Penis cilt defektlerinin onarımında deri greft uygulamaları

Makalenin İngilizce İsmi: 
Skin graft administration in penile skin defects
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
onarım
Deri grefti
penis cilt defekti
Türkçe Özet: 

Peniste oluşan deri ya da yumuşak doku kayıpları hasta morbiditesine yol açan önemli sorunlardan birisidir ve bu defektlerin kapatılması cerrah için de problem oluşturabilmektedir. Bu çalışmada penis cilt defekt onarımı için deri grefti uygulanan 9 hastaya ait sonuçlar değerlendirilmiştir. Üç hastada cilt defekti, önceki cerrahi girişime bağlı olarak gelişmişken, 5 hastada ateşli silah yaralanmasına bağlı, bir hastada ise deri hastalığına bağlı gelişmişti. Cilt defektinin küçük olduğu 5 hastada tam kat deri grefti kullanılırken, diğer hastalarda parsiyel kalınlıkta deri grefti kullanıldı. Bu greftler için kalınlık 0.015 “inch” olarak tercih edildi. Greftler "mesh"lenmedi, ancak greft altında birikecek sıvının drenajını sağlamak için greftte sınırlı sayıda delik açıldı. Greftler penisteki cilt defektine 4/0 krome katgüt ile sütüre edildi. Penisi ve grefti immobilize etmek için penisi çepeçevre saran özel sünger pansuman uygulandı. Hastalar 5 gün süresince yatak istirahatinde kalırken pansumanlar da bu süre sonunda açıldı. Dokuz hastada da greft tutma oranı %100'dü. Hastalar 7 ay süresince takip edildi ve bu süre sonunda fonksiyonel ve kozmetik açıdan tatmin edici sonuçlar alındı.

Key Words: 
Reconstruction
Skin graft
penile skin defect
İngilizce Özet: 

Skin or soft tissue losses of the penis
cause significant morbidity for the
patient, and coverage of these defects
may also pose a formidable challenge for
the surgeon. In this paper results of the 9
patients treated with skin graft for penile
skin defect are evaluated. Causes of the
skin defect were prior surgery in 3 cases,
gunshot injury in 5 cases and dermatological disorder in 1 case. Five patients
who had relatively small skin loss were
treated with full thickness skin graft,
whereas 4 cases were treated with split
thickness skin graft. Graft thickness was
preferred as 0.015 inches. Meshing was
not performed but a few stab incisions
were done on graft to ease the drainage
of particular fluid collected under the
graft. Graft was sutured to the skin
defect with a 4/0 chromic catgut. A specially designed sponge dressing the penis
circumferentially was applied to immobilize the graft and penis. Patients were
maintained on bed rest for 5 days, and
dressings were changed afterwards. The
ratio of graft take was 100% in the
patients. The mean follow-up period was
7 months, and satisfactory cosmetic and
functional results were achieved with
skin graft administration.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
İsmail Şahin
3. Yazar
Yazar Adı: 
Mustafa Şengezer
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2006
Cilt/Sayı: 
48
Sayı: 
4
Sayfa Aralığı: 
222-225
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2293_pp_222-225.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. McAninch JW. Management of genital
skin loss. Urol Clin North Am 1989;
16: 387-397.
2. Vincent MP, Horton CE, Devine CJ.
An evaluation of skin grafts for reconstruction of the penis and scrotum.
Clin Plast Surg 1988; 15: 411-424.
3. Latifoglu O, Yavuzer R, Demir Y,
Ayhan S, Yenidunya S, Atabay K.
Surgical management of penoscrotal
lymphangioma circumscriptum. Plast
Reconstr Surg 1999; 103: 175-178.
4. Ferro F, Spagnoli A, Villa M,
Papendieck CM. A salvage surgical
solution for recurrent lymphangioma
of the prepuce. Br J Plast Surg 2005;
58: 97-99.
5. Parkash S, Gajendran V. Surgical
reconstruction of the sequelae of
penile and scrotal gangrene: a plea for
simplicity. Br J Plast Surg 1984; 37:
354-357.
6. Castanáres S, Belt E. Surgical reconstruction of the penis in skin losses
using scrotum skin. Br J Plast Surg
1968; 21: 253-255.
