El ve el bileği kemik doku yaralanmaları: nedenler, işgücü kaybı

PDF Dosyası: 

arastirmax_2291_pp_215-217.pdf

Giriþ
El, günlük ve mesleki yaþantýmýzda en çok kullandýðýmýz organlardan biri olup hayatýmýzda
oldukça büyük yer edinmiþtir.
Ancak, ayný zamanda vücudun en
çok yaralanan organýdýr (1). El
yaralanmalarý yaþamý nadiren tehdit
eder, ancak bireyin yaþam þeklini
bozabileceði için, radyolog ve cerrahýn üzerine taný ve tedavi anlamýnda büyük yük düþmektedir.
Yaralanma mekanizmasýnýn ve gö-216 · Aralýk 2006 · Gülhane TD Sanal
genel vücut travmasý açýsýndan deðerlendirmeleri ve ardýndan el-el bilek
muayeneleri yapýldý. Fizik muayenede deformasyonlar, açýk yara varsa
geniþliði, devitalizasyon ve kontaminasyon deðerlendirildi. Tüm olgulara
iki yönlü el-el bilek radyogramý çekildi. Bulgular direkt radyogramla net
olarak ortaya konduðu için hastalara
tomografi tetkiki yapýlmadý. Her olguya göre farklý tedavi yöntemleri
düþünülüp, deðiþen sürelerde istirahat verildi.
Bu çalýþma tanýmlayýcý tipte bir
araþtýrmadýr.
Bulgular
Yüz yirmi yedi olgunun bir tanesi
kýz çocuk olup, diðerleri eriþkin erkekti. Eriþkin erkeklerin hepsi Türk
Silahlý Kuvvetler (TSK) mensubu idi.
Yaþ ortalamasý 23.49'du (9-40).
Oluþ mekanizmalarýna göre kýrýklar incelendiðinde %56 oranýyla en sýk
neden düþme olarak belirlendi. Ýkinci
ve üçüncü sýklýkta ise birbirine yakýn
oranlarda ateþli silah yaralanmalarý ve
darp saptandý. Spor yaralanmalarý ve
trafik kazalarý da diðer nedenler arasýnda yer almaktaydý (Tablo I). Düþ-
me, spor yaralanmasý ve darp olgularýnda 1. metakarp kýrýðýna baþparmaðýn þiddetli abdüksiyonunun, di-
ðer metakarplarda yumruk yapýlmýþ
ele doðrudan darbe ve skafoid kýrýklarýnda dorsifleksiyondaki el üzerine
olan etkilerin neden olduðu öðrenildi.
Yüz yirmi yedi olguda toplam 156
kýrýk tespit edildi. En sýk yaralanan
kemikler metakarplardý (%35.8).
Daha sonra azalan sýklýkta sýrasýyla
proksimal falankslar, radius distal uç,
skafoid kemik, orta ve distal falankslar
ile ulna distal uç yaralanmalarý gelmekteydi. Olgularýn %4.4'lük bir
bölümünde ise ampütasyon izlendiðinden bunlar da farklý bir grup
olarak ele alýndý (Tablo II). Yaralanan
el, olgularýn %52'sinde sað, diðerlerinde sol idi. Ateþli silah yaralanmalarý dýþýnda olgularýn hastaneye
geliþ nedeni aðrýydý (%87.4).
Olgular direkt radyogramlarla
kesin taný aldýktan sonra, kýrýk tiplerine göre farklý tedavi yöntemleri
uygulandý. Açýk redüksiyon internal
fiksasyon, %53.7 oranýyla en sýk uygulanan tedavi yöntemiydi. Olgularýn %27.22'sinde sadece alçý tedavisi
yeterli görüldü. Diðer olgulara perkü-
tan pinleme, güdük revizyonu ve eksternal fiksasyon yapýldý. Alçý uygulanan altý olguda (%4.7) kötü kaynama nedeniyle komplikasyon geliþti.
Bu olgulardan beþine açýk redüksiyon
internal fiksasyon, ikisine greftleme
ve birine miniplak osteosentez uygulandý (Tablo III).
Tedavi uygulanan 127 olguya
ortalama 37.5 (7-60 gün), toplam
4762 gün istirahat verildi. Olgularýn
%53'ü 45 gün, %30'u 30 gün, %10'u
20 gün istirahat aldý.
Tartýþma
El ve el bileði yaralanmalarý, klinik
pratiðimizde sýk görülmekte olup,
sonuçlarý itibariyle yaþam kalitesi
üzerine olumsuz etkileri olabilmektedir (2). Yaralanmanýn erken ve doðru
tanýsý, uygun tedavi ile komplikasyonsuz iyileþmenin saðlanmasý, bu
sürenin kýsaltýlarak kiþilerin iþlerine
en kýsa sürede dönmelerini saðlamak
çerçevesinde ortopedist ve radyolog
üzerine büyük görev düþmektedir.
