Kronik böbrek yetmezliğine bitkisel ürünlerin etkisi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2331_pp_189-193.pdf

Giriþ
Günümüzde modern týp yöntem-190 · Eylül 2006 · Gülhane TD Kara
kullandýklarý yöntemlerle ilgili hekimlerine bilgi vermedikleri saptanmýþtýr (4).
Tamamlayýcý ve alternatif tedavilere duyulan bu yoðun ilginin,
toplumun kültürel ve etnik özelliklerinden kaynaklanmasý olasýdýr (1,2).
Bunun yaný sýra kitle iletiþim araçlarý
da toplumu oldukça etkilemektedir.
Günümüzde kullanýmý gittikçe yaygýnlaþan internette yer alan bazý ticari
sitelerde "bitkiler zararlý olamaz, yalnýzca tedavi eder", "doðal, sentetikten
daha iyidir", "bitkiler, kesinlikle
hastalýklarý tedavi etmek için yaratýlmýþtýr" gibi baþlýklarla bu ürünler
tanýtýlmakta ve kullanýmý teþvik edilmektedir (1). Bu açýklamalarýn da
etkisiyle genel olarak toplumda, doðal
bitkilerden elde edilen ürünlerin
güvenilir olduðuna inanýlmakta ve
farklý sorunlarýn tedavisi için bu
ürünlerden yararlanýlmaktadýr (2).
Ancak yapýlan çalýþmalarda, bu ürünlerin her zaman zararsýz olmadýðý bulunmuþtur. Örneðin; bitkisel ürünlerin fazla tüketilmesi interstisiyel
nefrite yol açarak, son dönem böbrek
yetmezliði (SDBY) geliþimine neden
olabilmektedir. Bu durum en fazla
Hindistan, Pakistan gibi geliþmekte
olan ülkelerde görülmektedir (5).
Ayrýca Çin ve Afrika'da da bazý bitkilerin kronik interstisiyel nefrite neden olduðu bilinmektedir (5,6).
Bununla birlikte gözardý edilmemesi gereken önemli bir durum
daha vardýr. Dünya Saðlýk Örgütü,
dünya nüfusunun yaklaþýk olarak
%80'inin kullandýðý ilaçlarýn zaten
bitkisel kaynaklý olduðunu belirtmektedir. Ayrýca modern ilaçlarýn en
azýndan %30'unun (Örneðin; morfin,
kodein, vinkristin, digoksin, varfarin,
kinidin, teofilin gibi) bitkilerden
üretildiði tahmin edilmektedir. Bu
nedenle saðlýk alanýnda "geleneksel",
"geleneksel olmayan" veya "alternatif"
yöntem gibi terimlerin kullanýlmasýnýn, bazen yanýltýcý olabildiði vurgulanmaktadýr. Böbrek hastalýklarý farmakolojisinde de özellikle eski Çin ve
Batý týbbýnda, bitkisel ilaçlar uzun
süredir kullanýlmaktadýr (1). Bununla
birlikte son zamanlarda bitkisel ürünlerin tanýtýmýnýn artmasý, kronik
böbrek yetmezliði (KBY) hastalarýnýn
da bilinçsiz bir þekilde bu ürünleri
kullanmalarýna neden olabilmektedir
(4). KBY gibi kronik veya tamamen
tedavi edilemeyen bir saðlýk sorunu
olan hastalar; hipertansiyon, uykusuzluk, kas kramplarý gibi bazý semptomlarý gidermek için "doðal" çareler
olarak düþündükleri bitkisel ürünlere
baþvurabilmektedirler. Genellikle
hastalar bu ürünlerden herhangi bir
yarar bulamadýklarýnda kullanmayý
býraktýklarý anda, yaþamlarýnda tekrar
kontrollerini kazanabileceklerine
inanmaktadýrlar. Ancak, bu durum
her zaman mümkün olamamaktadýr
(1,4,7).
