Tekrarlayan miyoglobinüriye bağlı böbrek yetmezliği atakları ile seyreden lipid depo miyopatisi: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2285_pp_55-57.pdf

Giriþ
Lipid depo miyopatileri, lipid
metabolizmasý yolaðýnýn herhangi bir
düzeyindeki bir enzimin yokluðu ya
da iþlevsel olarak hasarlý olmalarý
sonucunda ortaya çýkar. Somatik hücrelerin hemen tümü enerji kaynaðý
olarak yað asidlerini kullanýr. Ancak
çizgili kas dokusu, enerji ihtiyacýnýn
çoðunu yað asidlerinden saðladýðýndan, bu grup hastalýklarda ilk etkilenen sistemlerden biri lökomotor sistemdir. Egzersizin erken dönemlerinde, kanda ve kas dokusunda
glikojen deposu halinde bulunan
glikoz tüketilir (ilk 30-45 dk). Ýlerleyen dönemlerde ise enerji kaynaðý
olarak yað asidleri kullanýlýr (1).
Lipid metabolizmasýnda tanýmlanmýþ 14 enzim defekti bulunmaktadýr (2). Farklý enzim defektleriyle ortaya çýkan lipid metabolizmasý bozukluklarýnýn klinik seyirleri de genellikle heterojendir. Çocukluk çaðýnda
hipotoni ve konvülziyonlar ile seyreden lipid depo hastalýklarý, eriþkin
* GATA Patoloji AD
** GATA Nefroloji BD
***GATA Nöroloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. Bülent Kurt, GATA Patoloji
AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: bkurt_md@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 02.11.2005
Kabul tarihi: 17.11.2006
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 55-57
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Lipid depo miyopatileri, lipid metabolizmasýnýn herhangi bir seviyesindeki bir
enzimin defekti ile ortaya çýkan ve
genetik olarak aktarýlan heterojen bir
hastalýk grubudur. Yenidoðanda hipotoni
ve konvülziyon, ileri yaþlarda ise ilerleyici proksimal güçsüzlük veya rabdomiyoliz/miyoglobinürinin eþlik ettiði tekrarlayan güçsüzlük ataklarý, en belirgin
semptomlardýr. Yirmi yaþýndaki erkek
hasta, yoðun egzersiz veya uzun süren
açlýk ile ortaya çýkan belirgin güçsüzlük
ataklarý ile hastaneye baþvurmuþtur.
Hasta, zaman zaman, özellikle ataklar
sýrasýnda, idrar renginin koyulaþtýðýný belirtmektedir. Kan üre nitrojeni, kreatinin, kreatin fosfokinaz, alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferaz
düzeyleri yüksek bulunmuþtur. Atak sonrasýnda, yüksek olan enzim deðerleri normal seviyeye inmiþtir. Metabolik miyopati düþünülerek kas biyopsisi yapýlmýþtýr. Nötral lipid globüllerinin normalden fazla olduðu görülmüþtür. Klinikopatolojik deðerlendirmenin ardýndan
olguya lipid depo miyopatisi tanýsý konmuþtur. Lipid metabolizmasý bozukluklarýnýn çizgili kas dokusuna etkisi deðiþ-
kendir. Kas dokusunda lipid birikimi
olmamasý, hastada lipid metabolizmasý
bozukluðu olasýlýðýný dýþlamak için yeterli
deðildir. Bu hastalýðýn, rabdomiyoliz/miyoglobinürinin tetiklediði akut böbrek
yetmezliði þeklinde kendini gösterebileceði akýlda tutulmalýdýr.
Anahtar kelimeler: Böbrek yetmezliði,
lipid depo miyopatisi, metabolik miyopati, miyoglobinüri
Summary
Lipid storage myopathy with repetitive
acute renal failure related to myoglobinuria attacks: case report
Lipid storage myopathies are a heterogeneous group of diseases that are caused
by the defect of an enzyme at any level
of lipid metabolism and transmitted
genetically. The main symptoms are
hypotonia and convulsions in the newborn, and progressive repetitive weakness attacks with progressive proximal
weakness or myoglobinuria/rhabdomyolysis in adults. A twenty-year-old male
patient admitted to the hospital with
prominent weakness attacks triggered
with prolonged starvation or intense
exercise. In patient's own expression his
urine was sometimes very dark, especially during the attacks. Blood urea nitrogen, creatinine, creatine phosphokinase,
alanin aminotransferase and aspartat
aminotransferase levels were high. Elevated enzymes decreased to normal levels after the attack. A muscle biopsy was
performed with a probable diagnosis of
metabolic myopathy. Neutral lipid globules were detected to be accumulated
much more than normal. The patient was
diagnosed to have lipid storage myopathy
after clinicopathologic evaluation. Effects of lipid metabolism disorders are
variable on striated muscle tissue. Lack
of lipid accumulation in muscle tissue is
not enough to exclude disorders of lipid
metabolism. It should be kept in mind that
this disease may present as acute renal failure triggered by rhabdomyolysis/myoglobinuria.