Çalýþma grubunda yer alan olgularýn hemen hepsinin genç erkek
oluþu, stratejik önemli, operasyon
haberlerini sýkça yayýn organlarýndan
da öðrendiðimiz bir bölgede yer alan
hastanemizin, hizmet verdiði kesimin
büyük ölçüde asker oluþuna baðlýdýr.
Irak'ta kurulmuþ kendi ordusuna ve
bölge halkýna hizmet veren Ýngiliz
Asker Hastanesi'nin, 294 olguluk
benzer bir çalýþmasýnda da olgularýn
%94'ünün erkek ve %82'sinin askeri
personel olduðu ifade edilmiþtir (3).
Aðýrlýkla sivillere hizmet veren hastanelerde ise erkek olgular yine yüksek oranlarda raporlanmýþken, çocuk
olgu sayýsýnda da fazlalýk görmekteyiz
(1,4). Bizim çalýþma grubumuzda
çocuk sayýsýnýn azlýðý, asker ailelerinin büyük ölçüde çok genç oluþuna, eþlerin çoðunlukla henüz hamile
oluþlarýna ve çocuklarýn çoðunun
oyun çaðýna gelmemiþ oluþlarýna
baðlanmýþtýr.
Olgularýn hepsinde, konvansiyonel radyografi kýrýðý saptamada yeterli
olmuþ ve hastayý hastanemizde mevcut bilgisayarlý tomografi (BT) ile
deðerlendirme gereksinimi doðmamýþtýr. Ancak kompleks ve gizli fraktürlerle, dislokasyonlar söz konusu
olduðunda, kesitsel görüntü veren ve
kemik yapýyý göstermede üstün olan
Tablo I. El ve el bileði kemik doku yaralanmalarý nedenlerinin daðýlýmý
____________________________________
Mekanizma Olgu sayýsý Olgularýn
____________________________________ yüzdesi
Düþme 72 %56
Ateþli silah 16 %12
yaralanmasý
Darp 15 %11.8
Spor 11 %8.6
____________________________________ Trafik kazasý 5 %3.9
Toplam 127 %92.3
____________________________________
Tablo II. El ve el bileði kemik doku yaralanmalarýnda kýrýklarýn daðýlýmý
____________________________________
Lokalizasyon Olgu sayýsý Olgularýn
yüzdesi
____________________________________
Metakarp 56 %35.8
Proksimal falanks 42 %26.
Radius distal uç 26 %16.6
Skafoid kemik 12 %7.6
Orta falanks 6 %3.8
Distal falanks 5 %3.2
Ulna distal ucu 2 %1.2
____________________________________ Ampütasyon 7 %4.4
Toplam 156 %100
____________________________________
Tablo III. El ve el bileði kemik doku yaralanmalarýnda uygulanan tedaviler
_____________________________________
Tedavi çeþitleri Olgu sayýsý Olgularýn
yüzdesi
_____________________________________
Açýk redüksiyon 71 %53.7
internal fiksasyon
Alçý 36 %27.2
Perkütan pinleme 12 %9
Güdük revizyonu 8 %6
Eksternal fiksasyon 5 %3.7
____________________________________
Toplam 132 %100
_____________________________________Cilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD El ve el bileði kemik doku yaralanmalarý · 217
BT büyük yararlar saðlamaktadýr (5).
Kýrýk tiplerine göre farklý tedavi
yöntemleri uygulanmýþ olup açýk
redüksiyon internal fiksasyon, %53.7
oranla en sýk yapýlmýþ olan tedavi
yöntemiydi. Anakwe ve Standley,
kendi sahra hastanelerinde enfeksiyon riskinin yüksek oluþu nedeniyle
bu yöntemi uygulamamýþlar, bu tür
giriþim gerektiren olgularýný hava
yoluyla Ýngiltere'ye tahliye ettiklerini
belirtmiþlerdir (3).
Çalýþma grubunda iþten ayrý
kalma süresi ortalama 37.5 gün olarak
hesaplanmýþtýr. Bu oran Anakwe ve
Standley’in grubunda ortalama 8 gün
olarak ifade edilmiþtir (3). Bu oran
onlarýn hastanesinin barýþ koruma
gücü kapsamýnda kurulmuþ olmasýna
ve operasyonlarýn aktif olmayýþýna
baðlanmýþtýr. Uzun tedavi süreleri ve
iþten ayrý kalma dönemleri açýsýndan
bizdeki yüksek oran göz önüne
alýndýðýnda, asker personele komutanlarýnca verilmesi gereken eðitimin
önemi açýkça ortadadýr. Yine hasta
grubunun asker personel oluþu nedeniyle, kiþilerin maddi kayýplarý
olmadýðý halde, daha uzun süre
iþgücü kaybý ve neticede ortaya çýkan
idari sorunlarýn da sonuçlara etkisi
göz ardý edilmemelidir.
