Uzun dönem ekzenterasyon sonuçlarımız

PDF Dosyası: 

arastirmax_2292_pp_218-221.pdf

Giriþ
Ekzenterasyon göz küresinin
orbita içi dokularla beraber çýkarýlmasýyla gerçekleþtirilen radikal bir
cerrahi yöntemdir (1,2). Orbita ve
göz kapaðýnda bulunan çeþitli malignitelerin yanýnda nadiren de yaþamsal
risk oluþturan yaygýn oküler enfeksiyonlarda ve geniþ travmalarda en son
çare olarak baþvurulan bir tedavi
seçeneðidir (2-5).
Ekzenterasyon ameliyatý, en sýk
malign hastalýklar nedeniyle gerçekleþtirilmektedir (1-8). Klinik seriler
arasýnda farklý sonuçlar olmasýna rað-
men tümörler içerisinde en sýk
ekzenterasyon nedeni olarak çok katlý
yassý hücreli, bazal hücreli, sebase
hücreli karsinomlar ve malign
melanom bildirilmiþtir (3,5). Kapak
kökenli tümörler arasýnda en sýk
karþýlaþýlan ekzenterasyon endikasyonu ise bazal hücreli karsinomdur
(4,5). Cerrahi sonrasý dönemde,
olgularda yara iyileþmesi uzun
sürmekte ve özellikle kozmetik
iyileþme yeterince tatmin edici
* GATA Göz Hastalýklarý AD
** GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Göz
Hastalýklarý Servisi, Ýstanbul
*** Serbest Hekim, Ýstanbul
Bu çalýþmanýn bir kýsmý, TOD XXXVI. Ulusal
Oftalmoloji Kongresinde (5-9 Ekim 2002, Ankara)
poster olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Yusuf Uysal, GATA Göz
Hastalýklarý AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: yuysal002@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 05.05.2006
Kabul tarihi: 30.11.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 218-221
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Çalýþmamýzda ekzenterasyon ameliyatý
uygulanmýþ olan olgularýmýzýn klinik ve
demografik özellikleriyle tedavi sonuçlarýnýn retrospektif olarak incelenmesi
amaçlanmýþtýr. Kliniðimizde 1992 ile 2005
yýllarý arasýnda ekzenterasyon uygulanmýþ
olan 13 olgu çalýþma kapsamýna alýndý. Bu
olgularýn 7'si erkek, 6'sý kadýndý. Hastalarýn yaþý 4 ile 83 arasýnda deðiþmekte
olup, ortalamasý 61.2 idi. Beþ hasta çok
katlý yassý epitel hücreli karsinom, dört
hasta bazal hücreli karsinom, bir hasta
göz yaþý bezinin adenokistik karsinomu,
bir hasta malign melanom, bir hasta
retinoblastom tanýsý almýþtý. Bir olguda
ise aðýr doku kaybýna neden olmuþ orbital
travma nedeniyle ekzenterasyon uygulandý. Olgularýn dördünde ekzenterasyona ilaveten lezyona komþu orbita duvarý-
na kýsmi eksizyon uygulanmýþtý. Hastalarýn takip süreleri 5 ay ile 13 yýl arasýnda deðiþmekteydi. Malign melanomlu ve
çok katlý yassý epitel karsinomlu birer
hasta metastazlarý nedeniyle kaybedilmiþtir. Orbital lezyonlarýn tedavisinde
uygulanacak cerrahi iþlemde, lezyonun
yerleþimi, yaygýnlýðý ve tümörün biyolojik
davranýþý dikkate alýnmalýdýr. Ekzenterasyon, doðru taný ve etkili bir tedavi
yaklaþýmý ile sakýnýlabilecek bir son ise
de, gecikmiþ olgularda tedavi alternatifleri arasýnda, bazen elde kalan son ve
zorunlu seçenektir.
Anahtar kelimeler: Ekzenterasyon, orbita, tümör
Summary
Our long-term exenteration results
In this study we aimed to review retrospectively treatment results and clinical
and demographic properties of our
patients who underwent orbital exenteration. Thirteen patients treated with
orbital exenteration at our clinic between 1992 and 2005 were included in the
study. Six patients were female, and 7
patients were male. Age of the patients
ranged between 4 to 83 years with a
mean of 61.2 years. Five patients had
squamous cell carcinoma, four had basal
cell carcinoma, one had adenocyctic carcinoma of lacrimal gland, one had malign
melanoma, and one had retinoblastoma.
One patient was performed orbital exenteration due to severe ocular trauma
with severe tissue loss. In four patients,
partial orbital wall resection was performed together with orbital exenteration. Patients were followed-up with a
period of 5 months to thirteen years. The
patient with malignant melanoma and
one of the patients with squamous cell
carcinoma expired due to systemic
metastasis. Location and extent of the
tumor and its biological behavior should
be considered in surgical procedure,
which will be performed in the treatment
of orbital lesions. Although orbital exenteration can be prevented by correct and
early diagnosis, it could be the last and only
option among treatment alternatives of
some patients with delayed diagnosis.
