İzole pulmoner metastazlarda cerrahi tedavi (22 olgunun retrospektif analizi)

PDF Dosyası: 

arastirmax_2287_pp_195-199.pdf

Giriþ
Vücudun çeþitli doku ve organlarýndan kaynaklanan malign tümörlerin baþta cerrahi olmak üzere çeþitli
tedavi yöntemleri kullanýlarak kontrol altýna alýnmasý sonrasý kesinlikle
arzu edilmeyen ve tedavisinde güç-
lükler yaþanan konularýn baþýnda
tümörün yapmýþ olduðu metastazlar
gelir.
Seçilmiþ akciðer kanserli olgularda cerrahi tedavi uygulanabilen izole
beyin ve sürrenal metastazlarý veya
bazý gastrointestinal sistem (GÝS)
tümörlerinde karaciðer metastazlarý
*GATA Göðüs Cerrahisi AD
Bu çalýþma, 17-21 Eylül 2005 tarihinde arasýnda
Kopenhag, Danimarka'da düzenlenen uluslararasý bir kongrede (15. ERS Annual Congress)
poster olarak yayýnlanmýþtýr
Ayrý basým isteði: Dr. Hasan Çaylak, GATA Gö-
ðüs Cerrahisi AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: hcaylak@gata.edu.tr
Makalenin geliþ tarihi: 16.06.2006
Kabul tarihi: 03.10.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 195-199
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Primer tümör odaðýnýn kontrol altýnda
olduðu durumlarda izole pulmoner metastazlý hastalarýn tedavisinde birinci
basamak tedavinin cerrahi tedavi olduðu
yönünde yaygýn bir fikir birliði bulunmaktadýr. Bu retrospektif çalýþmada 8 yýllýk
bir süreç içinde küratif tedavinin amaç
edinildiði cerrahi rezeksiyon uygulanan
pulmoner metastazlý hastalarýn verileri
incelendi. Temmuz 1996 ile Ekim 2004
tarihleri arasýnda izole pulmoner metastazý bulunan 22 olguya toplam 34 cerrahi
giriþim ile pulmoner metastazektomi uygulandý. Olgular yaþ, cinsiyet, klinik özellikler, histopatolojik taný, hastalýksýz
geçen süre, uygulanan cerrahi giriþim ve
sürvi parametreleri açýsýndan deðerlendirildi. On dokuzu (%86) erkek, 3'ü
(%14) bayan olan toplam 22 olgunun yaþ
ortalamasý 28.4 (15-65) olarak saptandý.
En sýk saptanan histopatolojik tümör tipi
11 olgu ile osteosarkomaydý. Olgularýn
preoperatif deðerlendirilmesinde 57 metastatik lezyon saptanmasýna raðmen,
operasyon esnasýnda akciðerlerin elle
muayenesi ile bu lezyonlara ek olarak 30
metastatik lezyon daha saptanarak rezeke edildi. Olgularýn 19'unda (%86) torakotomi ve 3'ünde (%14) video yardýmlý toraks
cerrahisi yaklaþýmlarý ile pulmoner metastazektomi operasyonu uygulandý. Pulmoner metastazektomide video yardýmlý
toraks cerrahisi tekniði, torakotomi yaklaþýmýna göre daha az invazif bir yöntem
olmasýna raðmen, preoperatif radyolojik
incelemelerde gözden kaçabilen metastatik lezyonlarýn operasyon esnasýnda saptanabilmesi ve ayný zamanda tüm metastatik lezyonlarýn rezeke edilebilmesi
amacýyla akciðerlerin elle muayenesine
olanak saðlayan torakotomi yaklaþýmý
halen önemini korumaktadýr.
Anahtar kelimeler: Cerrahi tedavi, intraoperatif elle muayene, pulmoner metastazektomi
Summary
Surgical treatment of isolated pulmonary metastases (retrospective analysis
of 22 patients)
It is widely accepted that surgical resection is the first-line therapy for isolated
pulmonary metastases if the primary site
of tumor is under control. In this retrospective study, data of the patients who
were operated for metastatic disease of
the lung with curative intent over a 8-
year-period were analyzed. Pulmonary
metastasectomy was performed to 22
patients with isolated pulmonary metastases on 34 surgical procedures between
July 1996 and October 2004. The patients
were analyzed with respect to the parameters of age, gender, clinical features,
histopathologic diagnosis, disease free
interval, surgical intervention performed
and survival. Nineteen (86%) and 3 (14%)
of the patients were male and female,
respectively, and their mean age was 28.4
(15-65) years. Osteosarcoma was the most
commonly observed histopathologic type
with 11 cases. Although a total of 57 metastases were detected preoperatively, 30 additional metastatic lesions were determined by manual examination during operation, and these lesions were also resected.