Key words: Renal failure, lipid storage
myopathy, metabolic myopathy, myoglobinuria56 · Mart 2007 · Gülhane TD Kurt ve ark.
hastalarda çoðunlukla ilerleyici proksimal güçsüzlük veya yoðun egzersiz
ve uzun süren açlýkla ortaya çýkan,
rabdomiyoliz/miyoglobinürinin eþlik
ettiði tekrarlayan güçsüzlük ataklarý
þeklinde iki farklý tablo ile karþýmýza
çýkmaktadýr (2). Rabdomiyoliz/miyoglobinüri ataklarý ile seyreden 2.
grubu oluþturan hastalar daha az sýklýkla olmakla birlikte akut böbrek yetmezliði komplikasyonu ile de hastaneye baþvurabilmektedir.
Bu makalede, akut böbrek yetmezliði nedeni ile geçmiþte çeþitli
defalar hemodiyaliz uygulandýðý öð-
renilen bir olgu tartýþýlmýþtýr.
Olgu Sunumu
Yirmi yaþýnda erkek hasta, halsizlik, baþ dönmesi, bacaklarda aðrý ve
idrar renginde koyulaþma nedeniyle
Erzurum Asker Hastanesine baþvurmuþtur. Üre, kreatinin, aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) deðerlerinde yükselme saptanmasý ve geçmiþte böbrek
yetmezliði tanýsý olmasý üzerine, hasta
GATA Nefroloji Bilim Dalýna sevk
edilmiþtir. Þikayetlerinin 5 yýl önce
yan aðrýsý ve idrar miktarýnda azalma
þeklinde baþladýðýný belirten hastaya,
böbrek yetmezliði tanýsý ile defalarca
hemodiyaliz uygulandýðý öðrenilmiþtir. Bir süre hemodiyaliz tedavisi
gördükten sonra böbrek fonksiyonlarýnýn düzeldiðini belirten hasta,
dönem dönem kas aðrýlarý ve güçsüzlüðü ataklarýnýn olduðunu, bu ataklarýn yorucu bedensel etkinlik ve
uzun süren açlýk ile baþladýðýný, özellikle bu güçsüzlük ataklarý sýrasýnda
idrar renginin koyulaþtýðýný ifade etmektedir. Benzer bulgularýn 2 kýz
kardeþ ve teyzesinde de bulunmasý
dikkat çekmiþtir.
Ýlk fizik muayenede, arteriyel kan
basýncý 130/90 mm/Hg, vuru 70/dk ve
düzenli, ateþ 36.3
O
C, üst ve alt ekstremite kaslarýnda palpasyonla hassasiyet ve sol radiyal aktif arteriyovenöz fistül saptanmýþtýr. Nörolojik
muayenede ekstremite proksimallerinde güçsüzlük saptanan hastanýn
diðer sistem muayeneleri normal
olarak deðerlendirilmiþtir.
Laboratuvar incelemelerinde, nefroloji kliniðine yatmadan önceki
kreatinin 2.23 mg/dl, AST 673 U/L,
ALT 707 U/L, LDH 2947 U/L ve
CPK 3122 U/L olarak görülmüþtür.
Ýlk yatýþýnda üre 53 mg/dl, kreatinin
1.8 mg/dl, ürik asid 8.8 mg/dl, AST
25 U/L, ALT 72 U/L, LDH 731 U/L,
CPK 3005 U/L olarak bulunmuþtur.
