçlarý
(48 ay ve üzeri) açýsýndan en baþarýlý yöntemler pubovajinal sling ve
retropubik üretropeksi olarak
bildirilmiþtir (12). Kolposüspansiyon ameliyatlarýnda baþarýyý etkileyen en önemli faktörler; hasta
yaþý, daha önceden geçirilmiþ antiinkontinans cerrahisi varlýðý ve takip süresidir (13). Bu nedenle primer cerrahi yapýlanlar ve genç
hastalar ekarte edilip deðerlendirme yapýldýðýnda kolposüspansiyon ameliyatlarýnýn baþarýsý 5
yýllýk izlemde %52'lere düþmektedir (13).
PVS'nin en önemli avantajý
stres manevralarý sýrasýnda üretral
direnci artýrarak inkontinansý engellerken, spontan iþemeye izin
verecek þekilde üretral koaptasyonu saðlamasýdýr (14). Jarvis
tarafýndan 1994 yýlýnda yapýlan bir
metaanalizde PVS sonrasý subjektif baþarý oraný 1335 hastada
%80.9, objektif baþarý oraný 365
hastada %87.9 olarak bulunmuþ-
tur (15). ÜSÝ tanýsý ile PVS uygulanan ve ulaþýlabilen toplam 40
hastalýk çalýþmamýzda baþarý oraný
ise %77.5 olarak belirlendi. PVS
baþarý oraný %82 ile %98 arasýnda
deðiþmektedir (16). Ghonium ve
ark. tip III GSÝ nedeniyle PVS uyguladýðý 112 hastaya sonuçlarý de-
ðerlendirmek amacýyla mektup
yoluyla soru kaðýdý göndermiþ-
lerdir. Yetmiþ sekiz hastaya (%-
69.7) ulaþýlabilen bu çalýþmada 61
hastada tam kür (%78.2), 65 hastada (%89.1) ise inkontinansýn
düzelmiþ olduðu saptanmýþtýr
(17). Chaikin ve ark. PVS uyguladýklarý ve 10 yýl izledikleri 20
hastanýn %95'inde kür saðlandý-
ðýný bildirmiþlerdir (18). Bu çalýþ-
mada operasyondan sonraki ilk 1
yýl içinde kuru olan hastalarýn,
uzun dönemde rekürrens geliþme
riskinin düþük olduðu bildirilmiþtir. Çalýþmamýzda ise ortalama
42.6 ay izlenen hastalarýn %15'inde 1 yýldan daha kýsa bir zamanda,
%15'inde 1 yýldan uzun sürede
inkontinans geliþtiði belirlendi.
Takip süresinin uzamasý ile birlikte baþarýda azalma olmadýðý dikkat
çeken bir diðer noktadýr. Jarvis de
metaanalizinde sling operasyonlarýnda baþarýnýn diðer yöntemlerden farklý olarak uzun süreli ve
kalýcý olduðunu göstermiþtir (15)
Alýþýlmýþ olarak tip I ve tip II
GSÝ'nin tedavisi anteriyor tamir,
transvajinal mesane boynu süspansiyonu (Burch) veya retropubik süspansiyon iken tip III
GSÝ'de PVS olmakla birlikte, bazý
klinisyenler PVS'yi stres inkontinansýn tüm tiplerinde uygulamýþ-
lardýr (19,20). Chaikin ve ark. tip104 · Haziran 2007 · Gülhane TD Alan ve ark.
I, tip II ve tip III GSÝ bulunan ve
PVS uyguladýklarý 251 kadýn hastayý, 1 yýl sonra mektup ile soru
kaðýdý göndererek deðerlendirdiklerinde, GSÝ'nin tüm tiplerinde
PVS ile %92 kür saðladýklarýný bildirmiþlerdir (19). Yine Morgan ve
ark. 133 tip II ve 144 tip III GSÝ'li
hastaya PVS uyguladýklarýnda
total kontinans oranýný %88 olarak
bildirmiþlerdir. Ayrý olarak incelendiðinde tip II GSÝ'de %91 ve
Tip III GSÝ'de %84'dür (21).
Antiinkontinan cerrahi giriþim
sonuçlarýný deðerlendirirken, hastanýn kür olduðunu söyleyebilmek için en az 12 ay izlenmelidir.