Pulmonary metastasectomy was performed
through a posterolateral thoracotomy in 19
(86%) of the patients and video assisted
thoracic surgery was used in 3 (14%) of the
patients. Although video assisted thoracic
surgery is a less invasive procedure for pulmonary metastasectomy, thoracotomy procedure which allows manual examination of
the lung parenchyma during operation and
detection of the metastatic lesions which
can not be detected preoperatively currently deserves its importance.
Key words: Surgical treatment, intraoperative manual examination, pulmonary metastasectomy196 · Aralýk 2006 · Gülhane TD Çaylak ve ark.
gibi bazý özel durumlar hariç tutulduðunda tedavi seçeneði genellikle
kemoterapi iken, akciðere olan izole
metastazlar özel bir durum arz eder.
Bu tür hastalarýn önemli bir kýsmýnda
pulmoner metastazektomi ile cerrahi
tedavi þansý bulunmaktadýr (1-6).
Uygulanan cerrahi giriþim ile
seçilmiþ hastalarda, potansiyel kür
þansý elde edilebilmesinin yanýnda,
iþlemin mortalite oraný %2'nin altýnda
olarak bildirilmektedir. Tedavide ana
hedef, hastayý tamamen tümörden
arýndýrmak olmalýdýr (4,5). Bu hedefe
yönelik olarak operasyon esnasýnda
akciðerlerin elle muayenesi preoperatif deðerlendirmede gözden kaçabilen
metastatik odaklarýn saptanmasýnda
oldukça büyük önem arz etmektedir
(5).
Gereç ve Yöntem
Temmuz 1996 ile Ekim 2004 tarihleri arasýnda, kliniðimizde küratif
tedavi amacýyla pulmoner metastazektomi uygulanan 22 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgular yaþ,
cinsiyet, klinik özellikler, histopatolojik taný, hastalýksýz geçen süre, uygulanan cerrahi giriþim ve sürvi parametreleri açýsýndan deðerlendirildi.
Uygulanan cerrahi giriþimin kü-
ratif olabilmesi ve hastalarýn tedaviden azami fayda saðlayabilmeleri
amacýyla hasta seçiminde bazý kriterler göz önünde bulunduruldu. Bu
kriterlere göre cerrahi tedavi planlanan hastalarda;
a) Primer odaðýn kontrol altýnda
olmasý,
b) Toraks dýþý metastatik hastalý-
ðýn olmamasý,
c) Akciðerde tespit edilen tüm
metastatik lezyonlarýn rezeke edilebilir olmasý
d) Hastalarýn postoperatif pulmoner rezervinin yeterli olmasý gibi
koþullar arandý (1,3,6).
Preoperatif dönemde olgularýn
klinik özellikleri kaydedildi. Hastalarýn deðerlendirilmesi ve operasyona
hazýrlýk aþamasýnda rutin biyokimyasal tetkikler ile direkt akciðer grafisi
ve bilgisayarlý toraks tomografisi (BT)
tetkikleri uygulandý. BT'de saptanan
lezyonlarýn yerleþimi, sayýsý ve bü-
yüklükleri gibi özellikler her olgu için
ayrý ayrý kaydedildi. Cerrahi tedavi
öncesi pulmoner metastazlarýn deðerlendirilmesinde kullanýlan BT tetkiki
ile pulmoner metastazektomi operasyonu arasýnda geçen sürenin 20 günden daha uzun olmamasýna dikkat
edildi. Çeþitli nedenlerden dolayý
operasyonu geciken ve bu nedenle 20
günden daha eski tarihli BT tetkiki
bulunan hastalarýn tomografileri
deðerlendirilmeye alýnmadý. Bu tür
olgularda BT tetkiki yenilendi.