7. Weinfeld AB, Kelley P, Yuksel E, et.al.
Circumferential negative pressure
dressing (VAC) to bolster skin grafts in
the reconstruction of the penile shaft
and scrotum. Ann Plast Surg 2005; 54:
178-183.
8. Lippin Y, Shvoron A, Tsur H. A simple splinting device for skin grafts of
the penis. Ann Plast Surg 1992; 29:
185-186.
9. Netscher DT, Marchi M, Wigoba P. A
method for optimizing skin graft healing and outcome of wounds of the
penile shaft and scrotum. Ann Plast
Surg 1992; 31: 447-449.
10.Yano K, Kubo T, Takagi S, Nakai K,
Hosokawa K. Fixation for skin grafting
of penis with a polyurethane foam.
Plast Reconstr Surg 2002; 109: 818-
819.
11.Latifoðlu O, Yavuzer R, Çenetoðlu S,
Baran NK. Syringe splinting for skin
grafts in penile reconstruction. Plast
Reconstr Surg 1999; 103: 747-748.
12.Housinger TA, Keller B, Warden GD.
Management of burns to the penis. J
Burn Care Rehabil 1993; 14: 525-527.
13.Gencosmanoðlu R, Bilkay U, Alper
M, Gurler T, Çaðdaþ A. Late results of
split-grafted penoscrotal avulsion
injuries. J Trauma 1995; 39: 1201-
1203.
14.Morey AF, Meng MV, McAninch JW.
Skin graft reconstruction of chronic
lymphedema. Urology 1997; 50: 423-
426.
15.Black PC, Friedrich LH, Engrav LH,
Wessels H. Meshed unexpanded splitthickness skin grafting for reconstruction penile skin loss. J Urol 2004; 172:
976-979.
16.Ross R, Walther P. Full-thickness skin
grafts from eyelid to penis, plus splitthickness grafts in chronic balanitis
xerotica obliterans. Ann Plast Surg
1997; 38: 173-175.
17.Fifer TD, Pieper D, Hawtof D.
Contraction rates of meshed, nonexpanded split-thickness skin grafts versus split-thickness sheet grafts. Ann
Plast Surg 1993; 31: 162-165

Giriþ
Genital yaralanmalar ve özellikle
de penis cilt kayýplarý fonksiyonel veCilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD Penis cilt defektlerinin greftle onarýmý · 223
yaralanmasý, 3 tanesinde önceki cerrahi giriþime baðlý cilt defekti ve 1
tanesinde ise ilaç reaksiyonu sonrasý
geliþen cilt defektiydi. Hastalarýn yaþý
20-62 arasýnda deðiþmekte olup, ortalamasý 27 idi. Hastalarýn 2 tanesinde
preoperatif empotans mevcut iken,
kalan 7 olguda fonksiyonel problem
yoktu. Penisteki cilt defektlerinin
tamamý parsiyeldi ve bir olgu hariç
kalanýnda zeminde nekrotik doku
mevcuttu. Bir olguda ise zeminde
granülasyon dokusu geliþmiþ ve yara
kenarlarýnda spontan epitelizasyon
baþlamýþtý. Zeminde nekrotik doku
olan olgularda deri grefti için uygun
bir alýcý yatak hazýrlanana kadar yara
bakýmý yapýldý. Yara bakýmýnda, cerrahi sabun ile açýk yaranýn yýkanmasýný takiben vazelinli gaz ile pansuman uygulandý. Bu pansumanlar
sýrasýnda sýnýrlý cerrahi debridman
uygulandý. Yaralar greftlenmeye hazýr
hale gelene kadar, yani granülasyon
dokusu geliþene kadar, pansumana
devam edildi. Granülasyon dokusu
geliþtikten sonra hastalar genel
anestezi altýnda opere edildiler. Tüm
hastalara operasyonda Foley kateter
takýldý. Operasyonda cerrahi debridmaný takiben kanama denetimi
yapýlýp greftlemeye geçildi. Olgularýn
5 tanesinde tam kat deri grefti ile, 4
tanesinde ise parsiyel kalýnlýkta deri
grefti ile onarým uygulandý. Tam kat
deri greftleri hastalarýn kasýk bölgesinde mümkün olduðunca kýlsýz alandan alýndý ve donör alan primer
olarak kapatýldý. Parsiyel kalýnlýkta
deri grefti ise uyluk anteriyorundan
elektrikli dermatom yardýmýyla 0.015
“inch” kalýnlýkta olacak þekilde alýndý.
