Streptococcus pneumonia'ya bağlı purpura fulminans: olgu sunumu ve literatür özeti

PDF Dosyası: 

arastirmax_2337_pp_183-186.pdf

Giriþ
Purpura fulminans (PF), septik þok veya yaygýn damar içi pýhtýlaþ-
manýn (DIC) deri ve yumuþak dokunun nekrozu ile sonuçlanan nadir
bir komplikasyonudur (1). Deri bulgularý eritematöz veya purpurik lezyonlar þeklinde baþlayarak 24-48 saat içerisinde kuru gangren veya
nekroza ilerler. Histopatolojik olarak dermal damarlarda trombüs ve
perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu vardýr. PF'da lökositoklastik vaskülit genellikle görülmez (2).
Bu makalede, daha önce saðlýklý olan ve Streptococcus pneumonia sepsisine baðlý PF geliþen bir olgu nadir görülmesi nedeniyle sunulmuþtur.
Olgu Sunumu
Acil çocuk polikliniðine ateþ ve inlemeli solunum yakýnmalarý ile
getirilen 3.5 aylýk erkek çocuk, ileri tetkik ve tedavi için kliniðe yatýrýldý.
Hasta astým bronþiyale nedeniyle tedavi almakta olan 33 yaþýndaki
annenin 38 haftalýk 3. gebeliðinden 3. çocuðu olarak sezaryen ile doð-
muþtu. Akraba evliliði öyküsü yoktu. Bilinen bir doðumsal anomalisi ve
hastalýðý yoktu. Sadece anne sütü ile beslenen hastanýn baþvuru anýna
kadar herhangi bir hastalýðý olmamýþtý. BCG, difteri-tetanoz-boðmaca,
oral polio aþýlarý tek doz olarak yapýlmýþtý. Hastanýn fizik muayenesinde
genel durumu kötü, bilinci açýk idi. Boy 62 cm (%25-50), vücut aðýrlýðý
5400 g (%75-90), baþ çevresi 40 cm (%25-50) idi. Vücut ýsýsý 39.3 0C
(rektal), nabýz 180 vuru/dakika, solunum sayýsý 56/dakika, tansiyon
arteriyel (TA) 80/50 mmHg idi. Cilt soluk, kapiller dolum zamaný uzamýþtý (>3 sn). Annesini emmesi azalmýþtý. Batýn serbestti ve organomegali yoktu. Tam kan sayýmýnda hemoglobin 10.9 gr/dl, hematokrit
%32.1, beyaz küre 16700/mm3
trombosit 102000/mm3
olarak saptandý.
Periferik kan yaymasýnda %72 polimorfonükleer lökosit, %20 lenfosit ve
%2 monosit görüldü. Tam idrar tetkiki normaldi. Serum glukoz 111
mg/dL, üre 18 mg/dL, kreatinin 0.2 mg/dL, sodyum 130 mmol/L, potasyum 3.9 mmol/L, aspartat aminotransferaz (AST) 43 U/L, alanin aminotransferaz (ALT) 23 U/L, total protein 5.6 gr/dL, albumin 4.4 gr/L, total
bilirubin 0.5 mg/dL, ürik asid 4.1 mg/dL olarak saptandý. Kan gazlarýnda
*GATA Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD
Ayrý basým isteði: Dr. Necati Balamtekin, GATA Çocuk
Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: edanecati@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 08.02.2006
Kabul tarihi: 15.06.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 183-186
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Purpura fulminans ateþ ve hipotansiyonun eþlik
ettiði ekimotik deri lezyonu olarak tanýmlanýr.
Olgularýn çoðu meningokokkal sepsise baðlý
olmakla birlikte, Streptococcus pneumonia ve
diðer streptokoklar da purpura fulminansa
neden olabilir. Burada daha önce saðlýklý olan
üç buçuk aylýk erkek çocukta Streptococcus
pneumonia nedeniyle geliþen purpura fulminans sunulmuþtur.
Anahtar kelimeler: Çocuk, purpura fulminans,
Streptococcus pneumonia
Summary
Purpura fulminans due to Streptococcus
pneumonia: a case report and literature
review
Purpura fulminans is defined as ecchymotic
skin lesions accompanied by fever and
hypotension. The majority of the cases are
associated with meningococcal sepsis, however, Streptococcus pneumonia and other streptococci may also cause purpura fulminans.
Purpura fulminans developing due to
Streptococcus pneumonia in a previously
healthy 3.5-month-old male infant is presented herein.