Sað veya sol akciðer olmak üzere,
sadece tek bir akciðerde pulmoner
metastatik lezyon saptanan hastalarda,
standart posterolateral torakotomi
veya video yardýmlý toraks cerrahisi
(VATS) yaklaþýmý ile pulmoner metastazektomi uygulanýrken, her iki
akciðerinde pulmoner metastatik
lezyon saptanan bilateral yerleþimli
olgularda ise pulmoner metastazektomi giriþimi eþ zamanlý veya aþamalý
bilateral torakotomi aracýlýðý ile uygulandý. Aþamalý torakotomi uygulanan
olgularda, bir hemitoraksýn sað veya
sol posterolateral torakotomi ile
operasyonundan sonra diðer tarafýn
operasyonunun planlanmasý aþamasýnda hastanýn BT tetkiki yenilendi.
Bu sayede hem daha önce opere
edilen tarafta yeni bir lezyonun olu-
þup oluþmadýðý kontrol edilirken,
ayný zamanda operasyonu planlanan
tarafýn son bir deðerlendirilmesi yapýlmýþ oldu.
Cerrahi teknik: Tüm olgularda
genel anestezi sonrasý çift lümenli
endotrakeal tüp kullanýldý. Operasyon sýrasýnda saptanan bütün lezyonlar, wedge rezeksiyon veya lumpektomi yöntemi ile rezeke edildi. Çý-
karýlan lezyonlarýn sayýsý, büyüklüðü
ve lokalizasyonu kaydedildi. Veriler
preoperatif dönemde çekilen BT
tetkiki ile saptanan lezyonlarýn özellikleri ile karþýlaþtýrýlarak deðerlendirildi. Lezyonlarýn histopatolojik
deðerlendirmelerinde, metastatik olmayan lezyonlar çalýþma dýþý býrakýldý.
Bu çalýþma tanýmlayýcý tipte bir
araþtýrmadýr.
Bulgular
Çalýþma kriterlerine göre seçilen
22 akciðer metastazlý hastaya, küratif
tedavinin amaç edinildiði toplam 34
cerrahi giriþim ile pulmoner metastazektomi operasyonu uygulandý.
Olgularýn 19'u erkek (%86) 3'ü bayan
(%14) hasta olup, yaþ ortalamasý 28.4
(15-65) olarak saptandý.
Olgularýn taný anýnda yapýlan
klinik deðerlendirmelerinde 15 olgu
asemptomatik iken, diðer 7 olguda
göðüs aðrýsý (n=4), öksürük (n=3),
göðüs duvarýnda þiþlik (n=2), nefes
darlýðý (n=2) ve pnömotoraks (n=1)
gibi bulgular saptandý.
Olgularýn çeþitli tedavi yöntemleri
kullanýlarak primer tümörlerinin
kontrol altýna alýnmasý sonrasý, periyodik tümör takiplerinde akciðerlerinde geliþen metastatik lezyon veya
lezyonlarýn fark edilmesine kadar
geçen hastalýksýz dönem ortalama
23.5 ay (6-72) olarak tespit edildi.
Yirmi iki olgunun 14'ünde 1,
4'ünde 2 ve 4'ünde 3 kez olmak üzere
toplam 34 cerrahi giriþim uygulandý.
Cerrahi giriþim sýrasýnda lezyon yerleþimi olarak 11 olguda sað hemitoraks, 14 olguda sol hemitoraks ve 5
olguda bilateral yerleþim saptandý.
Bilateral yerleþim gösteren 5 olgunun
sadece 1'i eþ zamanlý torakotomi ile
opere edilirken, diðer 4 olgu aþamalý
torakotomi aracýlýðý ile opere edildiler. Buna göre toplam 34 cerrahi giri-
þimin 17'si sol posterolateral torakotomi, 13'ü sað posterolateral torakotomi, 3'ü VATS ve 1'i eþ zamanlý bilateral torakotomi aracýlýðý ile uygulandý
(Tablo I).