Key words: Exenteration, orbita, tumorCilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD Uzun dönem ekzenterasyon sonuçlarýmýz · 219
seviyede olmamaktadýr (3). Daha
kabul edilebilir bir görünüm saðlamak amacýyla çok farklý rekonstrüksiyon teknikleri önerilmiþtir (7-10).
Çalýþmamýzda, 1992- 2005 yýllarý
arasýnda kliniðimizde ekzenterasyon
ameliyatý uygulanmýþ olan olgularýn
klinik ve demografik özellikleriyle
tedavi sonuçlarý sunulmuþtur.
Gereç ve Yöntem
Kliniðimizde 1992 ile 2005 yýllarý
arasýnda ekzenterasyon ameliyatý
uygulanmýþ olgularýn dosyalarý retrospektif olarak incelendi. Hastalarýn
yaþý, cinsiyeti, ekzenterasyon öncesi
görmesi, lezyonun bulunduðu orbita,
lezyonun yerleþimi ve yaygýnlýðý
kaydedildi. Histolojik taný gözden
geçirildi. Uygulanan cerrahi teknik,
ekzenterasyon öncesi ve sonrasý
tedaviler, rekonstrüksiyon teknikleri,
cerrahi sýrasýnda ve daha sonra geliþen
komplikasyonlar not edildi. Hastalarýn yazýlý onaylarý alýndý. Takiplerinde eksiklikler bulunan hastalara
telefonla ulaþýldý ve son durumlarýna
ait bilgiler kaydedildi.
Bu çalýþma tanýmlayýcý tipte bir
araþtýrmadýr.
Bulgular
Çalýþmaya, GATA Göz Hastalýklarý AD Kliniðinde 1992 ile 2005 yýllarý arasýnda orbital ekzenterasyon
uygulanmýþ olan 13 olgu dahil edildi.
Bu olgularýn 7'si erkek, 6'sý kadýndý.
Ortalama yaþ 61.2 olup, 4 yaþ ile 83
yaþ arasýnda deðiþmekteydi. Takip
süresi, ortalama 7.4 yýldý (en az 5 ay,
en fazla 13 yýl). Görme keskinliði 8
hastada Snellen eþeli ile 0.5'in
üzerinde, 2 hastada parmak sayma
düzeyindeydi. Üç hastada ise ýþýk
hissi yoktu. Sekiz hastada sol orbita, 5
hastada sað orbita ekzentere edilmiþti.
Beþ olguda çok katlý yassý epitel
karsinomu, dört olguda bazal hücreli
karsinom mevcuttu. Çok katlý yassý
epitel hücreli karsinom nedeniyle
ekzenterasyon ve kýsmi kemik duvar
eksizyonu uygulanan hastanýn cerrahi
öncesi deðerlendirilmesinde lokal
nüks saptandý (Þekil 1). Hastalarýn
ekzenterasyon endikasyonlarý Tablo
I'de gösterilmiþtir. Çok katlý yassý epitel karsinomlu bir hastaya globu
koruyan ama mediyal rektusu, iç kantusu ve kýsmen mediyal duvar
eksizyo-nunu içine alan ekzenterasyon uygulanmýþtýr. Çok katlý yassý
hücreli karsinomlu, bazal hücreli
karsinomlu ve adenokistik karsinomlu birer hastaya ise ekzenterasyonla
birlikte kýsmi kemik duvar eksizyonu
uygulanmýþtýr. Hastalara uygulanan
ekzenterasyon tipi, ekzenterasyon
öncesi ve sonrasý tedaviler Tablo II'de
belirtilmiþtir. Orbitada oluþan defekt
12 olguda sekonder iyileþmeye
býrakýl-mýþtýr (Þekil 2). Bir olguda ise
orbital boþluk temporal kas flebi ile
kapatýlmýþtýr.
Þekil 1. Lokal nüks nedeniyle total ekzenterasyon uygulanan hastada cerrahi öncesi
görünüm
Malign melanomlu olgu palyatif
amaçla opere edilmiþ olup, hasta sistemik metastazlarý nedeni ile operas-
Þekil 2. Ekzenterasyon sonrasý sekonder
iyileþmeye býrakýlan defekt alanýnýn granülasyon dokusu ile örtüldüðü görülüyor
yondan 3 ay sonra kaybedilmiþtir.
