Tiroid sintigrafilerinde piramidal lobun saptanabilirliği ve çeşitli tiroid patolojilerindeki sıklığı

PDF Dosyası: 

arastirmax_2277_pp_32-35.pdf

Giriþ
Embriyonik geliþimin erken dö-
nemlerinde, tiroid bezi tiroglossal
kanal aracýlýðýyla dilin endodermal
çöküntüsü ile baðlantýlýdýr. Gestasyonun 7. haftasýnda baðlantý kaybolur
ve tiroid bezi son þeklini alýr. Kanalýn
kaudal ucu kaybolmadan kalýrsa,
tiroid bezi piramidal lobu meydana
gelir (1). Piramidal lob varlýðýnýn tanýmlanmasý tiroid cerrahisinde önemlidir. Piramidal lobun tiroid hastalýk
rekürrensi için yüksek risk taþýdýðý
*Saðlýk Bakanlýðý Ankara Eðitim ve Araþtýrma
Hastanesi Nükleer Týp Kliniði
Ayrý basým isteði: Dr. Þeyda Türkölmez, Fýrat
Cad. Fýrat Apt. 186/20, Beysukent, Ankara
E-mail: sturkolmez@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 15.11.2006
Kabul tarihi: 26.02.2007
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 32-35
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Özet
Tiroid cerrahisi sonrasýnda, tiroid piramidal lobunun hastalýk nüksü açýsýndan yüksek risk taþýdýðý bilinmektedir. Cerrahi
öncesinde piramidal lob varlýðýnýn belirlenmesi önemlidir. Bu çalýþmada Teknesyum-99m (Tc-99m) ile tiroid görüntü-
leri, piramidal lobun sintigrafik saptanabilirlik sýklýðýnýn belirlenmesi için deðerlendirilmiþtir. Tiroid sintigrafisi uygulanan 4031 hastanýn (3081 kadýn, 950 erkek; ortalama yaþ: 43.41±11.06 yýl, yaþ
aralýðý: 8-85 yýl) görüntüleri retrospektif
olarak deðerlendirildi ve sintigrafiler kronik tiroidit, Graves hastalýðý, hipoaktif
multinodüler, hipoaktif soliter nodüler,
hiperaktif nodüler guatr ve normal tiroid
bezi olarak gruplandýrýldý. Bu gruplardaki
piramidal lob sýklýðý deðerlendirildi.
Piramidal lob lokalizasyonu ve piramidal
lob varlýðýnýn cinsiyet ile iliþkisi belirlendi. Dörtyüz otuz hastada (%10.7) piramidal lob pozitif bulundu. Piramidal lobu
olanlarýn %76.4'ü kadýn, %23.6'sý erkek
idi. Piramidal lob hastalarýn %43.74'ünde
sað, %46.72'sinde sol ve %9.53'ünde istmustan köken almakta idi. Graves'li hastalarýn %20.4'ünde, kronik tiroiditi olan
hastalarýn %11.2'sinde, hipoaktif multinodüler tiroid hastalýðý olanlarýn %14.5'inde,
hipoaktif soliter nodüler tiroid hastalýðý
olanlarýn %2.6'sýnda, hiperaktif nodüler
hastalýðý olanlarýn %0.8'inde ve normal
tiroid bezi olanlarýn %10.6'sýnda tiroid
görüntülerinde piramidal lob saptandý.
Cerrahi sonrasý piramidal lobu içeren
nüks tiroid hastalýðý sýklýðý, sintigrafi ile
piramidal lob saptanmasýnýn önemini vurgulamaktadýr. Tiroid sintigrafisi ile piramidal lob kolaylýkla saptanabilmektedir.
Piramidal lobun sintigrafik saptanabilirlik
sýklýðý %10.7 olarak bulunmuþtur. Graves
hastalýðýnda piramidal lob görülme sýklýðý
diðer tiroid durumlarýna göre anlamlý
farklýlýk göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Piramidal lob, tiroid
sintigrafisi
Summary
Detection rate of pyramidal lobe on
thyroid scintigraphies and its frequency
in different thyroid pathologies
The pyramidal lobe of thyroid is known to
carry a high recurrence risk of disease
after surgery. To determine the presence
of pyramidal lobe before surgery is
important. In this study Technetium-99m
(Tc-99m) thyroid images were examined
to determine the frequency of pyramidal
lobe scintigraphic detection. The thyroid
scintigrams of 4031 patients (3081 female, 950 male; mean age 43.41±11.06
years, range: 8-85 years) were evaluated
retrospectively and classified as chronic
thyroiditis, Graves' disease, hypoactive
multinodular, hypoactive solitary nodular, active nodular goitre and normal thyroid gland. The frequency of pyramidal
lobe in these groups was evaluated.
