Hipernatremik dehidratasyon tanısı ile takip edilen yenidoğan olgularımızın değerlendirilmesi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2330_pp_162-165.pdf

Giriþ
Son yýllarda term ve terme yakýn
doðan saðlýklý yenidoðan bebeklerin
büyük çoðunluðu normal doðumdan
sonra 24 saat içerisinde, sezaryen
doðumdan sonra ise 72 saat içerisinde
doðum servislerinden taburcu edilmektedir. Bu uygulamanýn sonucunda hastane masraflarý azalmakta,
ancak hiperbilirubinemi ve beslenme
problemleri nedeniyle hastaneye
yeniden yatýþlar artmaktadýr. Erken
taburculuk uygulamalarýnýn yaygýn
olarak uygulandýðý son yýllarda
yenidoðan servislerine tekrar yatýþýn
en sýk iki nedeni; hiperbilirubinemi
ve dehidratasyondur (1).
Anne sütüyle beslenmenin birçok
yararýna raðmen sadece anne sütüyle
beslenen ve yeterli antenatal desteðin
saðlanamadýðý annelerin yenidoðanlarýnda akut böbrek yetmezliði, disemine intravasküler koagülasyon
* GATA Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD
Ayrý basým isteði: Dr. Mustafa Kul, GATA Çocuk
Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Etlik-06018, Ankara.
E-mail: drmustafakul@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 26.12.2005
Kabul tarihi: 20.09.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 162-165
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Son yýllarda sadece anne sütüyle beslenen yenidoðanlarda akut böbrek yetmezliði, disemine intravasküler koagülasyon,
konvülziyon, multipl serebrovasküler
komplikasyonlarla birliktelik gösteren,
yüksek morbidite ve hatta mortaliteye
neden olabilen hipernatremik dehidratasyon olgularýnda belirgin artýþ gözlenmektedir. Bu çalýþmanýn amacý neonatal
hipernatremik dehidratasyon olgularýnýn
demografik özelliklerini ve epidemiyolojik risk faktörlerini ortaya koyarak
dehidratasyon olgularýnýn sayýsýný azaltacak uygulamalara temel oluþturacak
önlemleri belirlemektir. Çalýþmaya Ekim
2002 ile Eylül 2005 tarihleri arasýnda
Yenidoðan Ünitesine hipernatremik
dehidratasyon tanýsýyla kabul edilen
toplam 41 term ve terme yakýn doðan
yenidoðan dahil edildi. Olgularýn ortalama baþvuru yaþlarý 5.1±2.2 gün ve ortalama kilo kayýplarý %13±4.1 olarak bulundu.
Sezaryen ile olan doðumlarda ve primipar
annelerin yenidoðanlarýnda hipernatremik dehidratasyonun daha fazla görüldüðü tespit edildi. Olgularýn en sýk baþvuru þikayetinin ateþ (%68) ve olgularýn
büyük bir bölümünün (>%78) orta ve daha
ileri derecede dehidrate olduðu saptandý.
Ortalama serum sodyum düzeyi 157±7.2
mEq/L ve anne sütü sodyum düzeyi 77±23
mEq/L olarak bulundu. Sonuç olarak
hipernatremik dehidratasyonun önlenmesi
ve erken tanýsý için yaþamýn ilk günlerinde
(3. ve 7. günlerde) bebeklerin muayenesinin son derece yararlý olduðu saptanmýþtýr. Anne adaylarýna bebek beslenmesi
ve bakýmýyla ilgili eðitim verilmesinin
beslenme yetersizliðine baðlý oluþan hipernatremik dehidratasyon olgularýný azaltabileceði kanýsýna varýlmýþtýr.