Key words: Child, purpura fulminans, Streptococcus pneumonia184 · Eylül 2006 · Gülhane TD Balamtekin ve ark.
pH 7.37, pO2
81 mmHg, pCO2
25.4
mmHg, HCO3
15 mmol/L idi.
Akciðer grafisi normaldi. PT 26.2 sn,
aPTT 61.5 sn, INR 2.63, fibrinojen
187 mg/dL olarak ölçüldü. Hastaya
lomber ponksiyon yapýldý. Beyin
omurilik sývýsý (BOS) incelemesinde
görünüm berraktý ve basýncý normaldi. BOS mikroskopik incelemesinde
hücre görülmedi ve gram boyamada
bakteri saptanmadý. BOS glukoz 54
mg/dL (eþ zamanlý serum glukoz 111
mg/dL), protein 34 mg/dL olarak
ölçüldü. Hastaya kan, BOS ve idrar
kültürleri alýnarak, klinik sepsis tanýsý
kondu. Seftriakson (100 mg/kg/gün,
intravenöz) ve vankomisin (40 mg/
kg/gün, intravenöz) tedavisi baþlandý.
Hastanýn solunum sýkýntýsý olduðu
için serbest oksijen uygulandý. Kliniðe yatýþýnýn 12. saatinde hastada
interkostal ve subkostal çekilmeler,
burun kanadý solunumu gözlenmesi
üzerine, hasta entübe edilerek mekanik ventilasyona baþlandý. Hastada
yatýþýnýn 2. gününde oligüri, hipotansiyon, nötropeni ve trombositopeni
geliþti. TA 60/30 mmHg olan hastaya
20 cc/kg %0.9 NaCl solüsyonu verildi ve 3 kez tekrarlanmasýna raðmen
hipotansiyon devam etti. Hastaya
dopamin (5 µgr/kg/dk), dobutamin
(10 µgr/kg/dk) ve steroid baþlandý.
Kilo artýþý ve yaygýn ödem geliþen
hastaya %5'lik albümin solüsyonu
verildi. Tam kan sayýmýnda hemoglobin 9.8 gr/dL, hematokrit %29.6,
beyaz küre 1000/mm3
, trombosit
82000/mm3
idi. Periferik kan yaymasýnda %12 polimorfonükleer
lökosit, %48 çomak, %20 lenfosit, %4
eozinofil, %4 monosit, %12 metamiyelosit görüldü. Serum glukoz 86
mg/dL, üre 62 mg/dL, kreatinin 0.5
mg/dL, sodyum 127.7 mmol/L, potasyum 5.8 mmol/L, AST 270 U/L,
ALT 65 U/L, total protein 4.9 gr/dL,
albumin 3.5 gr/dL, total bilirubin 0.9
mg/dL, ürik asid 7 mg/dL olarak saptandý. PT 34.8 sn, aPTT 61.5 sn, INR
3.79, fibrinojen 315 mg/dL olarak
ölçüldü. Hastaya taze donmuþ plazma, trombosit süspansiyonu, granü-
losit stimüle edici faktör, pentaglobülin, eritropoetin ve allopürinol
uygulandý. Hastanýn yatýþýnýn 3.
gününde kan ve BOS kültüründe
Streptococcus pneumonia üredi. Vankomisin ve seftriakson tedavisine duyarlýydý. Genel durumu düzelmeyen
hastanýn oksijen satürasyonu %85-90
idi. Akciðer grafisi görüntüsü akciðer
ödemi ile uyumluydu. Hastada 4. gün
her iki uyluk lateralinde, simetrik,
basmakla solmayan ekimoz ile uyumlu cilt lezyonu (purpura fulminans)
saptandý (Þekil 1,2). Hastaya heparin
tedavisi baþlandý. D-dimer 8.57
µg/mL (0-0.5) idi. Protein C, protein
S, antitrombin III ve immünglobülin
düzeyleri ölçülemedi. Hasta, kliniðe
yatýþýnýn altýncý gününde, sepsise
baðlý yaygýn damar içi pýhtýlaþma
nedeniyle kaybedildi.
Tartýþma
PF, nadir görülen ancak hayatý
tehdit eden bir sendromdur (1).
Klinikte üç þekilde görülebilmektedir. Birincisi; akut infeksiyöz tiptir ve
hastalarýn %90'dan fazlasýný içerir.
Genellikle Neisseria meningitidis enfeksiyonu sorumludur, ancak gram
negatif basiller ve streptokoklar gibi
gram pozitif etkenler de izole
edilebilmektedir (3). Deri, ekstremite
ve viseral organ tutulumu görülür.