Localization of pyramidal lobe and the
relationship between the presence of
pyramidal lobe and gender were determined. Pyramidal lobe was positive in
430 patients (10.7%). Of the patients
with pyramidal lobe, 76.4% were women
and 23.6% were men. The site of origin of
the pyramidal lobe was from the right in
43.7%, from the left in 46.7% and from
isthmus in 9.5% of the patients. Pyramidal lobe was positive on thyroid images
in 20.4%, 11.2%, 14.5%, 2.6%, 0.8% and
10.6% of the patients with Graves' disease, chronic thyroiditis, hipoactive multinodular thyroid disease, hypoactive
solitary nodular thyroid disease, active
nodular thyroid disease and normal thyroid gland, respectively. The frequency
of recurrent thyroid disease involving the
pyramidal lobe after surgery highlights
the importance of its detection using
scintigraphy. Thyroid scintigraphy allows
the easy identification of pyramidal lobe.
The overall frequency of pyramidal lobe
visualization is 10.7%, and its incidence
in patients with Graves' disease significantly differes from those of other thyroid pathologies.
Key words: Pyramidal lobe, thyroid
scintigraphyCilt 49 · Sayý 1 · Gülhane TD Piramidal lobun sintigrafik sýklýðý · 33
bilinmektedir (2). Cerrahi sýrasýnda
çýkarýlmayan piramidal lob, hipertrofi
ve hiperplazi olup bu alandan nüks
hastalýk geliþebilir. Nüks hastalýk nedeniyle yapýlan ikinci operasyonda rekürren laringeal sinir ve paratiroid
bezleri hasarý daha sýk görülmektedir
(3,4). Total tiroidektomi gerektiren
malign tiroid hastalýklarýnda piramidal lobun da çýkarýlmasý gerekmektedir. Piramidal lob sýklýðý ile ilgili farklý sonuçlar bildirilmektedir (5-8).
Piramidal lob, tiroid sintigrafisi ile
kolaylýkla görüntülenebilmektedir.
Bu çalýþmada tiroid sintigrafisinde
piramidal lob varlýðý araþtýrýlmýþtýr.
Çalýþmamýzda tiroide ait farklý durumlarda piramidal lob sýklýðýnýn
deðerlendirilmesi, piramidal lob varlýðýnýn cinsiyet ile iliþkisinin ve piramidal lobun lokalizasyonunun belirlenmesi amaçlanmýþtýr.
Gereç ve Yöntem
Çalýþmaya Haziran 2003 ile Ekim
2005 tarihleri arasýnda prospektif
olarak 4031 hasta (3081 [%76.4] kadýn, 950 [%23.6] erkek; ortalama yaþ:
43.41±11.06 yýl, yaþ aralýðý: 8-85 yýl)
dahil edildi. Çalýþma kesitsel çalýþma
olarak planlandý. Bütün hastalara
gama kamera (Siemens E.CAM,
USA) ile pinhol kolimatör (6 mm
çaplý) kullanýlarak tiroid sintigrafisi
gerçekleþtirildi. Beþ mCi (185 MBq)
Teknesyum-99m perteknetat'ýn (Tc-
99m) intravenöz yolla verilmesinden
yaklaþýk 20 dakika sonra supin pozisyonda anteriyor, sað ve sol oblik
pozisyonlarda 100.000 sayýmlýk gö-
rüntüler alýndý. Olasý ösefagus aktivitesini önlemek için görüntülemeden hemen önce her hastanýn 200 mL
su içmesi saðlandý. Tüm görüntüler
piramidal lob varlýðý yönünden
deðerlendirildi ve piramidal lob varlýðýnda lokalizasyonu belirlendi (sað
lob, sol lob veya istmus). Sintigrafik
çalýþma öncesinde hastalarýn tiroid
fonksiyon testleri; serbest tiroksin
(sT4), serbest triiyodotironin (sT3),
tiroid stimüle edici hormon (TSH),
antimikrozomal ve antitiroglobulin
antikorlarý deðerlendirildi. Klinik taný
hasta hikayesi, fizik muayene bulgularý, tiroid fonksiyon testleri ve sintigrafik bulgulara göre belirlendi. Hastalar Graves hastalýðý, kronik tiroidit,
hipoaktif multinodüler guatr, hipoaktif soliter nodüler guatr, hiperaktif
nodüler guatr ve normal tiroid bezi
olmak üzere beþ gruba ayrýldý. Piramidal loblu hastalar bu gruplara göre
sýnýflandýrýldý. Sintigrafik görüntüler
iki nükleer týp uzmaný tarafýndan
yorumlandý. Piramidal lob lokalizasyonlarý belirlendi. Tiroide ait farklý
durumlarda piramidal lob sýklýðý ve
piramidal lob varlýðý ile cinsiyet
arasýndaki iliþki belirlendi.