Anahtar kelimeler: Anne sütü ile beslenme, hipernatremik dehidratasyon, yenidoðan
Summary
Analysis of neonatal cases with hypernatremic dehydration
In recent years the number of newborns
with hypernatremic dehydration with high
morbidity and mortality complicating with
acute renal failure, convulsions, disseminated intravascular coagulation and multiple cerebrovascular accident is increasing. The aim of the present study was to
establish preventive measures in reducing
the number of dehydrated newborns by
determining demographic characteristics
and epidemiologic risk factors in newborns
with hypernatremic dehydration. A total
of 41 term and near-term newborns admitted with hypernatremic dehydration
between October 2002 and September
2005 were included. Mean age of the
patients and mean weight loss on admission were 5.1±2.2 days and 13±4.1%,
respectively. Hypernatremic dehydration
was higher in primiparous mothers and
cesarean deliveries. Fever was the most
common (68%) presenting sign and most of
the cases (>78%) were found to be moderately to severely dehydrated. Mean serum
sodium and mean breastmilk sodium concentrations were 157±7.2 mEq/L and
77±23 mEq/L, respectively. Routine newborn examination in the first few (3rd and
7th) days of life is useful in the early diagnosis and prevention of hypernatremic
dehydration. Education of the mother with
respect to newborn care and nutrition will
decrease the number of newborns with
hypernatremic dehydration resulting from
nutritional insufficiency.
Key words: Breast feeding, hypernatremic
dehydration, newbornCilt 48 · Sayý 3 · Gülhane TD Yenidoðanlarda hipernatremik dehidratasyon · 163
(DIC), konvülziyon, multipl serebrovasküler komplikasyonlarla giden,
önemli morbidite ve hatta mortaliteye neden olduðu gösterilen hipernatremik dehidratasyon olgularýnda
artýþ bildirilmektedir (2-7). Hipernatremik dehidratasyon olgularýnýn
etiyolojisinden anne sütü yetersizliðinin, anne sütü sodyum içeriðinin
normalden yüksek oluþunun ve anne
memesi ile bebek arasýndaki uyum
zayýflýðýnýn sorumlu olduðu ileri
sürülmüþtür (2).
Bu çalýþmanýn amacý neonatal
hipernatremik dehidratasyon olgularýnýn demografik özelliklerini ve
epidemiyolojik risk faktörlerini ortaya
koyarak, dehidratasyon olgularýnýn
sayýsýný azaltacak uygulamalara temel
oluþturacak önlemleri belirlemektir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþmada Ekim 2002 ile Eylül
2005 tarihleri arasýnda GATA Çocuk
Saðlýðý ve Hastalýklarý AD Yenidoðan
Ünitesinde hipernatremik dehidratasyon tanýsýyla yatýrýlarak tedavi
edilen term ve terme yakýn doðan 41
yenidoðan retrospektif olarak incelendi.
Bu olgularda doðum aðýrlýðý,
baþvuru aðýrlýðý, aðýrlýk kaybý miktarý,
baþvuru yaþý, doðum þekli, annenin
yaþý ve parite durumu analiz edildi.
Hastalarýn baþvuru þikayetleri (ateþ,
sarýlýk, beslenme problemleri, huzursuzluk, diðer), fizik muayene bulgularý (hafif-orta-aðýr dehidratasyon,
akut böbrek yetmezliði bulgularý) ve
serum sodyumu deðerleri kaydedildi.
Anne sütünün sodyum içeriði,
annenin bir veya iki memesinden 5-
10 ml süt pompa yöntemiyle saðýlarak
ölçüldü. Baþvuru fizik muayenesinde
ateþ yüksekliði saptanan veya klinik
olarak sepsis/enfeksiyon ön tanýsýyla
taranan olgulardan kan ve idrar
kültürleri alýndý.
Bulgular
Hipernatremik dehidratasyon tanýsýyla takip edilen toplam 41 olguya
ait sosyodemografik özellikler Tablo
I'de verilmiþtir. Olgularýn doðum
aðýrlýklarý ve baþvuru aðýrlýklarý
deðerlendirildiðinde ortalama aðýrlýk
kayýplarý %13±4.1 (%6-25) olarak
bulundu. Olgularýn ortalama baþvuru
yaþý 5.1±2.2 gün (2-18 gün) olarak
tespit edildi. Yirmidört olgunun
sezaryen ile doðurtulduðu ve 25 olgunun annenin birinci çocuðu olduðu
belirlendi.
Hipernatremik dehidratasyonlu
yenidoðanlara ait klinik ve laboratuvar özellikler Tablo II'de verilmiþtir.
En sýk baþvuru þikayetinin 28 olguda
(%68) yüksek ateþ olduðu tespit edildi. Diðer baþvuru þikayetlerinin 21
olguda (%51) beslenme problemleri,
17 olguda (%41) sarýlýk, 8 olguda
(%19.5) huzursuzluk olduðu saptandý. Bir olguda (%2.4) nöbet
geçirme þikayetinin olduðu ve 5 olgunun (%12.2) kabýzlýk, idrar yapmama
gibi diðer þikayetlerle baþvurduðu
tespit edildi.