El ve el bileði yaralanmasý ile
gelen hastanýn genel durumu deðerlendirildikten sonra, kýrýk bölgesi
incelenerek, hasta, yaþý, mesleði, esas
olarak kullandýðý eli ve daha önceki el
yaralanmalarý yönüyle sorgulanýr.
Olasý komplikasyonlarýn tanýmlanmasýnýn yaný sýra, hastanýn tedavi ve
rehabilitasyon sürecini etkileyebilecek sosyal ve profesyonel durumu
deðerlendirilir (6). Yaralanma tarihi
not edilerek daha sonra, yaralanma ve
tedavi arasýnda geçen süre saptanabilir. Yaralanmanýn olduðu yer hastaya ayrýntýsýyla anlattýrýlarak yaranýn
kirli veya temiz olabileceðine dair
ipuçlarý yakalanýr. Yaralanmanýn tam
mekanizmasý da deðerlendirilerek,
kýrýðýn hangi kemikte olabileceði daha
hýzlý ortaya konabilir. Eli saran deri
bütünlüðü, kýrýðýn açýk ya da kapalý
oluþunu deðerlendirmek üzere araþ-
týrýlýr.
Yaralanma mekanizmasýnýn ve
görüntüleme bulgularýnýn ayrýntýlý
deðerlendirilmesi uygun taný ve etkili
tedavi için gereklidir. Bu amaçla ilk
basamakta konvansiyonel radyografi
kullanýlýr. Kýrýk þüphesi olan hastalarýn radyogramlarý deðerlendirilirken, kemik korteksler olasý bir devamsýzlýðýn görülebilmesi açýsýndan
dikkatle incelenmelidir. Radyogramý
deðerlendiren hekim hem ön-arka
hem de yan grafileri deðerlendirmelidir, çünkü kýrýk hattý grafilerin
sadece birinde izlenebilir.
Tedavide, ister kapalý ister açýk
olsun, elin herhangi bir kýrýðýna yaklaþýmda temel prensipler aynýdýr (2).
Bunlar; 1) varsa açýk yara debridmaný
ve yumuþak dokunun vitalitesinin
devamýnýn saðlanmasý, 2) kýrýðýn
doðru redüksiyonu ve stabilizasyonu,
3) eli yüksekte tutma ve ödem kontrolü, 4) etkilenmemiþ eklemlerin
mobilizasyonu, 5) iyileþme sürecinin
elverdiði ölçüde yaralanan parmaklarýn erken hareketinin saðlanmasý.
Bazý özel durumlar ve kýrýklar söz
konusu olduðunda bu temel prensiplerde düzeltmeler, iyileþtirmeler
yapýlabilir. Erken fiksasyon ve iyi yara
bakýmý ile bu kýrýklarda, kemik ve
deri grefti için uygun ortam saðlanmalýdýr. Basit plaster splintler, K-telleri, eksternal fiksatörler ve küçük
plak ve vidalar gibi çok sayýda fiksasyon teknikleri vardýr (7). Jabaley ve
Peterson, Vietnam savaþýndaki önkol
ve kafa yaralanmalarýný inceledikleri
çalýþmalarýnda, tedaviyi baþlangýç,
onarýcý ve yeniden yapýlandýrýcý cerrahi olmak üzere 3 basamakta deðerlendirmiþ ve baþlangýç tedavinin
baþarýlý rekonstrüksiyona katkýsýný
vurgulamýþlardýr (8). Wilson ise ateþli
silah yaralanmalarýnda kemiðin stabilize edilmesi konusunu vurgulayarak
segmental kemik doku kayýplarýnda
greft kullanýlabileceðini ifade etmiþ-
lerdir (9).
Sonuç olarak el ve el bilek kýrýklarý, hizmet ettiðimiz kesimde sýk
gördüðümüz olgulardýr. Tedavi seçeneklerinin iyi bilinmesine ilave
olarak, radyoloðun optimum görüntü
elde ederek bunlarý yorumlamasýnýn,
kýrýðýn komplikasyonsuz olarak iyileþmesine ve yaralanmaya baðlý iþten
ayrý kalma sürelerinin kýsaltýlmasýna
katkýsý büyüktür. Kazalar çoðu kez
kaçýnýlmaz olabilmektedir, ancak sýklýklarý ve etkileri, kýt'a eðitimleri,
çalýþma þartlarýnýn deðiþtirilmesi ve
dikkat etmekle azaltýlabilir.