Olgularýn preoperatif deðer-Cilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD Ýzole pulmoner metastazlarda cerrahi tedavi · 197
lendirmelerinde çekilen BT tetkikinde toplam 57 metastatik lezyon
saptandý. Buna karþýn uygulanan cerrahi giriþimler esnasýnda bu 57
(%65.5) metastatik lezyona ek olarak
saptanan 30 (%34.5) yeni metastatik
lezyonla birlikte toplam 87 (%100)
metastatik lezyon çýkarýlmýþtýr. Metastatik lezyonlara ek olarak 4 olguda
göðüs duvarý ve 1 olguda göðüs duvarý ile birlikte parsiyel diyafragma
rezeksiyonu da uygulanmýþtýr. Üç
olguda periferik yerleþim gösteren ve
çaplarý 3 cm'den küçük 4 (%4.5)
metastatik lezyon, VATS ile rezeke
edildi. Bu olgularda, operasyon
sýrasýnda elle muayene imkaný olmadýðýndan dolayý olasý gizli lezyonlara
yönelik olarak inceleme yapýlamamýþtýr. Bununla birlikte operasyon
sonrasý yakýn takibe alýnan bu 3 olgunun hiçbirisinde nüks veya rezidüel
lezyon saptanmadý.
Rezeke edilen 87 lezyonun 40'ýnýn
(%46) sað hemitoraks ve 47'sinin
(%54) sol hemitoraks yerleþimli
olduðu görülürken, akciðer loblarýna
göre daðýlým incelendiðinde 50
(%57.5) lezyon ile lezyonlarýn çoðunun alt lob yerleþimli olduðu saptandý. Gerek preoperatif dönemde
saptanan ve gerekse operasyonlarda
çýkarýlan metastatik lezyonlarýn, akciðer loblarýna göre daðýlýmlarý Tablo
II'de verilmiþtir.
Preoperatif dönemde çekilen BT
tetkiki ile saptanarak rezeke edilen 57
metastatik lezyonun çap ortalamasý
2.57 (0.5-10) cm olarak hesap
edilirken, preoperatif BT tetkikinde
gözden kaçan, ancak operasyon esnasýnda akciðerin elle muayenesi ile fark
edilerek rezeke edilen 30 metastatik
lezyonun çap ortalamasý ise 0.45 (0.3-
1.7) cm olarak hesaplanmýþtýr. Bu 30
metastatik lezyonun 2'si 0.7 cm, 19'u
0.5 cm ve 9'u 0.3 cm olmak üzere
hemen tamamýnýn çapýnýn 0.8 cm'-
den küçük olduðu saptanmýþtýr. Tüm
lezyonlar göz önüne alýndýðýnda 87
lezyonun toplam 33'ünün (% 38) 0.8
cm den küçük olduðu ve bunlardan
ancak 3'ünün (%9) BT tetkiki ile
belirlenebildiði saptanmýþtýr (Tablo
III).
Çýkarýlan lezyonlarýn postoperatif
histopatolojik incelemesinde, tüm
lezyonlarýn patolojisinin, primer
lezyonla ayný olan metastatik lezyonlar olduðu rapor edildi. Tümör tipi
olarak 22 olgunun 11'ini (%50) oluþ-
turmak üzere sýklýkla osteosarkom
saptanýrken, bu tümörü 2'þer olgu ile
adenokarsinoma, seminoma ve malign mezenkimal tümörün takip ettiði
saptandý. Hastalýksýz geçen süre tüm
olgularda ortalama 23.5 (6-72) ay
Tablo I. Uygulanan cerrahi giriþim türleri ve bölgelerinin daðýlýmý
______________________________________________________________________________
Sað hemitoraks Sol hemitoraks Bilateral Toplam
______________________________________________________________________________
Sað torakotomi 9 13
______________________________ ___________
Sol torakotomi 13 17
________________________________________________
Eþ zamanlý bilateral torakotomi 1 1
________________________________________________
Video yardýmlý toraks cerrahisi 2 1 3
______________________________________________________________________________
11 14 5
___________________________________________________
30
______________________________________________________________________________
Tablo II. Metastatik lezyonlarýn akciðer loblarýna göre preoperatif ve postoperatif daðýlýmý
______________________________________________________________________________
BT tetkiki ile saptanan Operasyonlarda çýkarýlan
lezyon sayýsý lezyon sayýsý
________________________________________________ Fark
N Toplam N Toplam
______________________________________________________________________________
Üst lob 9 13
Sað Orta lob 3 27 5 40 13
hemitoraks
Alt lob 15 22
______________________________________________________________________________
Üst lob 10 19
Sol 30 47 17
hemitoraks
Alt lob 20 28
______________________________________________________________________________
Toplam 57 87 30
______________________________________________________________________________
Lezyonlarýn
lokalizasyonu
Tablo III. Preoperatif ve intraoperatif saptanan metastatik lezyonlarýn sayý ve büyüklükleri
______________________________________________________________________________
Preoperatif BT
Preoperatif BT tetkiki tetkikinde gözden Toplam
Lezyon çapý (cm) ile saptanan metastatik kaçan ek metastatik
lezyonlar (n) lezyonlar (n)
______________________________________________________________________________
0.3 9 9
0.5 2 19 21
0.7 1 2 2
0.8 1 2
1 11 11
1.5 6 6
2 12 12
3 9 9
3.5 1 1
4 7 7
5 4 4
6 2 2
10 1 1
______________________________________________________________________________
Toplam 57 30 87
______________________________________________________________________________
Ortalama çap 2.57 cm 0.45 cm 1.84 cm
______________________________________________________________________________
4
34
Toplam198 · Aralýk 2006 · Gülhane TD Çaylak ve ark.
