Geri dönüşümlü iskeminin miyokard hasarı ile ilgili biyokimyasal belirteçlerin serum düzeyleri üzerine olan etkisinin araştırılması

Makalenin İngilizce İsmi: 
Investigation of the effect of the reversible myocardial ischemia on serum levels of biochemical indicators associated with myocardial injury
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
SPECT
AST
gated
LDH
miyokard iskemisi
Türkçe Özet: 

Çalışmanın amacı, egzersiz ile tetiklenen ve "gated" miyokard perfüzyon sintigrafisi (gSPECT) ile saptanan miyokard iskemisinin, miyosit sitoplazmasında lokalize aspartat aminotransferaz (AST) ve laktat dehidrogenaz (LDH) enzimlerinin salınımı üzerine olan etkisini araştırmaktır. Koroner arter hastalığı yönünden risk faktörlü 51 olgu çalışmaya dahil edildi. "Gated" miyokard perfüzyon sintigrafisi sonuçlarına göre olgular normal (24), iskemi (17) ve infarkt (10) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Olguların, efor öncesi, sonrası ve 4. saatteki venöz kanlarından, AST ve LDH ölçümleri yapıldı. Gruplar arasında her iki enzim düzeyleri için istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Normal grupta, egzersiz sonrası AST ve LDH değerleri egzersiz öncesi değerlere göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırası ile, p=0.011 ve p=0.001). İskemi grubunda ise egzersiz sonrası AST değerleri egzersiz öncesi değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p=0.002). İnfarktlı olguların sol ventrikül fonksiyonları diğer gruplara göre anlamlı derecede bozulmuştur (p<0.001) ve bu gruptaki iskeminin şiddeti diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p<0.001). Normal ve iskemi grupları arasında ise STSS hariç (p<0.001) diğer parametreler için istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Enzim düzeyleri ile sintigrafik parametreler arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır. Sonuçta, geri dönüşümlü miyokard iskemisinin sitoplazmik yerleşimli ve miyokarda özgül olmayan serum belirteçlerinin salınımı üzerine belirgin bir etkisinin bulunmadığı saptanmıştır.

Key Words: 
SPECT
AST
gated myocardial perfusion imaging
LDH
myocardial ischemia
İngilizce Özet: 

The aim of this study was to evaluate the effect of the reversible
myocardial ischemia induced by
treadmill exercise test and determined by gated myocardial perfusion SPECT on the secretion of AST
and LDH localized in the cytoplasm
of the myocytes. Fifty one patients
with risk factors of coronary artery
disease were enrolled into the
study. The patients were divided
into three subgroups as normal (24),
ischemia (17) and infarct (10)
according to the results of gSPECT
performed after treadmill exercise
test. Preexercise, postexercise and
4th hr serum LDH and AST levels of
the patients were measured.
According to the enzyme results,
there were no statistically significant differences among the subgroups (p>0.05). Postexercise AST
and LDH levels were significantly
higher than those of the preexercise
in the normal group (p=0.011,
p=0.001, respectively). Postexercise
AST levels were significantly higher
than those of the preexercise in the
ischemia group (p=0.002). Preexercise and postexercise levels of the
enzymes were not statistically different in the infarct group.
Functions of the left ventricle were
prominently decreased in patients
with myocardial infarct and severity
of the ischemia in this group was significantly higher than those of the
other subgroups (p<0.001). There
were not statistically significant differences between the scintigraphic
parameters of normal and ischemia
subgroups, except for STSS (p>0.05
and p<0.001, respectively). There
was not a significant correlation between the enzyme levels and scintigraphic parameters. In conclusion,
reversible myocardial ischemia
seems not to have prominent effect
on the secretion of the non-specific
biochemical markers of myocardial
injury.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Selim Kılıç
3. Yazar
Yazar Adı: 
Turgay Çelik
4. Yazar
Yazar Adı: 
Zekeriya Arslan
5. Yazar
Yazar Adı: 
Halil Yaman
6. Yazar
Yazar Adı: 
Seyfettin Ilgan
7. Yazar
Yazar Adı: 
Mehmet Ali Özgüven
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2006
Cilt/Sayı: 
48
Sayı: 
2
Sayfa Aralığı: 
87-93
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2344_pp_87-93.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Ladue JS, Wroblewski F, Karmen A.
Serum glutamic oxaloacetic transaminase activity in human acute transmural myocardial infarction. Science
1954; 120 (3117): 497-499.
2. Spieckermann PG, Nordbeck H,
Preusse CJ. From heart to plasma. In:
Hearse DJ (ed). Enzymes in
Cardiology. John Wiley and Sons,
Ireland, 1979: 81-95.
3. Batsakis JG, Capps RD, Briere RO.
Clinical experience with a new assay
for LDH and LDH isoenzyme activities. Mich Med 1967; 66: 182-186.