Hastalarýn baþvuru esnasýndaki
fizik muayene bulgularý incelendiðinde 7 olguda (%17.1) deri turgor
tonüsünde hafif azalma, mukozalarýn
ýslaklýðýnda hafif azalma þeklinde hafif
dehidratasyon bulgularý tespit edildi.
Yirmibir olguda (%51) deri turgor
tonüsünde belirgin azalma, mukozalarda kuruluk, ön fontanel ve göz
kürelerinde çöküklük gibi bulgularla
karakterize orta dehidratasyon, 11
olguda ise (%26.8) vücut aðýrlýðýnýn
%15'inden fazla kilo kaybý, letarji,
hipotoni, deri turgor tonüsünde ileri
derecede azalma, ön fontanel ve göz
kürelerinde ileri derecede çöküklük
gibi bulgularla karakterize aðýr dehidratasyon bulgularý saptandý. Beþ olguda (%12.2) klinik ve laboratuvar bulgularý ile akut böbrek yetmezliði
tespit edildi ve bu olgulardan bir
tanesine periton diyalizi uygulandý.
Hastalarýn geliþlerinde yapýlan
biyokimyasal analizlerinde ortalama
serum sodyum deðerleri 157±4.1
mEq/L olarak bulundu. Yirmiüç
olguda anne sütü sodyum ölçümü
yapýldý ve ortalama deðer 77±23
mEq/L olarak bulundu. Anne sütü
sodyum içeriðinin normal deðerleri
13±3 mEq/L olarak bildirilmiþtir
(8,9).
Ýlk muayenelerinde ateþ tespit
edilen veya klinik ve laboratuvar bulgularýyla sepsis/enfeksiyon düþünü-
len 19 olgudan kan ve/veya idrar
kültürleri alýndý ve bunlardan beþininin kan kültüründe gram negatif
Tablo I. Hipernatremik dehidratasyonlu yenidoðanlara ait demografik özellikler
_____________________________________
Doðum aðýrlýðý (gr)* 3522±430 (2610-4100)
Baþvuru aðýrlýðý (gr)* 3081±410 (2370-3720)
Aðýrlýk kaybý (%) 13±4.1 (6-25)
Baþvuru yaþý (gün)* 5.1±2.2 (2-18)
Cinsiyet (E/K) 19/22
Doðum þekli (sezaryen
/normal vajinal) 24/17
Anne yaþý (yýl)* 27.4±4.5 (19-35)
Annenin parite durumu
1. çocuk (n) 25
2. çocuk (n) 11
3. çocuk (n) 5
_____________________________________
*Deðerler ortalama±standart sapma (minimum-maksimum) olarak verilmiþtir.
Tablo II. Hipernatremik dehidratasyonlu yenidoðanlara ait klinik ve laboratuvar özellikler
_____________________________________
Baþvuru þikayeti
_____________________________________
Ateþ (n, %) 28 (%68)
Beslenme problemleri (n, %) 21 (%51)
Sarýlýk (n, %) 17 (%41)
Huzursuzluk (n, %) 8 (%19.5)
Nöbet geçirme (n, %) 1 (%2.4)
Dýþkýlama ve idrar
deðiþiklikleri (n, %) 5 (%12.2)
_____________________________________
Baþvuru fizik muayene bulgularý
_____________________________________
Hafif dehidratasyon (n, %) 9 (%21.2)
Orta dehidratasyon (n, %) 21 (%51)
Aðýr dehidratasyon (n, %) 11 (%26.8)
Akut böbrek yetmezliði (n, %) 5 (%12.2)
_____________________________________
Serum sodyumu
(mEq/L) 157±7.2 (150-178)
_____________________________________
Anne sütü sodyumu
(mEq/L)* 77±23 (25-110)
_____________________________________
Pozitif kan ve idrar
kültürü (n, %)** 7 (%17.1)
_____________________________________
* Anne sütü sodyumu ölçümü 23 olguda
gerçekleþtirilebilmiþtir
**Kan ve idrar kültürleri ateþ nedeniyle
getirilen veya sepsis/enfeksiyon ön tanýsýyla taranan 13 olgudan alýnmýþtýr164 · Eylül 2006 · Gülhane TD Kul ve ark.
basil, ikisinin idrar kültüründe de
E.coli, K.pneumonia gibi gram negatif basiller üretildi. Hastalar kültür ve
antibiyogram sonuçlarýna göre uygun
antibiyotiklerle tedavi edildi. Hipernatremik dehidratasyonun tedavisi
esnasýnda 5 olguda tedavinin ilk 24
saati içerisinde jeneralize tonik klonik
konvülziyon gözlendi (Tablo II).