Donör alana vazelinli gazla pansuman
uygulandý. Alýnan deri greftlerine,
greft altýnda biriken sývýnýn drene
edilmesini saðlayacak þekilde sýnýrlý
sayýda delik açýlarak, defekte 4/0
kromik katgütle sütüre edildi. Vazelinli gaz ve nemli pamuk uygulanmasýný takiben penisi çepeçevre saran
ve vertikal pozisyonda tutan sünger
pansuman uygulandý (Þekil 1). Greftler operasyondan 5 gün sonra açýldý
ve hastanýn banyo yapmasýna izin verildi. Foley kateter de 5. günde çýkartýldý. Tekrar vazelinli gazla pansuman
yapýldý. Postoperatif 7. günde hastalar
greftlenen alana saf vazelin sürülmesi
önerilerek taburcu edildiler.
Bulgular
Yaranýn durumuna göre cilt
defektleri ortalama 10 günde greftlemeye hazýr hale geldi. Tüm olgularýmýzda greftler tuttu ve greft kaybý
ile karþýlaþýlmadý. Hastalar ortalama 7
ay süresince takip edildi. Bu sürede,
ereksiyonda güçlük ve peniste gerginlik (operasyon öncesi penis fonksiyonlarý tam olan hastalarda), skar
kontraktürü gibi sorunlarla karþýlaþýlmadý. Sonuçlar fonksiyonel ve kozmetik açýdan tatmin edici olarak
deðerlendirildi (Þekil 2,3,4). Tam kat
deri grefti alýnan bir olguda donör
alanda yara iyileþme problemine baðlý
olarak enfeksiyon ve sonrasýnda hipertrofik skar geliþti. Bir olguda ise,
greftleme sonrasý parsiyel hipopigmentasyon izlendi (Þekil 5).
Tartýþma
Çeþitli travmalar, enfeksiyon,
yanýk, dermatolojik hastalýklar ve
özellikle lenfatik malformasyonlarý
düzeltmeye yönelik cerrahi giriþimler, peniste ve genital bölgede cilt
defektlerine yol açabilmektedir (1-5).
Bunlar arasýnda en sýk neden, nekrotizan enfeksiyonlar, özellikle Fournier gangrenidir. Genital bölge cilt
kayýplarýnýn onarýmýnda birincil amaç
penis fonksiyonlarýný koruyarak,
sonuçlarý kozmetik açýdan kabul
edilebilir basit bir yöntemle cilt
defektini kapatmaktýr. Bu amaçla
onarýmda, çeþitli lokal flepler ve deri
greftleri sýk kullanýlan yöntemlerdir
(1,2). Lokalizasyonuna baðlý olarak
penis cilt defektleri, skrotal flepler ile
tek aþamada ya da penisin skrotuma
Þekil 2. Ameliyat öncesi peniste zemini nekrotik doku ile kaplý cilt defekti
Þekil 1. Greft tespiti için sünger pansuman uygulanmasý
Þekil 4. Tam kat deri grefti uygulanmasýndan
sonra postoperatif 6. aydaki görünüm
Þekil 5. Peniste hipopigmentasyon
Þekil 3. Yara bakýmý sonrasý geliþen granülasyon dokusu debride edildikten sonra greftlenmeye hazýr yara224 · Aralýk 2006 · Gülhane TD Eski ve ark.