4. Lott JA, Stang JM. Serum enzymes
and isoenzymes in the diagnosis and
differential diagnosis of myocardial
ischemia and necrosis. Clin Chem
1980; 26: 1241-1250.
5. Leung FY, Henderson AR. Thin-layer
agarose electrophoresis of lactate
dehydrogenase isoenzymes in serum: a
note on the method of reporting and
on the lactate dehydrogenase isoenzyme-1/isoenzyme-2 ratio in acute
myocardial infarction. Clin Chem
1979; 25: 209-211.
6. Blomberg DJ, Kimber WD, Burke
MD. Creatine kinase isoenzymes.
Predictive value in the early diagnosis
of acute myocardial infarction. Am J
Med 1975; 59: 464-469.
7. Collinson PO. Cardiac markers into
the new millenium. Ann Clin
Biochem 2000; 37: 109-113.
8. Peivandi AA, Dahm M, Opfermann
UT, et al. Comparison of cardiac troponin I versus T and creatine kinase
MB after coronary artery bypass grafting in patients with and without perioperative myocardial infarction. Herz
2004; 29: 658-664.
9. Panteghini M, Apple FS, Christenson
RH, Dati F, Mair J, Wu AH. Use of
biochemical markers in acute coronary
syndromes. IFCC Scientific Division,
Committee on Standardization of
Markers of Cardiac Damage.
International Federation of Clinical
Chemistry. Clin Chem Lab Med
1999; 37: 687-693.
10.Apple FS, Murakami M, Panteghini
M, et al. IFCC Committee on
Standardization of Markers of Cardiac
Damage. International survey on the
use of cardiac markers. Clin Chem
2001; 47: 587-588.
11.Sakai K, Gebhard MM, Spieckermann
PG. A diminution of enzyme release
in the anoxic guinea-pig heart
observed after cardoiplegic treatment.
Clin Exp Pharmacol Physiol 1976; 3:
195-198.
12.Sakai K, Gebhard MM, Spieckermann
PG, Bretschneider HJ. Enzyme release
resulting from total ischemia and
reperfusion in the isolated, perfused
guinea pig heart. J Mol Cell Cardiol
1975; 7: 827-840.
13.Hearse DJ. Cellular damage during
myocardial ischemia: metabolic
changes leading to enzyme leakage.
In: Hearse DJ (ed). Enzymes in
Cardiology. John Wiley and Sons,
Ireland, 1979: 1-32.
14.Malmberg P. Aspartate aminotransferase activity in dog heart lymph after
myocardial infarction. Scand J Clin
Lab Invest 1972; 30: 153-158.
15.Malmberg P. Time course of enzyme
escape via heart lymph following
myocardial infarction in the dog.
Scand J Clin Lab Invest 1972; 30: 405-
409.
16.Ahmed SA, Williamson JR, Roberts R,
Clark RE, Sobel BE. The association
of increased plasma MB CPK activity
and irreversible ischemic myocardial
injury in the dog. Circulation 1976;
54:187-192.
17.Wu AHB, Ford L. Release of cardiac
troponin in acute coronary syndromes:
ischaemia or necrosis? Clin Chim Acta
1999; 284: 161-174.
18.Ishikawa Y, Saffitz JE, Mealman TL,
Grace AM, Roberts R. Reversible
myocardial ischemic injury is not associated with increased creatine kinase
activity in plasma. Clin Chem 1997;
43: 467-475.
19.Heyndrickx GR, Amano J, Kenna T, et
al. Creatine kinase release not associated with myocardial necrosis after short
periods of coronary artery occlusion in
conscious baboons. J Am Coll Cardiol
1985; 6: 1299-1303.
20.Smith AF. Enzymes and routine diagnosis. In: Hearse DJ (ed). Enzymes in
Cardiology. John Wiley and Sons,
Ireland, 1979: 199-235.
21.Iskandrian AE, Germano G,
VanDecker W, et al. Validation of left
ventricular volume measurements by
gated SPECT Tc-99m sestamibi imaging. J Nucl Cardiol 1998; 5: 574-578.
22.Yoshioka J, Hasegawa S, Yamaguchi
H, et al. Left ventricular volumes and
ejection fraction calculated from quantitative electrocardiographic-gated
99mTc-teterofosmin myocardial
SPECT. J Nucl Med 1999; 40:1693-
1698.
23.Paul AK, Hasegawa S, Yoshioka J,
Yamaguchi H, Tsujimura E,
Nishimura T. Assessment of left ventricular function by gated myocardial
perfusion and gated blood-pool
SPECT: can we use the same reference database? Ann Nucl Med 2000;
14: 75-80.
24.Germano G, Kiat H, Kavanagh PB, et
al. Automatic quantification of ejection fraction from gated myocardial
perfusion SPECT. J Nucl Med 1995;
36: 2138-2147.
25.Hachamovitch R, Berman DS. The
use of nuclear cardiology in clinical
decision making. Semin Nucl Med
2005; 35: 62-72.