Mortalite ve morbidite oraný yüksektir. Özellikle varisella sonrasý olmak
üzere viral infeksiyonlara baðlý olarak
da ortaya çýkabilir. Gövdede,
ekstremitede ve viseral organlarda
purpurik lezyonlar vardýr. Burada
mortalite düþüktür. Bazý hastalarda
protein C ve protein S moleküllerine
karþý otoantikor oluþtuðu belirtilmektedir. Ýkincisi; hemostaz baþlangýçlý
tip olarak bilinmektedir. Protein C
veya S eksikliðine baðlý geliþmektedir
ve genellikle yenidoðan döneminde
ortaya çýkar. Mortalite oraný yüksektir. Bu tipte deri lezyonlarýna ek
olarak körlük ve nörolojik bozukluða
neden olan oftalmik ve intrakraniyal
damarlarýn tutulumu belirgindir (3).
Üçüncü tip ise; idiyopatik tiptir ve
etiyolojide enfeksiyöz veya protein C
ile iliþkili pýhtýlaþma bozukluðu saptanamaz (2). Pnömokokkal enfeksiyonlara baðlý PF oldukça nadir
görülmektedir. Genellikle hastalarda
hipogammaglobülinemi, aspleni,
HIV enfeksiyonu, orak hücreli anemi
gibi PF geliþmesine zemin hazýrlayan
bir baþka patoloji bulunmaktadýr (4).
Hastalarýn çoðunda neden meningokoksemi olmakla birlikte, özellikle
asplenik olanlarda ve eriþkinlerde
Streptococcus pneumonia ön plana çýkmaktadýr. Streptococcus pneumonia'ya
baðlý geliþen PF olgularýnda %60
aspleni veya fonksiyonel hipospleni
bildirilmektedir. Bu olgularda splenik
mikroorganizma klirensinin azalmasý,
antikor yanýtýnýn azalmasý, opsonizasyonun bozulmasý veya alterne kompleman yolun bozulmuþ aktivasyonu,
Streptococcus pneumonia gibi kapsüllü
bakterilerle olan enfeksiyonlara zemin hazýrlamaktadýr (5). Sunulan olguda, fizik muayenede dalak palpe
edilemedi, ancak klinik gidiþ çok
agresif ve hýzlý seyrettiði için radyolojik görüntüleme de yapýlamadý.
Þekil 1. Sað uylukta purpura fulminans
Þekil 2. Sol uylukta purpura fulminansCilt 48 · Sayý 3 · Gülhane TD S.pneumonia'ya baðlý purpura fulminans ·185
PF'ýn erken cilt bulgularý burun,
kulak, yanaklar, el parmaklarý veya
ayak baþparmaðý gibi yerlerde purpurik veya eritematöz makül olarak
ortaya çýkmaktadýr ve 48 saat içinde
purpurik maküller, simetrik periferik
gangrene dönüþebilmektedir (5). Cilt
bulgularýnýn erken fark edilmesi,
erken taný ve tedavi açýsýndan önemlidir. Sunulan olguda her iki uyluk
lateralinde ekimotik cilt lezyonlarý
oluþtu ve uygun tedaviye raðmen,
simetrik periferik gangrene dönüþtü.
PF'da patogenez tam olarak bilinmemekle birlikte, endotel hücresi
hasarý veya fonksiyon bozukluðunun
olduðu düþünülmektedir. Akut enfeksiyöz tipte endotoksinlere baðlý
endotel hasarý, direkt veya dolaylý
olarak tümör nekrozis faktör (TNF ),
interferon ve interlökin 1 (IL-1) gibi
proinflamatuvar moleküllerin salgý-
lanmasýna neden olmaktadýr. Bu
moleküller, pýhtýlaþmayý tetikleyen ve
sonunda hasarlanmýþ damarlarda fibrin birikmesine yol açan doku faktö-
rünün endotel yüzeyine salýnmasýný
baþlatýr. Endotel endotoksin, TNF ve
IL-1 etkisiyle trombomodülin aktivitesini baskýlar. Bunun sonucunda
trombin düzeyi artar, protein C
aktivitesinde azalma olur, faktör V ve
faktör VIII fonksiyonlarý bozulur.
Diðer taraftan hasarlanmýþ endotel,
tromboz oluþumunu tetikleyen
plazminojen aktivatör inhibitör 1
salýnýmýný artýrýr. PF'da olan bu deði-
þikliklerle pýhtýlaþma dengesi prokoagülasyon ve tromboz oluþumu ile
sonuçlanýr. PF'da, bizim olgumuzda
olduðu gibi %85-89 oranýnda disemine intravasküler koagülasyon (DIC)
birlikteliði görülebilmektedir (2).