Bitkisel ürünlerin yan etkileri: Son
yýllarda bitkisel ürünlere baðlý
zehirlenmelerin sýk görülmesi, tamamlayýcý ve alternatif tedavilerde
güvenlik sorununu ortaya çýkarmýþtýr
(1,2). Bitkilerde farmakolojik olarak
aktif bileþiklerin konsantrasyonunun
ilaçlardan daha az olmasý nedeniyle,
normal miktarda kullanýldýðý zaman
zehirlenme riskinin azaldýðý, bitkilerin ilaçlardan daha güvenilir olduðu
iddia edilmektedir. Ancak, bitkisel
ürünlerle tedavilerde de bazý sorunlar
ortaya çýkmaktadýr. Günümüzde bitkisel ürünler genellikle çay veya çorba
yerine, tablet veya kapsül þeklinde
tüketilmeye baþlanmýþtýr. Geleneksel
olarak bitki çaylarý olarak kullanýlan
ürünlerin artýk ilaç haline gelmesi,
orijinal ürünün güvenliðine ve etkinliðine zarar verebilmektedir. Çünkü
bu ürünlerin doðal ve güvenli olduðu
inancý, aþýrý tüketim riskini de beraberinde getirmektedir (1). Bitkisel
ürünler kullanýldýðýnda geliþebilecek
bazý sorunlar aþaðýdaki yer almaktadýr. Bunlar;
1. Farmakolojik etkileþimler:
Birçok bitkisel ürün, önemli düzeyde
farmakolojik etkiye sahiptir. Bu nedenle bitkisel ürünler kullanýldýðýnda,
her zaman yan etki geliþme riski vardýr (2). Örneðin; "glycyrrhize glabra"
adlý madde, meyan kökü (licorice)
bitkisinde bulunmakta ve yüksek
dozlarda veya uzun süre kullanýldýðýnda psödohiperaldosteronizme
yol açmaktadýr. Bu nedenle hastalarda
hipopotasemi ve hipertansiyon gibi
sorunlar geliþebilmektedir (1). Bununla birlikte genellikle bitkisel
ürünlerdeki bileþiklerden hangilerinin aktif madde içerdiði ve bunlar
arasýnda bir sinerjinin olup olmadýðý
bilinmemektedir. Ayrýca, bileþiklerdeki maddelerin farmakolojik
özelliklerini deðerlendirmek de
oldukça güçtür. Bu nedenle ilaçlar
arasýndaki etkileþimler gibi, bitkilerin
de baþka bitkiler ve ilaçlarla etkileþime girme olasýlýðý vardýr (1-4).
Örneðin; antikoagülan özelliði olan
"gingko biloba" bitkisi, antikoagülan
ilaçlarýn (aspirin, varfarin gibi) etkisini potansiyelize ederek, kanamaya
yatkýnlýk yapmaktadýr (2).
2. Zehirlenmeler: Bitkisel ürünlerle ilgili ciddi güvenlik sorunlarý
vardýr. Bitkiler, toksik özelliðe sahip
olabilir (2,4). Bir bitkinin analizi
sýrasýnda bile, bilinmeyen özellikleri
ve etkileri olan birçok madde ortaya
çýkmaktadýr. Örneðin; Çin'de en
azýndan 7000 týbbi bitki türünün
olduðu ve bunlardan 150 türün çok
yaygýn kullanýldýðý, 10 türün ise
nefrotoksik ve hepatotoksik etkileri
olduðu bilinmektedir. "Balkan
endemik nefropatisi" ve "Çin bitki
nefropatisi" adý verilen böbrek
hastalýklarýndan, bitkisel ürünlerin
kullanýlmasý sorumlu tutulmaktadýr
(2). Farklý nedenlerle (Örneðin;
Crohn hastalýðý, kolon kanseri,
hiperürisemi, obezite gibi) kullanýlan
bazý Çin bitkileri interstisiyel fibrozis
yaparak, nefropatiye neden olabilmektedir. Bu durumun kullanýlan
bitkilerdeki Aristolochic asidin, nefrotoksik ve karsinojenik etkiliCilt 48 · Sayý 3 · Gülhane TD Kronik böbrek yetmezliði ve bitkisel ürünler · 191
olmasýyla iliþkili olduðu bulunmuþtur
(2,8,9). Bununla birlikte genellikle
bitkisel ürünler kullanýlmadan önce
bazý karýþýmlarýn hazýrlanmasý, bitkilerin arsenik, kurþun, civa gibi aðýr
metallerle kontamine olmasý, bitkiye
yabancý maddelerin karýþmasý veya
yanlýþ bitkinin kullanýlmasý da organlarda hasara yol açabilmektedir (1,2).