26.Kang X, Berman DS, Van Train KF, et
al. Clinical validation of automatic
quantitative defect size in rest technetium-99m-sestamibi myocardial
perfusion SPECT. J Nucl Med 1997;
38: 1441-1446.
27. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat
H, et al. Exercise myocardial perfusion
SPECT in patients without known
coronary artery disease: incremental
prognostic value and impact on subsequent patient management.
Circulation 1996; 93: 905-914.
28.Mark DB, Hlatky MA, Lee KL,
Harrell FE Jr, Califf RM, Pryor DB.
Localizing coronary artery obstructions with the exercise treadmill test.
Ann Intern Med 1987; 106: 53-55.
29.Hlatky MA, Pryor DB, Harrell FE Jr,
Califf RM, Mark DB, Rosati RA.
Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography.Cilt 48 · Sayý 2· Gülhane TD Geri dönüþümlü iskemi ve biyokimyasal belirteçler · 93
Am J Med 1984; 77: 64-71.
30.Simonetti I, Rezai K, Rossen JD, et al.
Physiological assessment of sensitivity
of noninvasive testing for coronary
artery disease. Circulation 1991; 83
(suppl III): 43-49.
31.Shaw LJ, Peterson ED, Shaw LK, et al.
Use of a prognostic treadmill score in
identifying diagnostic coronary disease
subgroups. Circulation 1998; 98:
1622-1630.
32.McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, et al.
The role of the exercise test in the
evaluation of patients for ischemic
heart disease. Circulation 1978; 57: 64-
70.
33.Marmor AT, Klein R, Plich M,
Groshar D, Schneeweiss A. Elevated
CK-MB isoenzyme after exercise
stress test and atrial pacing in patients
with ischemic heart disease. Chest
1988; 94: 1216-1220.
34.Ashmaig ME, Starkey BJ, Ziada AM,
Amro AA, Sobki SH, Ferns GA.
Changes in serum concentrations of
markers of myocardial injury following treadmill exercise testing in
patients with suspected ischaemic
heart disease. Med Sci Monit 2001; 7:
54-57.
35.Hovels-Gurich HH, Kunz D, Seghaye
M, Miskova M, Messmer BJ, von
Bernuth G. Results of exercise testing
at a mean age of 10 years after neonatal
arterial switch operation. Acta Paediatr
2003; 92: 190-196.
36.Sorichter S, Mair J, Koller A, et al.
Release of muscle proteins after downhill running in male and female subjects. Scand J Med Sci Sports 2001; 11:
28-32.
37.Wahi S, Chandrashekhar Y, Varma S,
et al. Enzymes and exertion. Chest
1990; 97: 1268.
38.Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H,
et al: Incremental value of prognostic
testing in patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis
for optimal utilization of exercise technetium-99 m sestamibi myocardial
perfusion single-photon emission
computed tomography. J Am Coll
Cardiol 1995; 26: 639-647.
39.Maddahi J, Van Train K, Prigent F, et
al. Quantitative single photon emission computed thallium-201 tomography for detection and localization of
coronary artery disease: optimization
and prospective validation of a new
technique. J Am Coll Cardiol 1989;
14: 1689-1699.
40.Van Train KF, Areeda J, Garcia EV, et
al. Quantitative same-day rest-stress
technetium-99m-sestamibi SPECT:
definition and validation of stress normal limits and criteria for abnormality.
J Nucl Med 1993; 34:1494-1502.
41.Benoit T, Vivegnis D, Foulon J, Rigo
P. Quantitative evaluation of myocardial single-photon emission tomographic imaging: application to the
measurement of perfusion defect size
and severity. Eur J Nucl Med 1996; 23:
1603-1612.
42.Patterson RE, Horowitz SF, Eisner
RL. Comparison of modalities to diagnose coronary artery disease. Semin
Nucl Med 1994; 24: 286-310.
43.Mair J. Tissue release of cardiac markers: from physiology to clinical applications. Clin Chem Lab Med 1999; 37:
1077-1084.

Giriþ
Aspartat aminotransferaz (AST),
akut miyokard infarktüsü tanýsýnda
ilk kullanýlan biyokimyasal parametredir ve 1954 yýlýnda tanýmlanmýþtýr
(1). AST, aspartik asidin amino
grubunun alfa ketoglutarik aside
transferini saðlayan sitoplazmik bir
enzimdir. Bu enzim karaciðerden
sonra en fazla, miyokard hücresinde
bulunur (2). Dolayýsý ile bu dokularýn
hasarýnda bu enzimin serum düzeyleri erkenden yükselir. AST düzeyindeki artýþ vücuttaki hücre hasarýnýn
düzeyi ile orantýlýdýr ve bu nedenle,
hasarýn ilerlemesi veya iyileþme
sürecinin takibinde önemli bir serum
izleme belirtecidir. Miyokard infarktüsünü takiben 6-8 saat içinde serum
AST düzeylerinde belirgin artýþ olur
ve 48-60 saat içinde en yüksek düzeylerine ulaþýr.