Tartýþma
Anne sütüyle beslenen yenidoðanlarda görülen hipernatremik
dehidratasyon olgularýnýn yaþamýn ilk
iki haftasýnda bulgu verdiði bildirilmektedir (5). Klinik bulgular genellikle 10 gün civarýnda ortaya çýkarken
bu süre 3 gün kadar kýsa, 21 gün
kadar uzun olabilir (6). Bizim çalýþ-
mamýzda ortalama baþvuru yaþý
5.1±2.2 gün olarak bulunmuþtur.
Neonatal hipernatremik dehidratasyon olgularýnýn etiyolojisinde
anne sütü yetersizliðinin (3,8,10),
anne sütü sodyum içeriðinin normalden yüksek oluþunun (2,11) rolü
olduðu öne sürülmüþ ve anne sütü
yetersizliði ile sodyum yüksekliðinin
anne sütü matürasyonundaki gecikmeye baðlý olduðu iddia edilmiþtir
(2,11). Bu çalýþmada 23 olgunun anne
sütü sodyum deðerleri ölçülmüþ ve
yüksek (ortalama 77±23 mEq/L)
olarak bulunmuþtur.
Hipernatremik dehidratasyon
olgularýndaki aðýrlýk kaybýnýn doðum
aðýrlýðýnýn %8'i ile %30'u arasýnda,
serum sodyum deðerlerinin de 146
mEq/L ile 207 mEq/L arasýnda
deðiþtiði bildirilmektedir (7). Bizim
olgularýmýzda ortalama aðýrlýk kaybý
doðum aðýrlýðýnýn %13'ü olarak bulunmuþtur. Ortalama serum sodyum
deðerleri ise 157±7.2 mEq/L'dir.
Hipernatremik dehidratasyon
olgularýnda laktasyon ve emzirme
dinamiklerini deðiþtirebilen anneye
ve bebeðe ait çeþitli faktörler (örneðin
emzirme tekniðinin hatalý olmasý,
postpartum hemorajiye baðlý laktasyon azlýðý, enfeksiyon, Down sendromu, yarýk damaða baðlý emme bozukluðu gibi) tanýmlanmýþtýr (8,9). Bizim
olgularýmýzdan 24 tanesinin (%58.5)
sezaryen ile doðmuþ olmasý laktasyon
azlýðýný, 25 annenin (%60.9) primipar
olmasý emzirme konusunda eðitim ve
tecrübe eksikliðine baðlý emzirme
problemlerini desteklemektedir. Ayrýca 7 olgumuzda enfeksiyon tespit
edilmiþ olup, dehidratasyona neden
olacak düzeyde emme bozukluðu
oluþturduðu düþünülmüþtür.
Hipernatremik dehidratasyonlu
bebeklerin ebeveynlerinin genellikle
bebeklerinin hastalýðý ile ilgili çok az
þüphe duyduklarý, dehidratasyonun
genellikle rutin muayene esnasýnda
tespit edildiði bildirilmektedir
(3,8,12,13). Ancak bizim olgularýmýz
literatürde belirtilenlerden farklý
olarak ateþ, beslenememe, huzursuzluk gibi problemlerin aileler tarafýndan fark edilmesiyle muayeneye
getirilmiþtir.
Hipernatremik dehidratasyonlu
bebeklerde idrar çýkýþý azalmýþ olmasýna raðmen bu durum çoðunlukla
ailelerin dikkatini çekmemektedir
(12). Dýþkýlama miktarý ve sýklýðýnýn
beklenen miktarda olmamasý da
nadiren tespit edilebilir (13). Bizim
olgularýmýzýn %12.2'sinde idrar miktarýnda azalma veya dýþkýlama
deðiþiklikleri aileler tarafýndan fark
edilebilmiþtir.