gömülmesiyle iki aþamada kapatýlabilir (4,5). Buna ek olarak, abdominal
bölge ve kasýktan kaldýrýlacak flepler
kullanýlarak cilt defekti kapatýlmasýnda kullanýlabilir, ancak bu fleplerle
elde edilen kozmetik sonuç deri grefti
ile elde edilecek sonuçtan daha
kötüdür (1). Deri grefti basit ve kullanýþlý bir yöntem olmasý nedeniyle
sýk olarak penis cilt defektlerinin
onarýmýnda kullanýlmaktadýr (1,2,12-
15). Tam kat veya parsiyel kalýnlýkta
deri greftlerinin kullanýmýyla çok iyi
kozmetik sonuçlar elde edildiði gösterilmiþtir (1,2,12,13). Parsiyel kalýnlýkta deri greftleri kirli travmatik
yaralanmalar, yanýk, hidradenitis
süpürativa gibi greft tutma oranýnýn
göreceli olarak düþük olduðu kontamine cilt defektlerinin olduðu olgularda tercih edilmektedir (2). Tam kat
deri grefti ile onarýmlarda kozmetik
sonuçlar daha iyidir. Ancak geniþ
yaralanmalarda, sýnýrlý donör alaný
olmasý ve donör alan morbiditesi
yaratmasý, tam kat deri greftinin
önemli dezavantajlarýdýr (1,2).
Biz, genç hastalarda ve cilt defektinin sýnýrlý olduðu 5 olgumuzda tam
kat deri greftini tercih ettik. Tüm
olgularda tam kat deri greftlerini
hastalarýn kasýk bölgesinden aldýk. Bu
bölgeden alýnan tam kat deri grefti
defektleri kapatmaya yetti. Tam kat
deri greftlerinde, greftlenen alanda kýl
çýkmasýnýn önemli bir dezavantaj
olduðu iyi bilinmektedir. Bu nedenle
kasýk bölgesinde mümkün olduðunca
kýlsýz bölge donör alan olarak seçildi.
Kasýk bölgesine ek olarak üst göz
kapaðýndan alýnan tam kat deri greftleri de bu amaçla kullanýlmýþtýr, ancak
sýnýrlý miktarda greft elde edilebilmektedir (16). Kasýk bölgesinden alý-
nan greftlerde renk uyumu oldukça
iyiydi. Tam kat deri greftiyle onarým
uyguladýðýmýz 5 olguda deri grefti
alabileceðimiz yeterli kýlsýz alan
olmasý nedeniyle tam kat deri greftlerinin önemli bir dezavantajý olan
greftlenen alanda kýl çýkmasý gibi bir
problemle karþýlaþmadýk. Tam kat
deri greftiyle kozmetik ve fonksiyonel
açýdan çok iyi sonuçlar elde ettik.
Cilt defekti geniþ, kasýk bölgesi
kýllý ve empotansý olan olgularda parsiyel kalýnlýkta deri greftlerini kullandýk. Parsiyel cilt greft kalýnlýðý
olarak 0.015 “inch” tercih ettik.
McAninch ve ark. yara kontraksiyonunun önlenmesi için 0.018 “inch”
kalýnlýkta deri grefti kullanýlmasýný
önerirlerken bir çok cerrah 0014-
0.016 “inch” kalýnlýktaki greftlerle
çok iyi sonuç aldýklarýný belirtmektedirler (2,13-15). Greftleme sonrasý
oluþan gerginliðin ilk 6 ay içinde kaybolduðu ve görünüm ile fonksiyonlarýn etkilenmediði bildirilmektedir.
Biz de 0.015 “inch” kalýnlýkta deri
grefti ile onarým uyguladýðýmýz olgularda bu durumu gözledik ve iyi
sonuçlar elde ettik.