Laktat dehidrogenaz (LDH) ise,
laktik asidi piruvik aside çeviren sitoplazmik bir enzimdir. Hücre içi LDH
düzeyleri serumdakinden 500 kat
daha fazla olduðu için, serumdaki en
ufak bir artýþ hücre hasarýnýn bir
göstergesidir (3). LDH'nin dört alt
grubu ve 5 izotipi vardýr. LDH vücuttaki hemen hemen her dokuda
bulunsa da, LDH1 miyokard
dokusuna özgüdür. LDH1, total
LDH aktivitesine paralel bir seyir
gösterir ve göðüs aðrýsýný takiben 8-12
saat içinde yükselmeye baþlayarak 24-
72 saatte zirveye ulaþýr (4-6). Yakýn
bir zamana kadar AST ve LDH,
miyo-kard hasarýnýn belirlenmesinde
kullanýlan serum belirteçleri idi.
Fakat düþük özgüllükleri nedeni ile
yerlerini troponin gibi miyokard
dokusu için çok daha özgül serum
belirteçle-rine býrakmýþlardýr.
Akut koroner hastalýklarýn
tanýsýnda, özellikle EKG'nin tanýsal
olmadýðý durumlarda, miyokard hasarýnýn biyokimyasal parametreleri hayati önem taþýr (7-10). Özellikle
duyarlý serum belirteçlerinin düzeyleri koroner arter darlýðýnýn derecesine ve kollateral damarlarýn varlýðýna
baðlý olarak yükselir. Bu noktada,
komplike olmamýþ atherom plaðýnýn
neden olduðu geri dönüþümlü
iskeminin, bu duyarlý belirteçlerin
serum düzeylerinde tespit edilebilecek düzeyde artýþa neden olup
olmadýðý sorusu ortaya çýkmaktadýr.
Aslýnda, normal þartlar altýnda,
miyokard hücre membranýndan kardiyak lenfatik sisteme bazal düzeyde
enzim sýzýntýsý olduðu hayvan çalýþ-
malarýnda gösterilmiþtir (11). Lenfatik sisteme bu bazal enzim sýzýntýnýn fizyolojik olduðu, miyokarddaki
hücre yýkýmý ile iliþkili olmadýðý ve
fizikokimyasal faktörler aracýlýðý ile
olduðu düþünülmektedir. Kardiyak iþ
yükünün artýrýlmasý veya katekolamin enjeksiyonu ile kardiyak lenfatik sistemde enzim aktivitesinin 3
ila 5 kez arttýðý ve kýsa bir süre sonra
da artmýþ enzim aktivitesinin bazal
düzeyine geri döndüðü yine hayvan
çalýþmalarýnda gösterilmiþtir (12,13).
Benzer çalýþmalarda, deneysel akut
miyokard infarktüsü geliþtirildiðinde
kardiyak lenfatik sistemde enzim
aktivitesinin ortalama 30 kat arttýðý da
saptanmýþtýr (2,14,15). Her ne kadar
birçok araþtýrmacý, bu serum belirteç-
lerinin infarkt gibi geri dönüþümü
olmayan hasarlardan sonra salýndýðý-
na inansalar da (16), bu konu tam bir
açýklýða kavuþmamýþtýr. Bazý çalýþ-
malarda bu belirteçlerin geri dönü-
þümlü miyokard hasarlarýndan sonra
salýndýðýna iliþkin bulgular da elde
edilmiþtir (17). Bununla birlikte geri
dönüþümlü miyokard iskemisinin, bu
serum belirteçlerinin salýnýmý üzerindeki etkileri hala tartýþma konusudur
(18-20).
Bu çalýþmanýn amacý, koroner
arter hastalýðý düþünülen olgularda
treadmill egzersiz testi ile tetiklenen
ve "gated" miyokard perfüzyon sintigrafisi (gMPS) ile saptanan geri
dönüþümlü miyokard iskemisinin,
serum AST ve LDH düzeyleri üzerine olan etkisini araþtýrmaktýr.
Gereç ve Yöntem
Çalýþma grubu: Çalýþmaya, koroner
arter hastalýðý yönünden risk faktörü
bulunan ve gMPS için kliniðimize
müracaat eden 51 (34 erkek, 17 kadýn;
yaþ aralýðý, 30-78 yýl; ortalama: 55.2)
hasta alýndý. gMPS sonuçlarý, çalýþ-
manýn amacýndan habersiz deneyimli
iki uzman tarafýndan deðerlendirildi.
Görüþ farklýlýklarý olduðu zaman
vakalar birlikte deðerlendirildi ve
görüþ birliðine varýlarak rapor edildi.
Buna göre olgular üç alt gruba ayrýldý.