Çok katlý yassý epitel karsinomu olan
bir hastaya ise tekrarlayan nükslerden
sonra ekzenterasyon uygulandý. Ekzenterasyon sonrasý lokal nüksün
görüldüðü bu hasta sistemik metastazlar sonucu kaybedilmiþtir. Gözyaþý
bezinin adenokistik karsinomu nedeniyle ameliyat edilen hastada operasyondan 5 sene sonra sistemik
metastaz gözlenmiþtir. Bir hastanýn
kalp krizi nedeniyle kaybedildiði
öðrenildi. Bir hastanýn son durumu
hakkýnda bilgi alýnamadý.
Travma nedeni ile ameliyat edilen
hasta dýþýnda kalan 7 hasta ise halen
lokal nüks ve metastaz olmadan
yaþamlarýný sürdürmektedir. Bir
olguda cerrahi sonrasý dönemde
etmoid sinüs ve orbita boþluðu
arasýnda fistül oluþumu gözlenmiþtir.
Bu komplikasyon medikal tedavi ve
sekonder granülasyonun tamamlanmasý ile düzelmiþtir.
Tablo II. Hastalara uygulanan tedaviler
____________________________________
Tedavi seçeneði Hasta sayýsý (n) (%)
____________________________________
Ekzenterasyon öncesi tedavi
Lokal eksizyon 6 (46)
Lokal eksizyon+radyoterapi 2 (15)
Lokal eksizyon+enükleasyon 1 (7.6)
Uygulanan cerrahi yöntem
Total (klasik) ekzenterasyon 5 (38)
Total ekzenterasyon+kýsmi
duvar eksizyonu 3 (23)
Subtotal ekzenterasyon 4 (31)
Subtotal ekzenterasyon +
kýsmi duvar eksizyonu 1 (8)
Ekzenterasyon sonrasý uygulanan ilave
tedavi
Radyoterapi 1 (8)
Radyoterapi+kemoterapi 2 (15)
____________________________________
Tablo I. Ekzenterasyon uygulanan olgularda histolojik taný ve etiyoloji
____________________________________
Histolojik taný Hasta sayýsý (n) (%)
____________________________________
Kapak bazal hücreli
karsinomu 4 (31)
Kapak yassý hücreli karsinomu 4 (31)
Konjonktiva yassý hücreli
karsinomu 1 (7.6)
Konjonktiva malign
melanomu 1 (7.6)
Retinoblastom 1 (7.6)
Adenokistik karsinom 1 (7.6)
Travmatik doku kaybý* 1 (7.6)
____________________________________
*Tümör olmayan tek ekzenterasyon nedeni220 · Aralýk 2006 · Gülhane TD Uysal ve ark.
Tartýþma
Glop, konjonktiva, periorbita ve
göz kapaklarýnýn kýsmen veya tamamen dahil olduðu orbita içi tüm
dokularýn eksize edilmesine orbital
ekzenterasyon denir (9,10). Uygulanan cerrahi teknik; lezyonun yerleþimi, yaygýnlýðý ve tümörün biyolojik davranýþýna göre total veya subtotal ekzenterasyon tarzýnda olabilir.
Bazen tümörün komþuluðundaki
orbita duvarýnýn da kýsmi olarak
çýkarýlmasý gerekebilir. Diðer tedavi
seçeneklerine cevap vermeyen ve
hayatý tehdit eden kötü huylu tümörler, bazý orbital enfeksiyonlar, þiddetli
aðrý ve þekil bozukluðuna yol açan iyi
huylu orbital hastalýklar nedeniyle
ekzenterasyon uygulanabilir.
Orbital ekzenterasyon uygulanacak hastalarýn tedavisi planlanýrken lezyonun histolojik yapýsý ve
biyolojik davranýþý dikkate alýnarak
multidisipliner bir yaklaþým sergilenmelidir. Bu amaçla, ekzenterasyona
ilaveten uygulanacak tedaviler konusunda týbbi onkoloji ve radyasyon
onkolojisinin görüþü alýnmalýdýr.
Bunun yanýnda orbital lezyonun yerleþimine göre beyin cerrahisi ve
kulak-burun-boðaz klinikleri ekzenterasyon esnasýnda ortak çalýþmayý
gerektirebilecek birimlerdir.
Orbital lezyonun ortadan kaldýrýlmasýndan sonra ikinci derecede önem
verilmesi gereken konu ise ekzenterasyon alanýnýn iyileþtirilmesi ve
kabul edilebilir bir görünüm kazandýrýlmasýdýr. Bu amaçla, ekzenterasyon sonrasý orbita boþluðunun rehabilitasyonu için temporal kas flebi,
alýn flebi, dermis-yað grefti, deri
grefti, yarý kat cilt grefti, latissimus
dorsi ve rektus abdominis serbest kas
flebi kullanýlabilir, ya da sekonder
iyileþmeye býrakma tercih edilebilir
(3,10-12). Çalýþmamýzda, on iki hastada sekonder iyileþmeye býrakýlýrken
bir olguda temporal kas flebi kullanýldý. Orbita boþluðunun deðiþik
yöntemlerle doldurulmasýnýn tümör
nükslerinin takibini zorlaþtýracaðýný
da unutmamak gerekir.
