Hepatik hidatik kistin intratorasik rüptürü: olgu sunumu
Giriþ
Kist hidatik, Hipokrat zamanýndan beri bilinen ve Echinococcus
granulosis tenyalarýyla bulaþan bir
parazitozdur. Genellikle büyükbaþ ve
küçükbaþ hayvan besleyen toplumlarda sýk görülür. Türkiye'de görülme
sýklýðý 1/20.000 ile 1/50.000 arasýndadýr (1). Ara konakçý olan etobur
hayvanlarda tenya geliþimini tamamlayýp dýþ ortama atýlýr. Parazitin son
halkasý yumurta içerir. Feçesle atýlan
yumurtalar dýþ ortamý kontamine
eder. Ýnsanlara bulaþým kontamine su
ve yiyecek maddeleri ile olur. Önce
intestinal duvara tutunan larvalar larval fazý oluþturarak baþta karaciðer
olmak üzere vücudun birçok yerine
daðýlýr (2). Genellikle uzun bir süre
semptom vermez. Semptomlar kist
ileri derecede büyüyüp yer kaplayan
bir oluþum olduðunda ya da kist komplike olduðunda baþlar. En sýk tutulum bölgesi karaciðer ve akciðerdir
(3,4). Tutulum bölgesine göre deðiþseCilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD Hidatik kistin intratorasik rüptürü · 227
lobda segment 8 lokalizasyonunda
8x4 cm boyutlarýnda, düzensiz konturlu, heterojen, hipoekoik lezyon
saptandý. Bilgisayarlý tomografi (BT)
ile deðerlendirilmesi önerildi.
Ýnceleme Somatom Plus 4 spiral
BT cihazý (Siemens Medikal Sistemler, Erlangen, Almanya) ile kV: 120,
mA: 200, kesit kalýnlýðý: 3 mm, FOV:
312 parametreleri kullanýlarak yapýldý.
Ýnce kesit BT incelemede ve bu
görüntülerden elde olunan rekonstrükte görüntülerde lezyonun bilobe
olduðu ve üst yarýsýnýn toraks içine
yerleþtiði, bu bölümde diyafragmanýn
kesintiye uðradýðý saptandý. Ýçinde yer
yer kýz vezikülleri de bulunan lezyonun özellikle üst bölümünde hava
dansiteleri izlendi. Ýntratorasik bö-
lümde kistin posteriyor konturu
düzensiz olup, komþu akciðer alanlarýnda küçük kistik oluþumlar ve
konsolidasyon tespit edildi (Þekil
1,2).
Þekil 1. Aksiyel toraks bilgisayarlý tomografi
görüntüsünde, içinde kýz vezikülleri (siyah ok)
bulunan ve özellikle üst bölümünde hava dansitesi (beyaz ok) görülen lezyon izlenmektedir
Þekil 2. Sagital rekonstrüksiyon görüntü-
sünde, lezyonun üst yarýsýnýn toraks içine yerleþtiði, intratorasik bölümde hava dansitesi
(beyaz ok) ve posteriyorda düzensizlik, küçük
kistik oluþumlar (siyah ok) izlenmektedir
Ýntravenöz kontrast madde uygulamasý sonrasý intrahepatik bölümde
minimal çepersel kontrastlanma saptandý. Bu bulgular ile karaciðer kist
hidatiðine baðlý intratorasik rüptür
tanýsý kondu. Operasyona alýnan
olgunun tanýsý patolojik olarak da
doðrulandý.
Tartýþma
Büyük boyutlara ulaþan veya
komplike olan karaciðer kist hidatikleri nadiren rüptüre olabilir. Rüptür
visseral organlara, biliyer sisteme olabileceði gibi, toraks içine de olabilir.
Intratorasik rüptür nadir görülen bir
komplikasyondur ve genellikle acil
cerrahi giriþim gerektirir. Rüptür
sebepleri arasýnda kistin boyutlarýnýn
artmasý, travma ve öksürük gibi intratorasik basýnç artýþýna yol açan sebepler vardýr (7). Kist içi basýnç, kist
çapýnýn küpü ile orantýlýdýr. Dolayýsýyla kist çapýndaki en küçük artýþ
bile kist içi basýncý ciddi düzeyde
artýrarak büyük rüptür riski oluþturur
(8). Rüptür, plevral alan ve parankime olabileceði gibi bronþ içerisine
de olabilir. Bu durumda bronþ içerisine kistin sývý komponenti geçerken
genellikle solid komponenti geçmez.
Kistte erozyon ile beraber perikistik
inflamasyon oluþabilir (2). Plevrobiliyer veya bronkobiliyer fistül de
olasý komplikasyonlar arasýndadýr (8).
Parazit ölümü olsa bile akciðerde
kalan membran, rekürren enfeksiyonlara yol açabilir (5).