Birinci gruptaki olgularýn miyokard
perfüzyon sintigrafilerinde herhangi
bir perfüzyon defekti saptanmadý ve
bu olgular normal grup olarak deðerlendirildi. Grup 2'deki olgular iskemi
grubu olarak adlandýrýldý. Çünkü bu
gruptaki hastalarýn stres miyokard
perfüzyon sintigrafilerinde perfüzyon
defekti saptanýrken istirahat miyokard
perfüzyon sintigrafilerinde bu defektlerin kaybolduðu izlendi. Üçüncü
gruptaki olgular ise infarkt grubu
olarak adlandýrýldý. Çünkü bu gruptaki olgularýn stres miyokard perfüzyon
sintigrafilerinde izlenen perfüzyon
defektlerinin istirahat miyokard perfüzyon sintigrafilerinde de devam
ettiði saptandý.
Egzersiz Treadmill testi: Bütün
hastalara standart Bruce protokolü
kullanýlarak treadmill egzersiz testi
yapýldý ve test esnasýnda 12 derivasyonlu EKG kayýtlarý alýndý. Egzersiz
esnasýnda AVF, V1 ve V5 sürekli
olarak izlendi. Test öncesi, test esnasýnda ve test sonunda hastalarýn kan
basýnçlarý ölçülerek kaydedildi. Olgulara tolere edebilecekleri maksimum efor esnasýnda, önceden hazýrlanmýþ Tc-99m MIBI test öncesi
açýlmýþ damar yolundan intravenöz
olarak enjekte edildi ve enjeksiyonu
takiben olgulara egzersize 1 dakika
daha devam etmeleri söylendi. Takiben egzersiz yavaþlatýlarak sonlandý-
rýldý. Hedef kalp hýzýnýn en az
%85'ine ulaþýlmasý veya olgunun egzersiz yapmasýný sýnýrlayacak semptom ve iþaretlerin ortaya çýkmasý, egzersizi sonlandýrma kriterleri olarak
alýndý. Anormal egzersiz ST yanýtý
olarak, patolojik Q dalgasý saptanmayan derivasyonlarda (AVR hariç) 1
mm yatay ya da aþaðý eðimli ST depresyonu (J point+80 ms) veya 1
mm ST-segment yükselmesi alýndý.
Olgulara eðer kullanýyorlar ise beta
blokör ve kalsiyum kanal blokörlerini
çalýþmadan 48 saat önce, nitrat
≥
≥Cilt 48 · Sayý 2· Gülhane TD Geri dönüþümlü iskemi ve biyokimyasal belirteçler · 89
bileþiklerini ise çalýþmadan en az 6
saat önce býrakmalarý söylendi.
Görüntüleme metodu ve cihazlar:
gMPS, birinci gün stres, ikinci gün
istirahat sonrasý görüntüleme olacak
þekilde iki gün protokolü uygulanarak
gerçekleþtirildi. Olgulara, tolere edebildikleri maksimum efor esnasýnda
740-925 MBq (20-25 mCi) Tc-99m
sestamibi (Cardio-SPECT kits,
Medi-Radiopharma, Budapest,
Hungary) intravenöz olarak enjekte
edildi ve 30±15 dakika sonra %15
pencere aralýðýnda 140 keV enerjide
stres "single photon emission computed tomography" (SPECT) görüntüleme gerçekleþtirildi. Görüntülemede 90° dik açýlý iki detektörü
bulunan ve kalp çalýþmalarý için özel
tasarlanmýþ gama kamera (Optima;
GE, Milwaukee, WI) kullanýldý.
Görüntüleme açýsý 180° (sað anteriyor
oblik 45°'den sol posteriyor oblik
45°'ye kadar) ve projeksiyon sayýsý 64
idi. Stres SPECT görüntüleme,
EKG'nin R dalgasý referans olacak
þekilde bir tam kalp döngüsü 8'e
bölünecek þekilde "gated" olarak
yapýldý. Ertesi gün, 740-925 MBq
(20-25 mCi) Tc-99m sestamibi istirahat esnasýnda intravenöz olarak
enjekte edildi ve istirahat SPECT
görüntüleme stres görüntüleme ile
ayný protokol kullanýlarak 45±15
dakika sonra baþlatýldý.
Sol ventrikülün perfüzyonu ve
fonksiyonel parametrelerinin deðerlendirilmesi: Kalp kitlesi ve perfüzyon
defektinin büyüklüðünün gösteren
"stress total severity score" (STSS),
klinik geçerliliði kanýtlanmýþ ticari bir
program olan ECtoolbox (Emory
University, Georgia, Atlanta) kullanýlarak hesaplandý. Görüntülerin
otomatik yerleþtirilmesinden sonra
"gated" yapýlmýþ kýsa aks görüntüleri
yeniden deðerlendirilerek sol ventrikülün fonksiyonel parametrelerinden ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve sistol sonu hacim (SSH), yine klinik
olarak geçerliliði kanýtlanmýþ ticari bir
program olan QGS (Quantitative
Gated SPECT program, Cedars-Sinai
Medical Center, Los Angeles, CA)
kullanýlarak hesaplandý (21-27).