Hasta izleminde 12-23 ay arasý
kýsa dönem, 24-47 ay arasý orta
dönem, 48 aydan uzun olan
izlemler uzun dönem olarak kabul
edilir (22). Çalýþmamýzda hastalar
ortalama 42.6 ay izlendiðinden
orta-uzun dönem sonuçlar olarak
deðerlendirilebilir. Yine antiinkontinan giriþim sonrasý kontinans durumu ve hasta memnuniyetini deðerlendirmede en
etkin yöntemin soru kaðýdý olduðu gösterilmiþtir (23). Doktor
ile hastanýn karþýlýklý görüþmesi
yoluyla yapýlan deðerlendirmede
hasta doktordan etkilenerek yanlýþ
bilgi verebilir. Soru kaðýdý ile hasta
deðerlendirilmesi baðýmsýz bir
kiþi tarafýndan yapýlmalýdýr (23).
Çalýþmamýzda bu yöntemi uyguladýk.
PVS iþleminin en sýk komplikasyonu de nova detrusor instabilitesidir (DÝ) ve %10-40 oranýnda ortaya çýktýðý bildirilmiþtir (24).
Bunun en önemli nedeni asma
iþlemi sýrasýnda mesane boynunda
aþýrý gerginlik oluþmasýdýr. Bununla birlikte tip III GSÝ'li hastalarýn %10-65 kadarýnda DÝ de bulunur ve bunlarýn %75'e varan bö-
lümü ameliyatla düzelir veya idrar
yapma gereksinimi sýrasýndaki
inkontinansý önemli ölçüde azalýr.
Ancak %15'e varan bir oranda acil
idrar yapma gereksinimi semptomlarýnda artma olasýlýðý da vardýr (25). Cross ve ark. PVS uyguladýklarý tip II ve tip III GSÝ'li
150 hastayý ortalama 22 aylýk bir
izlem sonucunda deðerlendirdiklerinde preoperatif sýkýþma bulunan 48 hastanýn PVS sonrasý
36'sýnda (%75) gerileme olduðunu bildirmiþlerdir. Otuz
(%20) hastada de nova sýkýþma
inkontinansý geliþmiþtir (26).
Hastalarýmýzda preoperatif olarak
8 (%20) hastada DÝ tespit edildi.
Postoperatif dönemde sistometri
yapýlmadýðýndan de nova DÝ belirlenemedi. PVS sonrasý inkontinans yakýnmalarýna %76 oranýnda
sýkýþma inkontinansýnýn yol açtýðý
bilinmektedir (23). Bu duruma
preoperatif olarak varolan irritatif
yakýnmalarýn artýþý ya da de nova
ortaya çýkan DÝ sebep olabilmektedir. PVS ile stres manevralarýnda
inkontinans ortadan kaldýrýlýrken,
üretral obstrüksiyondan kaçýnmak
ve hastanýn spontan idrar yapmasýný engellememek önemlidir.
Baþarýsýzlýk nedeni olan bu durum
operasyon sýrasýnda aský materyaline aþýrý gerilim uygulanmasý sonucu geliþir. Bu obstrüksiyonun
engellenmesi için pek çok teknik
tarif edilmesine raðmen ideal bir
yöntem bulunmamýþtýr (27).
Ýdrar retansiyonu %2-12 oranýnda ortaya çýkabilir ve TAK
gerektirir (21). Chaikin ve ark.nýn
PVS uyguladýklarý 251 hastanýn
4'ünde (%2) idrar retansiyonu geliþmiþtir (19). Çalýþmamýzda postoperatif dönemde 4 hastada 1 haftadan kýsa süreli TAK uygulanýrken, hastalarýn hiçbirinde uzun
süreli idrar retansiyonu geliþmemiþtir. Sling materyali olarak
deðiþik doku ve maddeler kullanýlmýþtýr. Organik olarak rektus
fasyasý, fasya lata, vajinal duvar,
round ligament, dermal greftler,
liyofize duramater, sentetik olarak
teflon, silikon, mersilen ve polietilen sayýlabilir. Geliþebilecek
diðer komplikasyonlar, sling materyalinin erozyonu ve enfeksiyonu ile mesane ve üretra laserasyonudur. Sling erozyonu direkt
olarak allojenik (sentetik) materyal kullanýmý ile iliþkilidir. Otolog veya donor fasya kullanýmýnda
erozyon bildirilmemiþtir (21,28,
29).
Sonuç olarak PVS kadýnlarda
tip 2 ve tip 3 GSÝ tedavisinde etkin
ve takip süresinin uzamasý ile
baþarý oraný azalmayan bir yöntemdir. Postoperatif dönemde
oluþan iþeme bozukluklarý subjektif baþarý oranlarýný düþürse de,
yardýmcý tedavi yöntemleri ile
(medikal tedavi, TAK) genel
baþarý oranlarý yükseltilebilmektedir.