Sekonder granülasyon ile yara
iyileþmesinin saðlandýðý ekzenterasyon sonrasýnda yara iyileþmesi daha
uzun sürmekte ve postoperatif
dönemde fistül oluþumuyla karþýlaþý-
labilmektedir (3,9). Çalýþmamýzda
deðerlendirdiðimiz olgularýmýzdan
sadece birinde fistül oluþumuyla
karþýlaþýlmýþtýr. Ayrýca sinüsler ile
orbita arasýndaki fistülün dýþýnda
greft nekrozu, kronik sekresyon ve
beyin omurilik sývýsý sýzýntýsý gibi geç
komplikasyonlar bildirilmiþtir (3).
Son yýllarda doku eksizyonu miktarýnýn her olguya göre ayrý ayrý
deðerlendirilmesinin gerektiði ve
subtotal ekzenterasyon adý altýnda
mümkün olan en az eksizyonun
yapýlmasýna çalýþýlmaktadýr (2,9,13).
Hem kozmetik nedenlerle hem de
operasyon sonrasý iyileþme sürecinin
çabukluðundan dolayý göz kapaðýnýn
korunduðu yaklaþým, kapak kökenli
tümörler de dahil olmak üzere son
yýllarda önerilmeye baþlanmýþtýr (2).
Kapak tutulumu olmayan 4 olgumuzda subtotal ekzenterasyon uygulanýrken, 5 olguda total ekzenterasyon
ve kalan 4 hastada ise total ekzenterasyona ilaveten lezyona komþu
orbita duvarýna kýsmi eksizyon uygulanmýþtýr. Orbital tümörü olmayan ve
subtotal ekzenterasyon uygulanan
olgularda dahi ameliyat sonrasý
dönemde orbital rekonstrüksiyon ve
protez uygulamasý uzun zaman
almakta ve hastalarýn önemli bir
kýsmý gözü kapatan yama kullanmayý
tercih etmektedir (8). Subtotal ekzenterasyon uygulanan olgularda ameliyat sonrasý komplikasyonlara daha az
rastlanmaktadýr (2,9). Buna karþýlýk,
subtotal ekzenterasyon uygulamasýnda rekürrenslerin daha sýk görüleceði
unutulmamalýdýr (10,11).
Ekzenterasyonun hasta prognozuna olan etkisi ve tümörlerin
tedavisindeki etkinliði ise tartýþ-
malýdýr (3,6,8). Orbital ekzenterasyonun sað kalýma etkisini deðerlendirirken lezyonun histolojik tipi ve
biyolojik davranýþýný da göz önüne
almak gerekir. Bazal hücreli karsinomda, ekzenterasyon ile genellikle
tümörün kontrolü saðlanýrken malign melanom ve adenokistik karsinom gibi tümörlerde sað kalým üzerine olan etkisi tartýþmalýdýr (10).
Bizim olgularýmýzdan ikisi sistemik
metastaz sonucu kaybedilmiþtir.
Özellikle metastatik olgularda sað
kalým üzerine etkisi iyi deðildir ve
çalýþmamýzda olduðu gibi konu ile
ilgili yayýnlar retrospektif olarak
yapýlmakta ve randomize çok merkezli çalýþma bulunmamaktadýr.
Bununla birlikte operasyondan sonra
5 yýllýk yaþam süresinin %60'lara
kadar yükseldiðini bildiren çalýþmalar
bulunmaktadýr (10). Ancak farklý
merkezlerden yayýnlanan serilerde
bulunan farklý hasta gruplarý ve tedavi
yöntemleri, ekzenterasyonun prognoza olan etkisi konusunda kesin bir
kanýya varýlmasýný engellemektedir
(3,6). Cerrahi olarak eksize edilen
dokunun sýnýrýnda tümör bulunmamasýnýn lokal nüksleri engellemekle
birlikte prognoz üzerine etkisinin
olmadýðý ve þifa belirtisi olarak sayýlmamasý gerektiðini belirten çalýþ-
malar bulunmaktadýr (6). Ancak son
yýllarda kullanýmý yaygýnlaþan ilave
kemoterapi ve plak radyoterapinin sað
kalým süresine olumlu etkisi olduðu
düþünülmektedir (4,8).
Sonuç olarak, orbital lezyonlarýn
tedavisinde uygulanacak cerrahi
iþlemde, lezyonun yerleþimi, yaygýnlýðý ve tümörün biyolojik davranýþý
dikkate alýnmalýdýr. Orbital ekzenterasyon, bazý lezyonlarýn tedavisinde
köklü bir çözüm saðlarken, bazýlarýndaki etkisi palyatif düzeyde kalmaktadýr.