Biyokimyasal ölçümler: Olgulardan, treadmill egzersiz testi öncesi,
testten hemen sonra ve 4. saatte
olmak üzere toplam üç kez antekü-
bital venden 5 cc venöz kan alýnarak
santrifüj edildi ve AST ile LDH
ölçümlerinin yapýlabilmesi için serumlarý ayrýldý. LDH ve AST parametreleri, Olympus AU2700 (Hamburg, Germany) otoanalizör ile spektrofotometrik olarak analiz edildi.
Ýstatistiksel analiz: Sonuçlar ortanca (en düþük ve en yüksek deðer)
olarak verilmiþtir. Gruplar arasýndaki
farkýn önemliliðinin deðerlendirilmesinde Kruskall Wallis testi ve
Bonferroni düzeltmeli Mann
Whitney U testi kullanýlmýþtýr. Her
grupta, egzersiz testi öncesi ve sonrasý
ölçümlere ait, karþýlaþtýrmalarýn
deðerlendirilmesinde ise Friedman
analizi ve Bonferroni düzeltmeli
Wilcoxon iþaretli sýralar testi kullanýlmýþtýr. Biyokimyasal ölçümler ile
sintigrafik bulgular arasýndaki iliþ-
kinin incelenmesi ise Pearson baðýntý
(korelasyon) analizi ile yapýlmýþtýr. Ýstatistiksel deðerlendirmede SPSS 10.0
for Windows (Chicago, Ill., USA)
paket programý kullanýlmýþtýr.Ýstatistiksel anlamlýlýk için p<0.05 kabul
edilmiþtir.
Sonuçlar
Olgu özellikleri: Elli bir hastanýn
klinik özellikleri Tablo I'de özetlenmiþtir. Bu olgulardan 25'ine (%49)
anjiyografi yapýlmýþ ve 19'unda
(%76.0) bir veya daha fazla koroner
arterde %70'den daha fazla darlýk
olarak tanýmlanan koroner arter
hastalýðýnýn varlýðý tespit edilmiþtir.
Treadmill egzersiz testi ve görüntüleme sonrasýnda 24 (%47.1) hastanýn gMPS görüntüleri normal
olarak deðerlendirilirken (Grup 1,
normal), 27 (%52.9) hastanýn stres
gMPS görüntülerinde deðiþik derecelerde perfüzyon defektleri saptanmýþtýr. Perfüzyon defekti saptanan
olgularýn 17'sinin (%63.0) istirahat
SPECT görüntülerinde perfüzyon
defektleri kaybolurken (Grup 2, iskemi), 10 (%37.0) olguda perfüzyon
defektleri istirahat SPECT görüntü-
lerinde de devam etmiþtir (Grup 3,
infarkt).
Biyokimyasal ölçümler: Biyokimyasal ölçümlerin tanýmlayýcý istatistiksel bilgileri Tablo II'de özetlenmiþtir.
Bu sonuçlara göre gruplar arasýnda
her iki enzim düzeyleri için de hem
efor öncesi, hem de efor sonrasý
ölçümlerin karþýlaþtýrýlmasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (p>0.05). Normal grupta,
egzersiz sonrasý AST ve LDH ölçüm
deðerleri egzersiz öncesi deðerlere
oranla anlamlý yüksek olarak bulunmuþtur (sýrasý ile, p=0.033 ve
p=0.003). Ýskemi grubunda ise
sadece egzersiz sonrasý AST deðerleri
egzersiz öncesi deðerlere oranla istatistiksel olarak anlamlý yüksek saptanmýþtýr (p=0.006). Ýnfarkt grubunda
ise egzersiz öncesi ve sonrasý yapýlan
ölçümler arasýnda istatistiksel olarak
anlamlý bir fark saptanmamýþtýr (p
Tablo I. Olgularýn klinik özellikleri
______________________________________________________________________
Grup 1 (n=24) Grup 2 (n=17) Grup 3 (n=10)
______________________________________________________________________________
Kadýn Erkek Kadýn Erkek Kadýn Erkek
(n=15) (n=9) (n=5) (n=12) (n=1) (n=9)
______________________________________________________________________________
Yaþ (ortalama±SD) 51±10.92 52.30±10.20 57±11.13 57.15±12.81 58 60.88±7.68
Hipertansiyon 8 4 1 4 - 3
Diyabetes mellitus 2 1 1 2 - 2
Sigara içimi 4 5 - 8 - 6
Anjina 7 3 1 6 1 9
MI öyküsü - - - 3 1 9
PTCA ve/veya stent 1 - - 2 - 6
Bypass cerrahisi - - - 5 - 3
_____________________________________________________________________90 · Haziran 2006 · Gülhane TD Karaçalýoðlu ve ark.
>0.05).
Sintigrafik bulgular: Sol ventrikülün perfüzyonunu ve fonksiyonunu gösteren sintigrafik parametreler Tablo III'de özetlenmiþtir.