Hipernatremik dehidratasyonlu
bebeklerin fizik incelemesinde en sýk
dikkati çeken bulgular anlamlý aðýrlýk
kaybý ile birlikte etrafa ilgisizlikten,
belirgin açlýða kadar deðiþen muayene
bulgularýdýr (9). Bizim olgularýmýzýn
%21.2'i hafif, %51'i orta ve %26.8'i
aðýr derecede dehidratasyon tablosu
içindeydi. Beþ olgumuzda ise (%12.2)
akut böbrek yetmezliði mevcuttu.
Hipernatremik dehidratasyonlu
olgularda en sýk tespit edilen komplikasyonlar konvülziyonlardýr ve sýklýkla tedavi sýrasýnda ortaya çýkar
(8,11,13). Yavaþ geliþen hipernatremi
yavaþ düzeltilmelidir. Önerilen azaltma hýzý 10-15 mEq/L/24 saattir. Plazma ozmolalitesinin, beyin hücrelerinin bu deðiþikliklere adapte olmasýna
izin vermeden hýzlý bir þekilde
düzeltilmesi hücrelerin þiþmesine ve
sonuç olarak beyin ödemine neden
olur, nöronal baðlantýlar bozulur ve
sonrasýnda beyin hasarý geliþir (13).
Bizim olgularýmýzda da hipernatreminin tedavisi esnasýnda 5 olguda
(%12.2) hýzlý rehidratasyon ve plazma
sodyumunun önerilenden hýzlý bir
þekilde düþürülmesine baðlý olarak,
tedavinin ilk 24 saati içerisinde jeneralize tonik klonik konvülziyon
gözlendi. Kraniyal ultrasonografi ve
bilgisayarlý tomografi ile yapýlan
görüntüleme çalýþmalarýnda hafif
beyin ödemi dýþýnda patoloji saptanmayan bu olgularýn postnatal 3. ayda
yapýlan fizik muayene ve laboratuvar
incelemelerinde saðlýklý olduklarý
tespit edildi.
Sonuç olarak miktarý yetersiz
ve/veya sodyum içeriði yüksek anne
sütüyle beslenmeye baðlý hipernatremik dehidratasyon oluþabileceði,
bu yenidoðanlarda çok belirgin açlýk
belirtilerinin oluþmayabileceði, bu
yüzden annenin tabloyu zamanýnda
fark edemeyebileceði ve neonatal
hipernatremik dehidratasyonun sýklýkla ilk çocuðunu emziren annelerin
yenidoðanlarýnda görülebileceði unutulmamalýdýr. Kilo alamayan, hatta
anlamlý kilo kaybý olan ve hipernatremik dehidratasyonun klinik belirtilerini gösteren yenidoðanlarda yetersiz ve sodyum içeriði yüksek anne
sütüyle beslenmenin etiyolojiden
sorumlu olabileceðinin göz önüne
alýnmasý gereklidir. Bu amaçla laktasyon miktarý gözden geçirilmeli ve
anne sütü sodyum içeriði analiz
edilmelidir. Rehidratasyonun 72 saate
yayýlmasý ve bu tedavi planýna titizlikle uyulmasý tedavi esnasýnda oluþabilecek beyin ödemi ve konvülziyon
gibi komplikasyonlarýn görülme riskini en aza indirecektir.
Beslenme anamnezi iyi olmayan,Cilt 48 · Sayý 3 · Gülhane TD Yenidoðanlarda hipernatremik dehidratasyon · 165
hamileliði süresince bebeðin bakýmý
ve beslenmesi hakkýnda yeterince bilgilendirilmeyen ve sezaryen ile do-
ðum yapan primipar annelerin yenidoðanlarýnda hipernatremik dehidratasyon görülme riski yüksektir. Bu
tür annelerin yenidoðanlarýnýn hastanede kaldýklarý süre içerisinde yakýndan takip edilmeleri ve hastaneden
taburcu olduktan sonra erken (3. ve 7.
günlerde) kontrole çaðrýlmalarý ve
dehidratasyonun spesifik olmayan
bulgularý hakkýnda bilgilendirilmeleri
hipernatremik dehidratasyon açýsýndan riskli yenidoðanlarýn zamanýnda
tespitini ve uygun önlemlerin zamanýnda alýnmasýný saðlayacaktýr.