Ýstatistiksel analiz: Tiroide ait farklý
durumlarda piramidal lob sýklýðý,
Pearson ki-kare test ile deðerlendirildi. Piramidal lob varlýðý ile cinsiyet
arasýndaki iliþki, Pearson ki-kare testi
ile deðerlendirildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi.
Bulgular
Bu çalýþmada, 4031 hastanýn tiroid
sintigrafisi piramidal lob varlýðý yö-
nünden deðerlendirildi. Piramidal
lob 430 hastada (%10.7) saptandý.
Tüm hastalarýn 642'si (%15.9) kronik
tiroidit, 628'i (%15.6) Graves hastalýðý, 1335'i (%33.1) hipoaktif multinodüler guatr, 645'i (%16) hipoaktif
soliter nodüler guatr ve 649'u (%16.1)
hiperaktif nodüler guatr ve 132'si
(%3.3) normal tiroid bezi grubunda
idi. Piramidal loblu hastalarýn 72'si
(%11.2) kronik tiroidit, 128'i (%20.4)
Graves hastalýðý (Þekil 1), 194'ü
(%14.5) hipoaktif multinodüler guatr
(Þekil 2), 17'si (%2.6) hipoaktif soliter
nodüler guatr (Þekil 3), 5'i (%0.8) hiperaktif nodüler guatr ve 14'ü
(%10.6) normal tiroid bezi grubunda
idi (Tablo I). Gruplar arasýndaki farklýlýk istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<0.001). Piramidal lob sýklýðý en
yüksek (%20.4) Graves hastalýðýnda
bulundu. Kadýnlarýn 354'ünde
(%82.3), erkeklerin 76'sýnda (%17.7)
piramidal lob izlendi. Cinsiyetler
arasýndaki bu farklýlýk, istatistiksel
olarak anlamlý bulundu (p=0.002)
(Tablo II). Piramidal lobun %46.7'sinin sað lobdan, %43.7'sinin sol lobdan ve %9.5'inin istmusdan kaynaklandýðý belirlendi.
Þekil 1. Her iki tiroid lobunda diffüz artmýþ
radyoaktivite tutulumu (Graves hastalýðý) ile
uyumlu tiroid sintigrafisinde, sol tiroid lobundan orijin alan piramidal lob izlenmekte
Þekil 2. Hipoaktif multinodüler (ince oklar)
tiroid bezinde, sað lobdan orijin alan piramidal
lob (kalýn ok) izlenmekte
Þekil 3. Hipoaktif soliter nodüler tiroid
bezinde, sað lobdan orijin alan piramidal lob
(kalýn ok) izlenmekte34 · Mart 2007 · Gülhane TD Türkölmez ve ark.
Tartýþma
Piramidal lobun varlýðýnýn belirlenmesi, tiroid cerrahisinde önemlidir. Graves hastalýðý nedeniyle total
tiroidektomi yapýlýyorsa ve eðer piramidal lob çýkarýlmazsa nüks hipertiroidizm nedeni olabilir. Piramidal
lob özellikle papiller tiroid kanserinde tiroid kanseri orijin bölgesi
olabilir veya intraglandüler metastaz
veya multifokal hastalýk içerebilir. Bu
durum total tiroidektomi gerektiren
diðer malign tiroid patolojileri için de
bilinmesi gereken bir husustur.
Bunun dýþýnda postoperatif radyoaktif iyod tedavisi gerekliliðinde piramidal lob kalmýþsa, TSH'ýn yeterince
yükselememesi ve verilen iyod dozunun çoðunu tutarak hastanýn tedaviden göreceði yararýn azalmasýna neden olacaktýr. Ýlk cerrahi giriþim öncesinde piramidal lobun varlýðý ve lokalizasyonunun belirlenmesi önemlidir. Piramidal lob, tiroid sintigrafisi
ile kolaylýkla saptanabilmektedir.