Özellikle infarktý bulunan hastalarýn
sol ventrikül fonksiyonlarý diðer gruplara göre anlamlý derecede azalmýþtýr. Yine bu gruptaki perfüzyon
defektinin büyüklüðü diðer gruplara
oranla istatistiksel olarak anlamlý yüksektir (p<0.001). Normal ve iskemi
gruplarý arasýnda ise STSS (p<0.001)
hariç diðer parametrelere göre istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (p>0.05).
Sintigrafik parametreler ile enzim
ölçümleri arasýndaki iliþkinin araþtýrýlmasý: Sintigrafik parametreler ile
enzim ölçümleri arasýndaki iliþki
Tablo IV'de özetlenmiþtir. Ýnfarkt
grubunda egzersiz öncesi LDH
düzeyleri ile sol ventrikülün sistol
sonu hacmi arasýnda istatistiksel
olarak önemli, pozitif bir iliþki saptanmýþtýr (r=0.68, p=0.031). Normal
grupta ise egzersiz sonrasý LDH
düzeyleri ile STSS arasýnda istatistiksel olarak önemli, pozitif bir iliþki
saptanmýþtýr (r=0.44, p=0.031).
Tartýþma
Bilinen veya þüpheli koroner arter
hastalýðý bulunan olgularý giriþimsel
olmayan bir metodla deðerlendirmenin öncelikli amacý, artmýþ
miyokard ihtiyacý esnasýnda darlýk
bulunan epikardiyal koroner arter ile
iliþkili bölgesel akým düzensizliðini
saptamaktýr. Bu amaçla, þüpheli olgularda koroner arter hastalýðýnýn varlýðýný ve geniþliðini tahmin etmek için
tek baþýna veya gMPS oncesi,
hiperemik bir stres saðlayarak fizyolojik akým düzensizliði oluþturan treadmill egzersiz testi kullanýlýr (28-32).
Aslýnda, iskemi ile miyokard hasarýnýn göstergesi olan serum belirteç-
leri arasýndaki iliþkinin araþtýrýlmasý
yeni bir konu olmayýp daha önceden
çalýþýlmýþ, fakat farklý çalýþma gruplarýnda, farklý egzersiz koþullarýnda ve
farklý metodlar kullanýldýðýndan birbirleri ile çeliþen farklý sonuçlar
bildirilmiþtir (33-37). Bu çalýþmalarýn
bir kýsmýnda miyokard iskemisinin
tanýsý için, egzersiz EKG veya planar
Talyum-201 sintigrafisi gibi duyarlýlýðý ve özgüllüðü gMPS'ten çok dü-
þük yöntemler kullanýlmýþtýr (24,33).
Oysa bizim çalýþmamýzý benzerlerinden farklý kýlan noktalar ise, hastalara
standart Bruce protokolüne göre
treadmill egzersiz testi uygulanarak
fizyolojik koþullarda miyokard
iskemisinin uyarýlmasý, uyarýlan bu
iskemi ile sol ventrikül fonksiyonlarýnýn gMPS yardýmý ile sayýsal
olarak saptanmasý ve iskeminin
miyokard üzerindeki etkisinin ardýþýk
enzim düzeylerinin tespit edilmesiyle
araþtýrýlmýþ olmasýdýr. Çünkü, gMPS,
koroner arter hastalýðýnýn tanýsýnda
oldukça duyarlý ve özgül bir metoddur (38-42). Miyokarddaki perfüzyon
defektinin büyüklüðünü ve yaygýnlýðýný gösteren STSS skorunun üç
grupta da istatistiksel olarak anlamlý
farklý olmasý, bu metodun güvenilirliðinin ve gruplarýn birbirlerinden
saðlýklý olarak ayrýldýðýnýn bir göstergesi olarak düþünülebilir.