Yapýlan bir çalýþmada, 260 üründen
en az 83 tanesinde bildirilmemiþ farmakolojik bileþik (Örneðin; efedrin,
klorfeniramin, metiltestosteron, fenasetin gibi) veya aðýr metal, 23
tanesinde ise bitkiye birden fazla
yabancý maddenin karýþtýðý bulunmuþtur (1). Bunun yaný sýra, yenidoðan ve çocuklar için hazýrlanan bazý
bitkisel týbbi ürünlerin önemli konsantrasyonda insektisid içerdiði saptanmýþtýr (2).
3. Kanserojen etki: Borago officinalis, Acorus calamus gibi bazý bitkiler kanserojen özellikte olduðu için
kullanýlmamalýdýr (1). Aristlochia
fangchi ise, vücutta biriktiði zaman
kümülatif dozlarý ayný etkiyi oluþturmaktadýr. Bununla birlikte, Çin bitki
nefropatisi geliþen bazý hastalarýn da
idrar yollarýnda neoplastik lezyon
tespit edilmiþtir (1,2).
4. Hipersensitivite reaksiyonlarý:
Bitkisel ürünlerin klinik yan etkileri
için deri, önemli hedef organlardan
biridir. Çoðu bitkisel ürün, allerjik
cilt reaksiyonlarý veya güneþ ýþýnlarýna
duyarlýlýk yaratmaktadýr. Bitkisel
ürünlerle yapýlan masaj ve aromaterapiden sonra da allerjik reaksiyonlar
geliþebilmektedir. Ayrýca bitkisel
ürünleri hazýrlama iþinde çalýþan
kiþilerde kontakt dermatit, astým, rinit
gibi sorunlar sýk meydana gelmektedir (2).
Bununla birlikte, bitkisel ürünlerin yukarýda sýralanan yan etkilerinin geliþmesinde bazý faktörler
önem taþýmaktadýr. Bunlar; kullanýlan bitkisel ürün ve dozun yaný
sýra, bazý bireysel özellikleri (Örne-
ðin; yaþ, genetik özellikler, hastalýklar,
kullanýlan ilaçlar gibi) içermektedir
(2). Bu nedenle ilaçlarda olduðu gibi,
böbrek hastalýðý, hepatik siroz, kardiyovasküler hastalýk ile çocukluk ve
hamilelik döneminde bitkisel ürünlerin kullanýlmasýnýn riskli olduðu
vurgulanmaktadýr (4). Özellikle yenidoðan ve çocukluk döneminde; fizyolojik özellikler, immatür metabolik
enzimler ve kiloya göre verilmesi
gereken dozun çok az olmasý, yan etki
ve zehirlenmeye yatkýnlýðý artýrmaktadýr. Bununla birlikte, topluma
sunulan bitkisel ürünlerin kalitesinin
güvenceye alýnmasý zorunludur (2).
Bitkilerin kalitesini; yetiþtirme yöntemi, toplama zamaný ve þekli, depolama yöntemi, bitkinin pestisid, zehirli
ot, aðýr metal veya ilaçlarla kontaminasyonu etkilemektedir (1,4). Bunun
için, bitkisel ürünlerin yetiþtirilmesinden tüketimine kadar belli
standartlar geliþtirilmeli ve ürünlerin
toksik maddelerle kontaminasyonu
mutlaka önlenmelidir (1,2).
Kronik böbrek yetmezliði ve bitkisel
ürünler: Bitkisel ürünlerin güvenli
kullanýmý, özellikle böbrek hastalarýnda çok önemlidir (1,4,7). KBY
hastalarý çoðunlukla prediyaliz
dönemdeyken, "doðal" ve "güvenilir"
olduðuna inandýklarý bitkisel ürünlerle, hastalýðýn ilerlemesini azaltmaya ve semptomlarý gidermeye
çalýþmaktadýrlar (1). Kleshinski ve
ark.nýn çalýþmasýnda da diyaliz hastalarýnýn genel popülasyon ve diðer
kronik hastalýklarý olanlardan daha az
bitkisel ürün kullandýklarý belirlenmiþtir. Ayrýca eðitim düzeyi yüksek
ve çalýþan bireylerin, bu ürünleri daha
fazla tercih ettikleri bulunmuþtur
(10). Ancak genel olarak hastalýðýn
farklý dönemlerinde hastalarýn
bitkisel ürünlere baþvurma prevalansý
ve bu ürünleri nasýl kullandýklarý ile
ilgili yeterli veriye ulaþýlamamaktadýr
(1,4).