Greftleri "mesh"lemeden kullandýk, ancak greft altýnda sývý birikimini ve hematomu önlemek amacýyla sýnýrlý sayýda delik açtýk. Greftin
"mesh"lenmesi, perineal ve skrotal
yörede önerilirken, peniste kontraksiyon riskini artýrmasý ve kötü kozmetik sonuçlara yol açmasý nedeniyle
önerilmemektedir (1,2,14). Bu yazarlar "mesh"lenmiþ greftlerin, fonksiyonel probleme yol açmayacak
impotent hastalarda kullanýlabileceðini belirtmektedirler. Bunun yanýnda
Black ve ark. "mesh" edilmiþ ancak
geniþletilmemiþ parsiyel kalýnlýkta
deri grefti kullanarak fonksiyonel
problemi olmayan hastalarda da iyi
sonuç aldýklarýný bildirmektedirler
(15). Özellikle bu teknikle, greftin
defekt konturlarýna uyumunun çok
iyi olduðu, kolaylýkla uygulanabildiði
ve tutma oranýnýn yüksek olduðu
bildirilmektedir. Buna ek olarak
"mesh" edilmiþ alandan greft altýnda
biriken sývýnýn kolaylýkla drene
olduðu ve kontamine yaralarda
bunun greft tutma oranýný artýrdýðý
bildirilmektedir. Yine bu yazarlar,
"mesh" edilmiþ ancak ekspande
edilmemiþ greft kullanýmý sonucu
greftlenen alanýn pigmentasyonunun
"uniform" olduðunu, peniste gerginlik, fonksiyonel problem olmadýðýný
ve greft kontraksiyonunun gözlenmediðini bildirmektedirler. Fifer ve
ark. "mesh"lenmiþ greft sonrasý kontraksiyonun, "mesh"lemeden öte,
"mesh"lenmiþ greftin ekspansiyon
oranýnýn kontraksiyonda önemli rol
aldýðýný belirtmektedirler (17). Dolayýsýyla "mesh" edilmiþ ancak ekspande
edilmeden yerleþtirilen greftlerin
"mesh"lenmemiþ greftten daha fazla
kontrakte olmasýný beklememek
gerekir. Black ve ark.nýn yaptýðý çalýþ-
ma da bunu desteklemektedir.
Bir olguda hipopigmentasyonla
karþýlaþtýk. Bu hasta, cilt defektinde
spontan epitelizasyonun baþlamýþ
olduðu olguydu ve hipopigmentasyon, greftlenen alandan ziyade spontan epitelize olan bölgedeydi. Bu
olguda spontan epitelize olan alanlara
deri grefti uygulanmamýþtý. Bu sonucu görünce spontan epitelize olan
alanlarýn da debride edilip greftlenmesiyle renk uyumu probleminin
çözüleceðini düþünmekteyiz.
Penisin hareketli cilt yapýsý ve
deforme olabilen, þekil deðiþtiren
anatomisi nedeniyle greft uygulamalarýnda güçlükle karþýlaþýlabilmektedir (7). Bu da greftleme sonrasý
pansumaný önemli kýlmaktadýr. Bu
amaçla, kullanýlan geleneksel yöntem
olan "tie-over" pansuman kullanýþlý
olmakla beraber, peniste uygulanmasý
zordur. Bunun dýþýnda poliüretan
köpük, çeþitli eksternal splintler, kaba
pansumanlar ve son zamanlarda
negatif basýnçlý pansuman (VAC)
kullanýlmýþtýr (7,12). Özellikle
VAC'ýn deri greftinin genital bölge
konturuna uyumunu artýrdýðý, süngerin çepeçevre penise uygulanarak
pansumaný kolaylaþtýrdýðý ve greft
yapýþmasýný ve yaþamasýný artýrdýðý
gösterilmiþtir. Biz ise, greft üzerine
vazelinli gaz yerleþtirdikten sonra
ýslak pamuk uygulayýp bunun üzerineCilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD Penis cilt defektlerinin greftle onarýmý · 225
penise çepeçevre sünger dikerek pansumaný tamamladýk. Sünger uygulamasý penisi vertikal pozisyonda tutmaktadýr. Buna ek olarak sünger,
mobil olan penis cildini hareketsiz
kýlmakta ve greft üzerine belirli bir
oranda basýnç uygulamaktadýr.
Sünger uygulanmasý peniste ödemi
azaltmakta, penise eksternal bir splint
görevi görmekte ve dolayýsýyla deri
greftlerinin tutmasýnda da çok önemli olan greftin alýcý yataktaki hareketini önleyerek greft tutmasýna katkýda
bulunmaktadýr.
Penis cilt defektlerinin onarýmýnda, tam kat ve parsiyel kalýnlýkta deri
greftleri ile fonksiyonel ve kozmetik
açýdan çok iyi sonuçlar elde
edilmiþtir. Bu durum göz önüne
alýndýðýnda deri greftleri penis cilt
defektlerinin kapatýlmasýnda birinci
seçenektir. Özellikle greftlemeyi takiben uygulanan sünger pansuman
postoperatif bakýmý kolaylaþtýrdýðý
gibi greft tutmasýna da katký saðlamaktadýr.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.