olarak hesaplanýrken, olgularýn yarý-
sýný oluþturan osteosarkom tanýlý
hasta grubunda ise bu oran 20.4 ay (9-
36) olarak hesaplandý (Tablo IV).
Postoperatif dönemde mortalite
gözlenmez iken 3 olguda uzamýþ hava
kaçaðý, 2 olguda yara yeri enfeksiyonu, 1 olguda cilt altý amfizemi ve 1
olguda atrial fibrilasyon saptandý.
Pulmoner metastazektomi uygulanan 22 olgunun ortalama takip
süreleri 59.2 ay olarak tespit edilirken
5 olgu halihazýrda takip edilmektedir.
Geriye kalan 17 olgu ise, yaygýn
metastatik hastalýk ve buna baðlý
komplikasyonlarla kaybedildi. Tüm
olgularýn 5 yýllýk sað kalým oraný %32
olarak tespit edildi.
Tartýþma
Vücudun çeþitli bölgelerinden
kaynaklanan malign tümörlerin,
akciðere olan izole metastazlarýnda
primer tümör odaðýnýn kontrol altýnda olduðu durumlarda, standart
tedavi yaklaþýmý metastatik lezyonlarýn cerrahi olarak çýkarýldýðý pulmoner metastazektomidir (1-8). Uygulanan cerrahi giriþimin mortalitesi
%2'nin altýnda olup, güvenle uygulanabilmektedir. Seçilmiþ uygun hastalarda cerrahi tedavi ile potansiyel
kür þansý mevcuttur (5,8,9).
Pulmoner metastazektomi cerrahisinde histopatolojik tip gözetmeksizin, 5 yýllýk sað kalým oranlarý
%26-36 arasýnda bildirilmektedir.
Ýnkomplet rezeksiyon uygulanan
hasta grubunda ise bu oran %16'ya
kadar düþebilmektedir (1,3-5,7,8).
Çalýþmamýzda 22 olguya ait 5 yýllýk
sað kalým oraný %32 olarak tespit
edilirken, daha önce yapýlan çalýþ-
malarla paralellik göstermektedir.
Bununla birlikte cerrahi tedavi uygulanmayan pulmoner metastazlý hasta
grubunda 5 yýllýk sað kalýma yönelik
yeterli randomize çalýþma olmadýðý
bildirilse de, kimi araþtýrmacýlar
tarafýndan bu oranýn %5'i geçmediði
bildirilmektedir (10).
Cerrahi tedavinin uygulanabilmesi ve tedavi sonrasý en iyi sað kalým
oranlarýnýn elde edilebilmesi için
hastalarýn seçiminde bazý kriterlerin
gözetilmesi gerektiði bildirilmektedir.
Bu kriterlere göre; a) Primer odaðýn
kontrol altýnda olmasý, b) Ekstratorasik tümör yayýlýmýnýn bulunmamasý, c) Hastanýn postoperatif pulmoner rezervinin yeterli olmasý ve d)
Tüm metastatik odaklarýn rezektabl
olmasý gerekmektedir (1,3,6). Bu
kriterlere göre seçilen hastalarda,
uygulanan cerrahi tedavide temel
amaç, hastayý tamamen tümörden
arýndýrmak olmalýdýr (3-5,11). Bu
amaca yönelik olarak preoperatif
dönemde çekilen BT tetkikinde mevcut tüm metastatik lezyonlarýn saptanabilmesi planlanan cerrahiye yol
göstermesi açýsýndan oldukça önemlidir. Ancak BT tetkikinde tüm lezyonlarýn tespiti hemen her zaman
mümkün olamamaktadýr. Pek çok
araþtýrmacý akciðer metastazektomi
cerrahisinde intraoperatif olarak
akciðerin elle kapsamlý muayenesi ile
preoperatif dönemde saptanandan
daha çok metastatik lezyon rezeke
ettiklerini bildirmektedirler (4,5,12).