Yapýlan çalýþmalarda böbrek yetmezliði hastalarýnda bitkisel ürünlerin bazý yararlarý belirlenmiþtir (11-
15) (Tablo I). Ancak KBY hastalarýnýn, bitkilerin bilinçsiz tüketimine
baðlý olarak karþýlaþabilecekleri
sorunlar çok daha fazladýr. Böbrek
yetmezliði geliþen hastalarýn kullandýklarý bitkisel ürünler, rezidüel
böbrek fonksiyonlarý için zararlý olabilmektedir. Bu ürünler ilaçlarýn etki
mekanizmalarýna benzer þekilde,
direkt nefrotoksik etki gösterebilir
veya glomerüler filtrasyon hýzýný azaltarak hemodinamik deðiþiklikler
yaratabilir (1). Ayrýca böbrek yetmezliði hastalarý genellikle fazla sayýda ilaç
kullandýklarý için, ilaç-ilaç ve ilaç-
bitki arasýnda ortaya çýkan etkileþimler daha karmaþýk olmaktadýr (3,4).
Örneðin Dahl, SDBY geliþen bir hastanýn antidepresan özellikte bir bitki
kullanmasýnýn, böbrek transplantasyon rejeksiyonuna yol açtýðýný
bildirmektedir. Bu durumun nedenlerinden biri, hastalarda önceden tahmin edilemeyen farmakokinetiklerin
ortaya çýkmasýdýr. Çünkü böbrek yetmezliði farmakolojik ajanlarýn absorbsiyon, daðýlým, metabolizma ve
atýlýmýný deðiþtirerek, farmakokinetiði etkilemektedir. Ancak bitkisel
ürünlerin deðiþken, karmaþýk bile-
þimleri ve birçok aktif madde içermeleri nedeniyle farmakokinetiðin
doðru deðerlendirilmesi güçtür. Bu
nedenle böbrek yetmezliði geliþen
hastalarda bitkisel ürünlerden zehirlenmeyi önleyebilmek için doz çok
iyi ayarlanmalý ve aktif veya toksik
metabolit içerdiðinden þüphelenilen
ürünler, güçlü kanýtlar olmadan kullanýlmamalýdýr (1). Bununla birlikte
bitkilerin yan etkileri, vücuttan atýlma
özellikleri ve bitki-ilaç etkileþimleri
ile ilgili yeterli klinik kanýta ulaþýlamamaktadýr (1,4).
Bitkisel ürünlerin böbrek hastalarýnda yarattýðý sorunlara karþýn, son
yýllarda toplumda bu hastalar ödem
veya hipertansiyonu gidermek için
diüretik ve antihipertansif etkileri
olan bazý bitkileri (Örneðin; kuþkonmaz kökü, meyan kökü, bayýrturpu,192 · Eylül 2006 · Gülhane TD Kara
ardýç meyvesi ve su teresi gibi) kullanmaya teþvik edilmektedirler.
Ancak bu bitkiler sadece poliürinin
etkisiyle sývý kaybýný saðlamakta,
sodyum ise sývýyla birlikte vücuttan
atýlamamaktadýr. Bu nedenle idrar
çýkýþý olan böbrek hastalarýnda bu tür
bitkilerin kullanýlmasý, bir yarar
saðlamamaktadýr (1). Bunun yaný sýra
bazý KBY hastalarý, kan basýncýný
düþürebilmek için sarýmsak kullanabilmektedirler. Günümüzde sarýmsak
(Garlic-Allium sativum L); antihipertansif, antilipidemik, antikanser,
antibakteriyel, antiplatelet etkileri
nedeniyle dünyada en yaygýn kullanýlan 12 bitki arasýnda yer almaktadýr (16,17). Ancak, sarýmsaðýn bu
özelliklerini kanýtlayan, etkinlik ve
güvenliðini gösteren bilimsel verilerin yetersiz olduðu belirtilmektedir.