Serum potasyum seviyesi 4 mEq/L'dir
(normali 3.5-5.5 mEq/L). Ýdrar tetkikinde dansite 1010 g/L olarak saptanmýþ olup, protein çýkýþý izlenmemiþtir. Tam kan, kan þekeri, albumin
ve TSH deðerleri normal sýnýrlarda
bulunmuþtur. Miyoglobinüri araþtý-
rýlmýþ ancak biyokimyasal olarak gösterilememiþtir. HbsAg ve anti-HBs
negatiftir. EMG incelemesi miyopati
ile uyumlu bulgular þeklinde rapor
edilmiþtir. Yukarda belirtilen klinik
ve laboratuvar incelemelerin sonucunda rabdomiyoliz-miyoglobinüri
ataklarý ile seyreden bir metabolik
miyopati düþünülerek kas biyopsisi
yapýlmýþtýr.
Örnek, tespit edilmeden, soðutulmuþ izopentan içinde, sývý azota
daldýrýlarak dondurulmuþtur. Donmuþ doku örneðinden kriyotom ile
elde edilen 8 mm kalýnlýðýndaki
kesitler Hematoksilen-Eozin (HE),
modifiye Gomori Trikrom (mGT),
Oil Red O (ORO), "periodic acidschiff" (PAS), süksinik dehidrogenaz
(SDH) ve nikotin adenin dinükleotid
tetrazolium redüktaz (NADH) yöntemleri ile boyanmýþtýr. Morfolojik
incelemede HE ve mGT boyalý preparatlarda, kas liflerinde hafif yuvarlaklaþma ve çap farký görülmüþtür.
Nekroz, miyofagositoz veya rejenerasyon sürecinde kas lifi izlememiþtir.
Endomisiyal/perimisiyal inflamatuvar
hücre infiltrasyonu veya bað dokusu
artýþý görülmemiþtir. Kesitlerdeki en
çarpýcý özellik ORO boyalý preparatlarda nötral lipid globüllerinin normale göre sayýca artmýþ ve irileþmiþ
olmasýdýr (Þekil 1a ve 1b). PAS, SDH
ve NADH boyalarý normal olarak
deðerlendirilmiþtir.
Bu klinik, laboratuvar ve histopatolojik bulgularla olguya "lipid depo
miyopatisi" tanýsý konmuþtur. Hastanede yattýðý süre içinde, kreatinin,
AST, ALT ve CPK deðerleri tedrici
olarak azalarak normal sýnýrlara gerilemiþtir.
Tartýþma
Lipid metabolizmasý bozukluklarýnýn insanda hastalýk oluþturabileceði, ilk defa 1970 yýlýnda bildirilmiþtir. Açlýk ve egzersizle gelen
kramp ve miyoglobinüri tanýmlayan
ikiz kýz kardeþlerden alýnan kas biyopsilerinde lipid birikimi gösterilmiþtir (1). Daha sonra ataklar
halinde kas aðrýlarý, pigmentüri ve
zaman zaman da renal yetmezlik
tablosu ile gelen 23 yaþýndaki erkek
hastada, karnitin palmitoil transferaz
eksikliði tanýmlanmýþtýr (1). Günü-
müzde, lipid katabolizmasýnda yer
Þekil 1a. normal, 1b. artmýþ lipid globülleri (oil red O, x100)Cilt 49 · Sayý 1 · Gülhane TD Lipid depo miyopatisi · 57
alan enzimlerden 14'üne iliþkin
tanýmlanmýþ defekt bulunmaktadýr
(2).
Lipid metabolizmasý bozukluklarý, yenidoðan döneminde bulgu
verirse, çoðunlukla hipotoni ve konvülziyon þeklinde kendini göstermektedir. Ýleri yaþlarda ise, hastalar 2 ayrý
klinik tablo ile hekime baþvurmaktadýr: 1-progresif proksimal güçsüzlük, 2-yoðun egzersiz ve uzun süren
açlýkla gelen miyoglobinüri ile birlikte olan tekrarlayan güçsüzlük ataklarý.
Ýleri yaþ grubunda bahsedilen bu iki
ana klinik tablonun birincisine daha
çok karnitin eksikliði (3,4) ve karnitin/açil karnitin translokaz defekti;
ikincisine ise karnitin palmitoil transferaz 2 (KPT 2) (5), çok uzun zincirli açil koA dehidrogenaz veya üç
fonksiyonlu enzim defektinin neden
olduðu düþünülmektedir (2). Bu hastalarda zaman zaman görülen renal
fonksiyon bozukluðuna da bu miyoglobünüri ataklarý neden olmaktadýr
(6). Bu makalede sunulan olgu, 5 yýldan bu yana, özellikle açlýk ve uzun
süreli egzersizlerin ardýndan gelen
güçsüzlük, kramp ve idrar rengi koyuluðu tanýmlamaktadýr. Bu klinik
tablo ile olguda öncelikle KPT enzim
eksikliði düþünülmüþtür. Ancak, biyokimyasal veya genetik doðrulama
yapýlamamýþtýr.