Mineo ve ark. BT tetkikinde saptadýklarýndan %22 daha fazla metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedirler (12). Parsons ve ark.
intraoperatif palpasyon ile BT ile saptanan lezyonlara ek olarak %30 daha
fazla metastatik lezyon rezeke ettiklerini ve BT'nin 6 mm'den küçük
lezyonlarý tespit etmede yetersiz
olduðunu, sonuç olarak tüm metastatik lezyonlarýn rezeksiyonunun amaç
edinildiði bir tedavi yaklaþýmýnda BT
sensitivitesinin, akciðerlerin elle
muayenesine olan ihtiyacý ortadan
kaldýrmak için yeterli olmadýðýný vurgulamaktadýrlar (5). Margaritora ve
ark. pulmoner metastatik lezyonlarýn
tespitinde helikal BT tetkiki ile konvansiyonel BT tetkikini karþýlaþtýrmýþ
ve sonuç olarak helikal BT tetkikinde
konvansiyonel BT tetkikine göre %20
daha fazla metastatik lezyon saptanabildiðini, ancak buna raðmen tüm
odaklarýn tespit edilememesi nedeniyle intraoperatif elle muayenenin
halihazýrda önemli olduðunu ve bu
hastalarýn tedavisinde standart yaklaþým olmasý gerektiðini vurgulamýþlardýr (4). Bu durumda, operasyon esnasýnda akciðerlerin kapsamlý
olarak elle muayenesine olanak saðlayan torakotomi veya bilateral yerle-
þimli lezyonlarda aþamalý bilateral
torakotomi veya mediyan sternotomi
yaklaþýmlarý tercih edilmelidir.
Bizim çalýþmamýzda operasyonu
planlanan 22 pulmoner metastazlý
olgunun preoperatif BT tetkikinde 57
(%65.5) metastatik lezyon saptanmasýna raðmen uygulanan 34 cerrahi
giriþimde bu lezyonlara ek olarak 30
(%34.5) metastatik lezyonla birlikte
toplam 87 (%100) metastatik lezyon
rezeke edilmiþtir. Akciðerlerin kapsamlý elle muayenesi ile saptanarak
rezeke edilen bu 30 metastatik lezyonun çapýnýn 0.8 cm'den küçük olmasý
dikkat çekicidir. Çapý 0.8 cm'den
Tablo IV. Metastatik lezyonlarýn histopatolojik tanýlarý ve hastalýksýz geçen süre
______________________________________________________________________________
Histopatolojik taný n (%) Hastalýksýz geçen süre (Ay; ortalama)
______________________________________________________________________________
Osteosarkom 11 (%50) 20.45
Adenokarsinoma 2 (%9.1) 17.5
Seminoma 2 (%9.1) 17
Malign mezenkimal tümör 2 (%9.1) 13.5
Malign fibröz histiyositoma 1 (%4.5) 46
Ewing sarkomu 1 (%4.5) 23
Feokromositoma 1 (%4.5) 72
Malign melanoma 1 (%4.5) 28
Yassý epitel hücreli karsinoma 1 (% 4.5) 27
______________________________________________________________________________
Toplam 22 (%100) 23.5
______________________________________________________________________________Cilt 48 · Sayý 4 · Gülhane TD Ýzole pulmoner metastazlarda cerrahi tedavi · 199
küçük olan sadece 3 (%9) metastatik
lezyon BT ile saptanabilmiþtir. Bu
veriler, daha önce yapýlan çalýþmalarla
paralellik göstermekte olup, özellikle
çap küçüldükçe BT tetkikinde bazý
lezyonlarýn gözden kaçabileceðine
iþaret etmektedir.
