Allojenik kemik iliği transplantasyonu sonrası kronik graft-versus-host hastalığına bağlı korneal perforasyon

PDF Dosyası: 

arastirmax_2332_pp_166-168.pdf

Giriþ
Kök hücre nakli bir çok hematolojik hastalýkta temel tedavi metodu
olarak kabul edilmektedir. Kök
hücrelerinin kaynaðýna göre; periferikCilt 48 · Sayý 3 · Gülhane TD GVHH'na baðlý korneal perforasyon · 167
Olgu Sunumu
Yirmibeþ yaþýnda bayan hasta 1 yýl
önce baþlayan her iki gözde yanma ve
batma þikayetleri ile kliniðimize baþ-
vurdu. Hikayesinden, 2 yýl önce kronik myelositik lösemi nedeni ile allojenik kemik iliði transplantasyonu
(KÝT) yapýldýðý ve KÝT sonrasý 6 ay
süresince immünosüpresif olarak siklosporin ve steroid kullandýðý öðrenildi. Hastanýn biyomikroskopik muayenesinde her iki gözde yaygýn punktat epitelyopati ve kuru göz (Schrimer
I anestezisiz testi: 5 mm, anestezili: 2
mm) saptandý (Þekil 1). Hastada ayrý-
ca her iki gözde arka subkapsüler
katarakt mevcuttu ve görme keskinliði her iki gözde 0.3 düzeyindeydi.
Fizik muayenesinde ciltte yaygýn bir
kuruluk ve dermatit tablosu ve
Cushingoid yüz hatlarý mevcuttu.
Koruyucu içermeyen yapay göz
yaþý ile tedaviye baþlanan hasta, tedaviden fayda gördü ve bu dönemde
þikayetleri azaldý. Hasta tedaviden 6
ay sonra gözde yanma, batma,
kýzarýklýk ve fotofobi þikayetleri ile
tekrar baþvurdu. Muayenesinde sol
gözde korneal epitelde düzensizlik,
santral stromal inflamasyon görüldü
ve Herpetik keratit düþünülerek
(Þekil 2) göz yaþý örneðinden HSVPCR analizi istendi. Triflurotimidin
(TFT), 2 saatte bir damla tedavisine
baþlandý. HSV-PCR pozitif gelmesi
üzerine 3. günden itibaren 5x400 mg
oral asiklovir tedavisi eklendi. Keratit
bulgularýnýn 5. günden sonra düzelmeye baþladýðýnýn görülmesi üzerine
Triflurotimidin tedavisi 15. gün
kesildi ve asiklovir 2x400 mg olarak
devam edildi. Tedavinin 1. ayýnda
hastanýn korneal lezyonlarýnýn tamamen iyileþtiði görüldü. Birinci ayda
HSV PCR negatif olarak bulundu ve
45. günde oral asiklovir tedavisi sonlandýrýldý.
Hastanýn 3. aydaki kontrol muayenesi sýrasýnda her iki gözde saptanan arka subkapsüler katarakt için
fakoemülsifikasyon ve GÝL implantasyon cerrahisi planlandý. Bu muayenede her iki göz görmesi 0.4 düzeyinde bulundu ve her iki gözde katarakt
dýþýnda bir sorun görülmedi. Katarakt
cerrahisi planlanmasýndan yaklaþýk
bir ay sonra cerrahi öncesi son
muayenesinde hastanýn sol gözünde
sulanma þikayeti olduðu öðrenildi.
Muayenesinde sol göz kornea üst
para-santralinde inflamasyon bulgularý olmaksýzýn yaklaþýk 1 mm çapýnda perforasyon geliþtiði, ön kamaranýn sýðlaþtýðý ve bu perforasyon
alanýný irisin týkadýðý saptandý. Bu
dönemde sol göz hipotondu ve hastanýn görmesi 10 SPS düzeyindeydi.
Ayný dönemde dermatit bulgularýnýn
da aktifleþtiði öðrenildi. Bunun üzerine hastaya önce primer sütürasyon
yapýldý ve perforasyon yeri konjunktiva ile örtüldü. Oral prednizolon
tedavisi, 1.5 mg/kg baþlandý. Bu
dönemde yapýlan HSV-PCR, bakteriyolojik ve fungal tetkikler negatif
olarak bulundu. Perforasyon, HSV
enfeksiyonundan 3 ay sonra, korneal
lezyonlar tamamen iyileþtikten sonra
görüldüðü için steril olarak kabul
edildi.
Hastada korneal sýzýntý ve erime
bulgularýnýn devam etmesi üzerine,
4. günde ön kamara kaybý nedeniyle
ring tarzýnda resütürasyon yapýlarak
konjunktival flep revizyonu ile birlikte fasia lata grefti ve lens aspirasyonu
yapýldý (Þekil 3). Takrolimus 5 mg/
gün ile immünosüpresif tedaviye baþ-
landý. Tedavi sonrasý 2. haftada korneal tonüsün düzeldiði görüldü (Þekil 4). Takrolimus tedavisi 5 mg/gün,
oral olarak devam ettirildi. Þiddetlenen dermatit bulgularý için 15 gün
hiperbarik oksijen tedavisi de uygulanan hastada 1. ayda korneal tonüs ve
epitelin düzeldiði, dermatit bulgularýnýn gerilediði görüldü (Þekil 5).