Kas biyopsisinde belirgin lipid
birikimi görülmüþtür. Ancak, lipid
metabolizmasý bozukluklarýnda, ýþýk
mikroskobu ile yapýlan incelemede,
nötral lipid globüllerinin sayýsý
ve/veya büyüklüðünün artmýþ olarak
görülebileceði gibi kas dokusunun
tamamen normal olabileceði de bilinmektedir (1). Kas liflerinde lipid
birikimine yol açtýðý gösterilmiþ hastalýklarýn en bilineni "karnitin eksikliði"dir. Baþta KPT eksikliði olmak
üzere, lipid katabolizmasýnda görevli
bazý enzim defektleri biyokimyasal ve
genetik olarak gösterilmiþ olmasýna
raðmen, bu hastalara ait çizgili kas
dokusunun morfolojisinin normal
olduðu görülmüþtür (2). Dolayýsýyla,
çizgili kas dokusunda lipid birikimi
olmamasý, olguda lipid metabolizmasý bozukluðu bulunmadýðý anlamý-
na gelmemektedir.
Çizgili kas dokusunda lipid
birikimine sadece lipid metabolizmasý bozukluklarý yol açmamaktadýr.
Mitokondriyal miyopatiler (7), iskemi (8), açlýk, ilaçlar ve steroid alýmýna
baðlý geliþen akut quadriplejik miyopatilerde lipid globülleri artmýþ olarak
görülebilir (1). Werding Hofmann
hastalýðýnda da çizgili kas dokusunda
nedeni açýklanamayan belirgin lipid
birikimi tanýmlanmýþtýr (9). Özellikle
valproik asidin lipid birikimine neden
olduðu kesin olarak bilinmektedir
(10,11). Mitokondriyal miyopatilerde
de, "ragged red fibre"larda lipid
globülleri artmýþ olarak görülmektedir. Bunun nedeni iþlevsel açýdan
bozuk olan mitokondrilerin yað asidlerini kullanamamalarýdýr. Hasta iskemi etiyolojisi veya ilaç/steroid kullanýmý açýsýndan sorgulanmýþ, ancak
lipid birikimini açýklayabilecek bir
neden saptanmamýþtýr. mGT boyalý
liflerde RRF olmamasý ve SDH ile
artmýþ aktivite gösteren lif bulunmamasý mitokondriyal miyopatileri
dýþlamýþtýr.
Lipid metabolizmasý bozukluklarýnýn, yenidoðan döneminde öncelikle hipotoni ve konvülziyon, daha
ileri yaþlarda ise egzersiz intoleransý
ve miyoglobinüri ataklarý ile kendini
gösterdiði bilinmektedir. Tekrarlayan miyoglobinüriye baðlý tübüler
zedelenme ve böbrek yetmezliði tablosu, altýnda yatan lipid metabolizmasý bozukluðunu maskeleyebilmektedir. Bu nedenle böbrek fonksiyon
bozukluðu olan hastalarda güçsüzlük,
egzersiz intoleransý ve CPK yüksekliði gibi metabolik miyopati düþündürecek bulgularýn varlýðýnda kas biyopsisi yapýlmasý yarar saðlayabilir.
Hafif derecede yað birikimi izlenen olgularda, birikimin gerçekten
bir lipid metabolizmasý bozukluðuna
mý, yoksa dýþ etkenlere mi baðlý
geliþtiðini sadece morfolojik deðerlendirme yaparak anlamak güçtür.
Belki, nicel patoloji yöntemleri kullanýlarak elde edilen kantitatif veriler,
spesifik biyokimyasal incelemelerle
karþýlaþtýrýlarak, belli hastalýklar için
daha kesin taný kriterleri oluþturulabilir. Þu an için, lipid depo miyopatisi
tanýsý koymak, kas biyopsisi ve iyi
klinikopatolojik korelasyon gerektirmektedir. Az görülmeleri, kolaylýkla gözden kaçýrýlmalarýna neden olabilmektedir. Rabdomiyoliz ve egzersiz intoleransý tanýmlayan bir hasta
mutlaka lipid depo miyopatileri
yönünden de araþtýrýlmalýdýr.