Ultrasonografi ile de piramidal lobun
saptanmasý mümkün olmakla birlikte
sintigrafiye göre düþük olduðu bildirilmektedir (9). Bu çalýþmada tiroide ait farklý durumlarda piramidal
lob sýklýðýnýn deðerlendirilmesi, piramidal lob varlýðýnýn cinsiyet ile iliþkisinin ve piramidal lobun lokalizasyonunun belirlenmesi amaçlanmýþtýr.
Literatürde çeþitli çalýþmalarda
piramidal lob sýklýðý ve lokalizasyonu
ile ilgili farklý bilgiler bulunmaktadýr.
Sintigrafik yöntemlerle piramidal lob
saptanabilirliði anatomik ve cerrahi
yöntemlere göre daha düþük bildirilmekte olup, sonuçlar deðiþkendir
(10). Radyonüklid yöntemle piramidal lob saptanabilirliðinin daha düþük
bulunmasýnýn piramidal lobun ince
yapýda olmasý ve düþük düzeyde radyoaktivite tutulumu olmasýna bað-
lanmaktadýr (10). Tiroid sintigrafisi
ile piramidal lob pozitifliði Izenstark
ve ark. tarafýndan %30, Atkins ve ark.
tarafýndan %9, Paindakal ve ark. tarafýndan % 4.2, Gardner ve ark. tarafýndan ise %40 oranýnda bildirilmektedir (5-9). Bizim çalýþmamýzda, tiroid sintigrafisi ile piramidal lob sýklýðý
%10.7 olarak bulundu. Piramidal lob
sýklýðý Graves hastalýðýnda %20.4,
kronik tiroiditte %11.2, hipoaktif
multinodüler tiroid hastalýðýnda
%14.5, hipoaktif soliter nodüler tiroid
hastalýðýnda %2.6 ve hiperaktif nodüler tiroid hastalýðýnda %0.8 ve normal tiroid bezinde %10.6 olarak saptandý. Literatürle uyumlu olarak
(10,11), çalýþmamýzda piramidal lob
varlýðýný Graves hastalýðýnda diðer
tiroid patolojilerine göre daha sýklýkla
izledik. Bu durumun Graves'de
görülen artmýþ tiroid hormon üretimi
ve "turn over"ý ile alakalý olduðu
düþünülmektedir (10). Çalýþmamýzda
tiroidit tanýsý için, tiroid otoantikorlarýnýn yüksekliði ve sintigrafik bulgular birlikte deðerlendirilmiþtir.
Ancak kronik tiroiditte otoantikorlarýn negatif olabileceði ve normal
popülasyonda da otoantikor pozitifliðinin olabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. Hiperaktif nodüler guatrda süpresyona baðlý olarak ekstranodüler tiroid dokusunun deðerlendirilmesi güçtür. Bu nedenle mevcut
piramidal lobun saptanamamasý söz
konusu olabilmektedir. Harjeet ve
ark.nýn çalýþmasýnda piramidal loblarýn %21.2'sinin sað lobdan,
%40.6’sýnýn sol lobdan, %34.5'inin
istmusdan ve %3.63'ünün her iki lobdan orijin aldýðý bildirilmektedir (12).
Wahl ve ark. ise piramidal loblarýn
%53’ünün sol lobdan, %39’unun sað
lobdan ve %8’inin istmusdan orijin
aldýðýný belirlemiþtir (11). Çalýþ-
mamýzda tiroid piramidal lobunun
istmusa göre daha sýklýkla loblardan
köken aldýðý belirlendi. Siraj ve ark.
erkeklerin %34’ünde, kadýnlarýn
%44'ünde piramidal lob tanýmlamýþlardýr (12). Bizim çalýþmamýzda
piramidal lob sýklýðý kadýnlarda
(%82.3), erkeklerden (%17.7) belirgin olarak daha yüksek bulundu.
Sonuç olarak piramidal lobun
nadir görülen bir varyasyon olmadýðý,
tiroid sintigrafisinin piramidal lobun
belirlenmesinde kolay bir yöntem
olduðu kanýsýna vardýk. Piramidal
lobun tiroid cerrahisindeki önemi
akýlda bulundurularak, sintigrafik gö-
rüntüler piramidal lob varlýðý açýsýndan deðerlendirilmeli ve piramidal
lob varsa rutin raporlamada mutlaka
belirtilmelidir.