Molos ve Hall, PF'ýn DIC'de bir
belirteç olarak kullanýlabileceðini belirtmektedir (5). Bu nedenle, eðer PF
saptanmýþ ise, hastalar DIC yönünden incelenmelidir. Sunulan olguda
da purpura fulminans ve DIC birlikteliði mevcut idi.
PF tedavisinde amaç, altta yatan
nedeni tedavi etmek, pýhtýlaþma dengesini yeniden saðlayýp vasküler
tromboza baðlý doku hasarýný önleyerek, morbidite ve mortaliteyi azaltmaktýr. Hastalýðýn tedavisinde optimal yaklaþým henüz tanýmlanmamýþ-
týr ve tedavi yöntemleri küçük hasta
serilerinin sonuçlarýna dayanmaktadýr. Sepsis kaynaklý PF'da rekombinan t-PA kullanýlabilmektedir ve hýzlý
yanýt olarak ekstremitelerin pembeleþmesi ve idrar çýkýþýnda artýþ
görülmektedir. Bu ilacý kullanmadan
önce hastanýn kanama riski olup
olmadýðý deðerlendirilmelidir (3).
Meningokoksemiye baðlý PF nedeniyle t-PA tedavisi alan 62 hastadan
5'inde intrakraniyal kanama bildirilmiþtir. Bu hastalardan 3'ü eksitus
olmuþ ve 2'sinde de nörolojik bozukluk oluþmuþtur (6). Plazminojen
aktivatör inhibitör-1 düzeylerinin
yüksek olmasý ve oluþmuþ mikrotrombüsün lizise daha duyarlý olmasýndan dolayý, erken dönemde kullanýlmasý gerekmektedir. Hastaya beþ
gün sonra verilen 2. doz t-PA'nýn yararý gösterilememiþtir (2). Sunulan
olguda, kanama eðilimi olmasý nedeni
ile trombolizis tedavisi uygulanamadý.
Trombozisi sýnýrlamak için, heparin ile antikoagülasyon tedavisi sýklýkla kullanýlmaktadýr. Heparinin hayatta kalma üzerine etkisi gösterilememiþtir, fakat heparin tedavisi verilen hastalarda ekstremite ve parmaklarda daha az nekroz oraný bildirilmektedir (7). Heparin kanamaya
neden olabileceðinden, trombosit
sayýsýnýn >100000/mm3
tutulmasý
önerilmektedir. Smith ve ark. trombosit sayýsý 50000/mm3
'den az olan
hastalarda düþük doz fraksiyone
olmayan heparin kullanmýþlar ve bu
tedavi ile intrakraniyal kanama oluþ-
madýðýný bildirmiþlerdir (8). Heparinin etkinliði için antitrombin III
gereklidir ve PF'da antitrombin III
azalmýþtýr. Bu nedenle PF olan hastalarda antitrombin III düzeyleri
ölçülerek, gerekirse antirombin III
verilebilmektedir. Bazý hastalarda
antitrombin III düzeyi normal olsa
da, bir çok nedene baðlý olarak
heparin direnci olabileceði dikkate
alýnmalýdýr (3).
Akut enfeksiyöz PF'da protein C
düzeyleri belirgin olarak düþmektedir. Pýhtýlaþma sisteminin aþýrý aktivasyonu ile oluþan PF, simetrik periferik gangren, doku trombozu, DIC
ve multiorgan yetmezliði ile ortaya
çýkmaktadýr. Doku hipoksisi, oksidatif stres, immünsüpresyon ve apopitozisde deðiþiklikler, organ yetmezliðinde rol alan potansiyel nedenlerdir. Sepsiste oluþan pýhtýlaþma
bozukluðunun multiorgan yetmezliðine nasýl katkýda bulunduðu tam
olarak bilinmemektedir. Yapýlan
çalýþmalarda fizyolojik antikoagülan
sistemleri içinde sadece aktif protein
C tedavisi, septik hastalarda multiorgan yetmezliði ve ölümü azaltmýþtýr.
Ancak tüm hastalar rekombinan protein C tedavisinden fayda görmemektedir (1). Sepsiste yeni antibakteriyel
tedaviler, yoðun sývý resüsitasyonu,
steroid kullanýmý ve mekanik ventilasyona raðmen mortalite, yaklaþýk
%30 oranýnda bildirilmektedir.
PF, sepsis ve DIC'de önemli bir
bulgudur. Bu nedenle PF saptanan
olgularda erken taný ve tedavi açýsýndan, altta yatan nedenin hýzlý bir þekilde ortaya konmasý hayati önem
taþýmaktadýr.