Yapýlan hayvan deneylerinde, sarýmsaðýn renin anjiotensin sistem
(anjiotensin-konverting enzim aktivitesini azaltýr ve anjiotensin II düzeyi
düþer) ve nitrik oksid düzeyini etkileyerek, antihipertansif etki gösterdiði
bulunmuþtur. Ýnsanlar üzerinde
yapýlan çalýþmalarda da sarýmsaðýn
hafif hipertansiyonda kýsmen etkili
olduðu saptanmýþtýr. Bununla birlikte, bu verilerin sarýmsaðýn kan basýncý
üzerine etkisiyle ilgili kesin bir sonuç
çýkarmak için yetersiz olduðu belirtilmektedir. Bu nedenle Dünya Saðlýk
Örgütü tarafýndan, sarýmsaðýn rutin
bir antihipertansif tedavi seçeneði
olarak önerilemeyeceði açýklanmýþtýr.
Bu-nun yaný sýra, bitkiyi yetiþtirme
ko-þullarý ve sarýmsaktan yapýlan
ürünlerin imalatý sýrasýnda içindeki
aktif maddelerin (Örneðin; allicin
gibi) miktarýnýn deðiþmesi, antihipertansif etkinin düzeyini etkilemektedir. Ayrýca sarýmsaðýn birçok yan etkisi (Örneðin; hipoglisemi, midede
yanma, bulantý, kusma, diyare, allerjik reaksiyonlar, nefes ve vücutta hoþ
olmayan bir koku yaratmasý gibi)
vardýr ve antikoagülan (aspirin, varfarin, heparin gibi), antiplatelet ve
nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaç-
larla etkileþime girerek, kanama riskini artýrabilmektedir. Bunun için
böbrek hastalarýnýn sarýmsak kullanmalarý uygun görülmemektedir (17).
Bunun yaný sýra SDBY nedeniyle
diyalize giren hastalarda, bitkisel
ürünlerdeki aktif bileþikler veya toksik metabolitlerin diyaliz edilebilmesiyle ilgili týbbi kanýt mevcut deðildir
(1,4). Ancak diyaliz hastalarý da
bitkisel ürünler kullanabilmektedirler. Bu durumda diyaliz hastalarýnda; kan basýncý, kan glikozu ve
koagülasyon parametrelerinde deði-
þiklikler, elektrolit dengesizlikleri gibi
yan etkiler geliþebilmektedir. Bununla birlikte diyaliz hastalarýnýn nefroloji saðlýk ekibine kullandýklarý bitkisel
ürünlerle ilgili bilgi vermemesi de,
tedavinin etkinliðini olumsuz yönde
etkileyebilmektedir (10) Transplantasyon hastalarýnda ise bitkilerin
ilaçlarla etkileþimleri ve baðýþýklýk sistemini güçlendiren echinacea gibi
bitkilerin kullanýmý oldukça risklidir
(1). Bu nedenle, bitkisel ürünlerin
KBY ve SDBY hastalarýnda güvenli ve
etkin kullanýmýný saðlayabilmek için
daha fazla araþtýrmanýn yapýlmasý
gereklidir (4).
Sonuç ve öneriler: Farklý amaçlarla
kullanýlan bitkisel ürünlerin, klinik
açýdan yararlarý olabilir. Ancak bazý
ürünler, KBY hastalarýnda ciddi yan
etkilere yol açabilmektedir. Genel
olarak bu etkiler, ilaç yan etkileri ile
benzer özelliklere sahiptir. Bu nedenle öncelikle toplumun bitkisel ürünlerin de yan etki potansiyeli olduðu
konusunda farkýndalýklarý artýrýlmalýdýr. Ayrýca hem hastalar, hem de
saðlýk personellerinin ticari amaçlý
bitkisel ürün satýþlarýna þüpheli yaklaþmalarý ve dikkatli olmalarý zorunludur (1,2). Saðlýk personelinin bilimsel kanýtlar olmadan KBY hastalarýna bitkisel ürünlerle ilgili bir
tavsiyede bulunabilmesi imkansýzdýr
(1). Bu nedenle bu alanda prospektif,
kontrollü-deneysel çalýþmalarýn yapýlmasýna gereksinim duyulmaktadýr
(2).