Tartýþma
Allojenik KÝT yapýlan hastalarda
morbidite ve mortalitenin majör
nedeni GVHH'dýr. GVHH, klinik
bulgularýn çýkýþýna baðlý olarak akut
veya kronik olabilir. Akut GVHH,
Þekil 1. Sol gözde yaygýn punktat epitelyopati
Þekil 2. Sol gözde Herpetik keratit
Þekil 3. Konjunktival flep revizyonu ile birlikte fasia lata grefti
Þekil 4. Tedavi sonrasý 2. haftada korneanýn
görünümü168 · Eylül 2006 · Gülhane TD Erdem ve ark.
allojenik KÝT sonrasý ilk 100 gün
içinde görülür (1-3). Dermatit,
hepatit ve enterit geliþimi ile kendini
gösterir. Kronik GVHH, ilk 100 günden sonra ortaya çýkar. En çok tutulan
bölgeler; cilt, aðýz mukozasý, karaciðer, gastrointestinal kanal, akciðer
ve gözlerdir (7). Bizim olgumuzda
GVHH'na baðlý olarak geliþen kuru
göz gözlenmiþtir. Kuru göz tedavisi
devam ederken gözlenen Herpetik
keratit, topikal ve oral antiviral ilaçlarla tedavi edilmiþtir.
Allojenik KÝT sonrasý gerek
primer hastalýk nedeni ile, gerekse
verilen immün baskýlayýcý tedaviler
nedeni ile enfeksiyona eðilim artmaktadýr. Gözde Herpes simpleks keratiti, tedavinin her döneminde oluþabilir. KÝT sonrasý HSV enfeksiyonlarýnýn çoðu ilk ay içinde oluþur ve
virüs reaktivasyonunun sonucudur.
Allojenik KÝT sonrasý geliþen kronik
GVHH ile iliþkili kuru göz, majör geç
komplikasyonlardan birisidir. Hastalarýn yaþam kalitesinde önemli bir
etkiye sahiptir ve körlüðe neden olabilir. Kronik GVHH patogenezi,
donör lenfositlerinin alýcý hücrelerine
alloimmün yanýtý olarak açýklanmýþtýr
(2).
Kronik GVHH, bir çok organý
tutan inflamatuvar bir hastalýktýr.
Kronik GVHH'ýn erken fazýnda epitel ve glandlarý içeren lenfoplazmositik infiltrasyon gözlenir. Kronik
GVHH ile iliþkili kuru gözlü hastalarda lakrimal glandlarda ana histopatolojik bulgu, belirgin fibrozis ve artmýþ stromal fibroblastlardýr. Kronik
GVHH patogenezinde lakrimal bezlerde stromal fibroblastlar yoðun
ekstraselüler matriks komponentleri
üreterek aktif olarak rol oynamaktadýr. Lakrimal bezlerde aþýrý fibrozis,
kuru göz oluþumunu hýzlandýrmaktadýr (8).
Steril kornea erimesinin tedavisinde primer kapama cerrahisi ve
graft uygulamasý yanýnda yapay
gözyaþlarý, antiviral ajanlar, steroid ve
takrolimusla immünsüpresyon uygulanmýþtýr. T hücre baskýlayan takrolimus, immünosüpresyon gerektiren
deðiþik hastalýk gruplarý yanýnda özellikle transplantasyon hastalarýnda ve
kronik GVHH'da kullanýlmaktadýr.
Ancak, ciddi kuru göz tedavisinde
etkinliði henüz tam çalýþýlmamýþtýr.
Ogawa ve ark., sistemik takrolimus ve
prednizolonun kronik GVHH'na
baðlý aðýr kuru göz geliþen hastalarda
etkin bir tedavi olduðunu bildirmiþlerdir (6).
Hiperbarik oksijen tedavisi, diyabetik ayak ve kronik dermatitler
yanýnda, immün kökenli kronik
kapanmayan yaralarýn tedavisinde
günümüzde gittikçe daha çok kullanýlmaktadýr (9). Bizim olgumuzda
da dermatit bulgularýnýn tedavisi için
hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmasý sonrasý cilt ve keratit bulgularýnda da gerileme gözlenmiþtir.
Kemik iliði nakli gibi bütün
immün sistemi ve vücut dokularýný
etkileyen tedavilerden sonra ciddi sistemik komplikasyonlarýn yaný sýra,
göze ait komplikasyonlarýn da görü-
lebileceði düþünülerek hasta yakýndan izlenmeli ve ortaya çýkan klinik
sorunlar acilen tedavi edilmelidir.
Tedavinin gecikmesi durumunda sistemik immün dengesizlik göz önüne
alýndýðýnda hayati olabilecek risklerin
ortaya çýkabileceði unutulmamalýdýr.
Hastamýzýn bulgularý ele alýndýðýnda
topikal tedaviye ilaveten takrolimus
ve steroid kombinasyonu ile immü-
nosüpresyonun kronik GVHH'na
baðlý oküler komplikasyonlarda yararlý olabileceði görülmüþ, hiperbarik
oksijen tedavisinin dermatit bulgularý
yanýnda korneal iyileþmeye de katkýda
bulunabileceði gözlenmiþtir.