Akciðerlerin elle muayenesine
olanak saðlayan torakotomi veya mediyan sternotomi gibi açýk operasyonlarýn yanýnda, torakoskopideki geliþ-
melerle birlikte VATS ile metastazektomi yaklaþýmý da, kimi merkezlerce
uygulanmaya baþlanmýþtýr. Bazý araþ-
týrmacýlara göre torakotomi ile karþý-
laþtýrýldýðýnda, daha az cerrahi travma,
daha hýzlý postoperatif iyileþme, daha
kýsa hastanede kalýþ süresi ve uzun
dönem morbiditenin düþük olmasý
gibi avantajlarýnýn olduðu bildirilmektedir (11). Ancak bununla birlikte, operasyon esnasýnda akciðerin elle
muayenesine izin vermemesi ve bu
þekilde kimi metastazlarýn gözden
kaçýrýlabilmesi gibi riskleri de
beraberinde getirmektedir. Margaritora ve ark. yapýlan retrospektif ve
prospektif çalýþmalarla prosedürün
intraoperatif palpasyona izin vermemesi nedeniyle yetersiz olduðunu
vurgulamýþlardýr (4). Mutsaerts ve
ark. VATS ile metastazektomi ve
hemen ardýndan doðrulayýcý torakotomi uyguladýklarý 28 olguluk çalýþ-
malarýnda, seçilmiþ hastalarda özellikle çapý 3 cm'den küçük periferik
yerleþimli soliter metastazlarda VATS
ile metastazektomi yapýlabileceðini ve
sonrasýnda "bekle ve gör" politikasýnýn uygulanabileceðini bildirilmektedirler. Yine ayný çalýþmada multipl
ve santral yerleþimli lezyonlarda
torakotomi uygulanmasý gerektiði
bildirilmektedir (11). Kimi araþtýrmacýlar VATS giriþiminin torakotomi ile
karþýlaþtýrýldýðýnda, saðladýðý avantajlardan yararlanabilmek, fakat ayný
zamanda metastazektomi cerrahisinde yukarýda belirtildiði gibi akciðerlerin elle muayenesine imkan vermemesi gibi dezavantajlarýnýn üstesinden gelebilmek amacýyla yeni arayýþlara yönelmiþlerdir. Mineo ve ark.
VATS ile akciðer metastazektomisinde transksifoid bilateral palpasyon
tekniðini yayýnlamýþlardýr (12). Her
ne kadar VATS ile metastazektomi
yaklaþýmý kimi merkezlerce kullanýlsa
da, bu konudaki genel görüþ VATS'ýn
intraoperatif palpasyona izin vermemesinden dolayý yetersiz bir yaklaþým
olacaðý yönündedir. Pulmoner metastazektomi uygulanan çok merkezli
ve 5206 hastayý kapsayan geniþ bir
çalýþmada, VATS ile metastazektomi
uygulama oraný sadece %2 olarak
bildirilmektedir (1).
Bizim çalýþmamýzda, 22 olgunun
3'ünde (%13.5) VATS aracýlýðý ile
metastazektomi uygulanmýþ olup, bu
3 olgunun 2'sinde tek ve 1'inde 2
metastatik odak olmak üzere toplam 4
metastatik odak rezeke edilmiþtir.
Her ne kadar VATS aracýlýðý ile
metastazektomi uygulanan bu hastalarýn takiplerinde rezidüel hastalýk
tespit edilmemiþ olsa da, metastatik
pulmoner lezyonlarýn cerrahi tedavisinde VATS'ýn güvenle kullanýlabilirliðini söylemek çalýþmamýzdaki
olgularýn sayýsý göz önüne alýndýðýnda
mümkün deðildir.
Sonuç olarak; primer odaðýn kontrol altýnda bulunduðu akciðer metastazlarýnýn tedavisinde, belirli kriterlere göre seçilen hasta grubunda,
standart tedavi yaklaþýmý, pulmoner
metastazektomi olup, cerrahi tedavi
ile kür þansý bulunmaktadýr. Cerrahi
tedavide tüm metastatik odaklarýn
çýkarýlmasý amacýna yönelik olarak
intraoperatif elle muayene halen önemini korumaktadýr. Öte yandan oldukça iyi seçilmiþ olgularda, her ne
kadar metastatik akciðer hastalýklarýnýn tedavisinde temel seçenek
olmasa da, VATS ile metastazektomi
yaklaþýmý getirdiði avantajlar dikkate
alýndýðýnda alternatif bir seçenek
olarak akýlda bulundurulmalýdýr.