Ancak, saðlýk personellerinin hastayla iletiþimlerinde "sorma, söyleme"
tutumuna sahip olmasý da, bu ürünleri kullanan hastalarda geliþmesi
olasý, istenmeyen sonuçlarý kötü-
leþtirebilmektedir. Saðlýk ekibinde
yer alan hemþireler, KBY hastasýnýn
bakýmýnda önemli rol oynamaktadýrlar. KBY gibi kronik hastalýðý olan
bireyler, genellikle saðlýk kurumlarýnda hemþirelerle uzun süre bir arada
Tablo I. Bitkisel ürünlerin son dönem böbrek yetmezliði hastalarýnda yararlý etkilerini gösteren
bazý çalýþmalar
_______________________________________________________________________________
Kaynak Yýl Örneklem Kullanýlan Sonuç
bitkisel ürünler
_______________________________________________________________________________
Liao ve ark. 1995 Hemodiyaliz Epimedium Hastalarda baðýþýklýk
(11) hastalarý sagittatum sisteminin güçlendiði,
cinsel sorunlarýn azaldýðý,
yaþam kalitesinin arttýðý
_______________________________________________________________________________ bulunmuþtur.
Yang ve ark. 1998 Hemodiyaliz Tongmai oral likid ve Tedavinin etkinliði ile
(12) hastalarý rhubarb kapsülü hastalarýn yaþam kalitesinin
arttýðý saptanmýþtýr.
_______________________________________________________________________________
Bradley ve 1999 Rekombinan insan Dang qui Hastada hematopoetik
ark. (13) eritropoetini tedavi- (Radix angelicae) açýdan yararlý etkileri
sine dirençli bir olduðu bulunmuþtur.
diyaliz hastasý
_______________________________________________________________________________
Li ve ark. 2002 Periton diyalizi Angelica sinensis, Peritondaki makrofajlarýn
(14) hastalarý Salvia miltiorrhiza, savunma fonksiyonunun
Ligustrazine ve tedavinin etkinliðinin
arttýðý, peritonitin azaldýðý
belirlenmiþtir.
_______________________________________________________________________________
Hinoshita ve 2003 Hemodiyaliz Shao-yao-gan- Hastalarda kas kramplarýnýn
ark. (15) hastalarý cao-tang geliþmesini önlediði bulun-
(Shakuyaku-kanzo-to) muþtur.
_______________________________________________________________________________Cilt 48 · Sayý 3 · Gülhane TD Kronik böbrek yetmezliði ve bitkisel ürünler · 193
olduklarý için onlarla daha rahat
iletiþim kurabilmektedirler (1). Hem-
þireler veri toplama aþamasýnda hastalarýn alýþkanlýklarýný deðerlendirirken,
bitkisel ürünleri kullanma durumu ve
bu ürünlerin tüketimi sýrasýnda
geliþen etkileri de sorgulayarak, hastalara danýþmanlýk hizmeti vermelidirler (3,17). Bununla birlikte hem-
þirenin hastayla açýk ve etkili iletiþim
kurmasý, hastasýný yargýlamadan dinlemesi, hastanýn güven duyabileceði
bir ortam yaratmasý, alýþkanlýklarýný
daha rahat ifade etmesine yardým edebilir (1,4). Daha sonra hemþire hastadan topladýðý verileri deðerlendirerek, hastanýn sorunlarýný gidermek
için kullandýðý her türlü yöntemi,
mutlaka dosyasýna da kaydetmelidir
(4). Bunun yaný sýra, hastaya bitkisel
ürünlerin böbrek hastalýðýna etkisi ile
ilgili eðitim verilmelidir. Eðer hasta,
verilen eðitimden sonra halen bir
ürünü kullanma konusunda ýsrar
ediyorsa, tedaviden sorumlu hekim
tarafýndan uygun görüldüðü takdirde,
bu bir deneme süresiyle sýnýrlanmalýdýr. Ayrýca, hasta önce çok düþük
dozda ürünü kullanmaya baþlamasý,
birden fazla bitkiyi birlikte kullanmamasý, geliþen etkileri ve deneyimleri
kaydetmesi konusunda uyarýlmalýdýr
(1). Gelecekte KBY hastalarýnýn farklý
semptomlarýnda bitkisel ürünlerin
etkilerini inceleyen bilimsel çalýþ-
malarýn daha fazla yapýlmasýyla,
hastalarýn tedavi ve danýþmanlýðý için
yeterli klinik kanýta ulaþýlacaðý
düþünülmektedir.