Mesteri ve ark. Deve klasifikasyonunu geliþtirerek bronþa açýlan hepatik kist hidatiði 4 tipe ayýrmýþlardýr (2):
Tip I-A: Kistin bronþ içerisine direkt
ve küçük fistülizasyonu
Tip I-B: Kistin bronþ içerisine büyük
fistülizasyonu
Tip II-A: Fistül olmadan intraparankimal koleksiyon
Tip II-B: Ýntraparankimal koleksiyonun eþlik ettiði geniþ fistül
Tip IIIA: Ýntraplevral ankiste koleksiyon
Tip III-B: Ýntraplevral ankiste koleksiyona eþlik eden bronþ fistülü
Tip III-C: Ýntraplevral ankiste koleksiyona eþlik eden pariyetal fistül
Tip IV-A: Plevral efüzyonun eþlik
ettiði plevral kavite rüptürü (hidatidotoraks)
Tip IV-B: Sekonder plevral hidatidoz
Tip IV A ve B haricindeki tiplerde
cerrahi tedavi gerekir. Tip IV A ve
B'de ise total rezeksiyon imkansýz
olduðunda medikal tedaviye baþvurulur (2). Bizim olgumuz tip II-A
olarak deðerlendirilmiþ olup, cerrahi
tedavi gerektirmiþtir.
Tanýda Casoni deri testi, Weinberg reaksiyonu ve eozinofili tanýya
yardýmcý bulgular olup, hepsi nonspesifiktir (5). Tanýda kullanýlan radyolojik yöntemler direkt akciðer
grafisi, ultrasonografi, BT ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRG)
(4). Direkt grafilerde parankimal
konsolidasyon ve plevral efüzyon saptanabilir. Ayrýca kist ile akciðer dokusu arasýna giren hava, menisküs belirtisi denilen yarýmay þeklinde radyolüsen bir alanýn oluþmasýna yol açabilir (9). Bu bulgu pnömoperikistik
imaj olarak da isimlendirilmekte
olup, akciðer kist hidatiðinin karakteristik özelliklerindendir (4). Bütün
bu bulgular BT ve manyetik rezonans
görüntülerle de saptanabilir. Ultrasonografide plevral efüzyon ve bazý
olgularda parankimal konsolidasyon
tespit edilebilir. Ayrýca karaciðer de
görüntülenerek kistin primer odaðý
deðerlendirilebilir. BT'de akciðer alt
lobda direkt grafi bulgularýna ek
olarak kýz veziküller de saptanabilir.
Ayrýca rekonstrüksiyon görüntüleri
oluþturularak lezyonun primer yerleþim yeri, diyafragmatik defekt ve
rüptür sonucu ortaya çýkan akciðer
bulgularý daha detaylý olarak saptanabilir. Rekonstrüksiyon görüntülerinin uzaysal rezolüsyonu kesit kalýnlýðý ile doðru orantýlýdýr. Bu nedenle
ince kesitlerin alýnmasý görüntü
kalitesinde belirgin artýþa yol açarak228 · Aralýk 2006 · Gülhane TD Sýldýroðlu ve ark.
diyafragmatik defektin kesin olarak
gösterilmesini saðlar. Lezyon MRG'
de T1 aðýrlýklý görüntülerde hipointens, T2 aðýrlýklý görüntülerde hiperintens sinyal karakterinde izlenir.
Ancak MRG'nin dezavantajý yaygýn
olmamasý ve maliyetinin yüksek
olmasýdýr. Bu nedenle lezyon uzaný-
mýnýn deðerlendirilmesinde BT,
MRG'ye göre daha uygun bir görüntüleme yöntemidir. Tedavide antibiyoterapi ve postoperatif dönemde
antihelmintik olarak mebendazol ve
albendazol kullanýlýr. Enfeksiyon;
pnömoni ve sepsise kadar ilerleyebilir
(7). Cerrahi tedavide kistotomi ve
kapitonaj uygulanýr (7). Hastalýk
tedavisinde primer yöntem cerrahi
olsa da, son zamanlarda evre I ve II
kistlerde sonografi ya da tomografi
eþliðinde yapýlan perkütan drenaj ve
skolosidal ajanlarla kist kavitesinin
irrigasyonu cerrahiye alternatiftir (4).
Sonuç olarak, tomografik incelemelerde görüntüler aksiyel planda
alýndýðýndan rüptürün çevre parankimal dokularda oluþturduðu radyolojik bulgular doðru olarak saptanabilmekle birlikte lezyonun uzanýmý
ve çevre yapýlarla iliþkisi deðerlendirilemeyebilir. Bu nedenle ince kesit
bilgisayarlý tomografi ve rekonstrüksiyon görüntülerinin, karaciðer
hidatik kistlerinin intratorasik rüptü-
rünün, hýzlý ve etkili deðerlendirilmesinde daha uygun bir görüntüleme
yöntemi olduðunu düþünmekteyiz.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.