Koroner arter hastalýðýnda geliþen
hasarýn þiddeti ile orantýlý olarak, sitoplazmik belirteçler ve yapýsal belirteçler olmak üzere iki farklý grubu
Tablo II. Olgularýn biyokimyasal sonuçlarý
______________________________________________________________________________
Normal (n=24) Ýskemi (n=17) Ýnfarkt (n=10)
______________________________________________________________________________
AST LDH AST LDH AST LDH
______________________________________________________________________________
Efor öncesi 17 (11-27) 120.5 (98-171) 21 (8-40) 125 (89-232) 21.5 (15-39) 137 (68-294)
Efor sonrasý 19.5 (9-41) 138.5 (102-240) 25 (12-42) 133 (110-189) 26 (15-43) 132 (83-289)
4. saat 16.5 (10-31) 130.5 (102-180) 23 (10-48) 138 (100-273) 23 (15-43) 138.5 (79-173)
______________________________________________________________________________
Sonuçlar ortanca (en düþük-en yüksek deðer) olarak verilmiþtir
Tablo III. Olgulara ait sintigrafik bulgular
_______________________________________________________________________________
Normal (n=24) Ýskemi (n=17) Ýnfarkt (n=10) p
__________________________________________________________________________
EF (%) 62 (24-75) 54 (29-75) 31.5 (21-54) § # <0.001
SSH (ml) 29.5 (12-69) 43 (13-142) 115 (38-224) § # <0.001
STSS 82.5 (0-707) 441 (37-1276) £ 966 (248-1431) § # <0.001
Kitle (g) 133 (98-165) 148 (94-254) 220 (141-290) § # <0.001
__________________________________________________________________________
Sonuçlar ortanca (en düþük-en yüksek deðer) olarak verilmiþtir, karþýlaþtýrmalara ait p
deðeri Kruskall-Wallis testi sonucudur
£: Ýskemi ve normal grup karþýlaþtýrmasý (p<0.001, § infarkt ve normal gruplarý karþýlaþtýrmasý (p<0.001)
#: Ýnfarkt ve iskemi gruplarý karþýlaþtýrmasý (p<0.001)
Tablo IV. Olgulara at sintigrafik bulgular ile enzim düzeyleri arasýndaki baðýntý katsayýlarý (r)
______________________________________________________________________________
AST LDH
______________________________________________________________________________
Kitle EF SSH Kitle EF SSH
(gr) STSS (%) (ml) (gr) STSS (%) (ml)
______________________________________________________________________________
Normal Efor öncesi - 0.09 -0.22 0.15 -0.01 -0.12 0.00 -0.03 -0.19
(n=24) Efor sonrasý 0.27 0.002 -0.04 0.21 -0.05 0.44* -0.11 -0.10
4. saat 0.30 -0.30 -0.03 0.26 0.28 0.05 -0.16 0.18
Ýskemi Efor öncesi -0.09 -0.10 0.14 -0.01 0.45 -0.02 -0.23 0.46
(n=17) Efor sonrasý -0.06 -0.17 0.17 0.002 0.19 0.24 0.08 0.18
4. saat -0.03 -0.06 0.024 0.02 0.27 0.005 -0.23 0.27
Ýnfarkt Efor öncesi 0.39 0.37 -0.53 0.49 0.59 0.30 -0.35 0.68*
(n=10) Efor sonrasý 0.14 0.30 -0.33 0.22 -0.44 -0.34 0.44 -0.40
4. saat 0.18 0.16 -0.41 0.22 0.10 -0.16 -0.08 0.14
______________________________________________________________________________
* p<0.05Cilt 48 · Sayý 2· Gülhane TD Geri dönüþümlü iskemi ve biyokimyasal belirteçler · 91
oluþturan enzim ve proteinler
miyokard hücresinin fonksiyonel
ve/veya yapýsal bütünlüðünün bozulmasý nedeni ile dolaþýma geçer.
Bunlardan myoglobin, karbonik
anhidraz III, kreatin kinaz izoenzimleri, laktat dehidrogenaz ve aspartat
aminotransferaz gibi enzim ve proteinler duyarlý fakat kalp kasý dýþýndaki bir çok hücrede de bulunduðu için
özgüllüðü düþük sitoplazmik grubu,
troponinler (I ve T) ile myozin hafif
ve aðýr zincirler gibi yapýsal proteinler
ise daha özgül yapýsal grubu oluþturur. Bugün için bu belirteçler akut
miyokard infarktüsünün tanýsý, infarkt geniþliðinin deðerlendirilmesi,
deðiþik müdahale sonrasý geliþen
reperfüzyonun ya da yeni infarktlarýn
saptanmasý gibi miyokarddaki kas
hücresinin yapýsal bütünlüðünün
bozulduðu klinik endikasyonlarda
kullanýlýr. Oysa iskemik ataklar esnasýnda, miyokarddaki kas hücresinde
yapýsal bir bozulma olmadan da
serbest radikallere baðlý olarak hücre
membranlarýnda fonksiyonel bozulmalarýn meydana gelebileceði, dolayýsý ile sitoplazmik enzim ve proteinlerin dolaþýma geçebileceði bildirilmiþtir (43). Bu nedenle treadmill egzersiz testi ile tetiklenen bölgesel
iskeminin þiddetine baðlý olarak
miyokard kas hücresinin sitoplazmik
membranlarýnda fonksiyonel bozulma sonucu membran geçirgenliðinin
artabileceði düþünülmüþ ve maliyet
faktörleri de göz önüne alýnarak bu
çalýþma için miyokard hücresinin de
sitoplazmasýnda bulunan iki enzim
AST ve LDH seçilmiþtir.
Bir kez hücre membraný
intrakardiyak proteinlerin geçiþine
izin verirse, bu belirteçler serumda
"önce artan ve sonra azalan" þekilde
saptanabilir. Bu þekilde salýným bütün
belirteçlere uygulanabilir ve akut
hücresel hasarý ya da rahatsýzlýðý gösterir (33). Bu çalýþmanýn sonuçlarý
incelendiðinde, benzer þekilde bir
salýným þeklinin olduðu, efor sonrasý
artan enzim düzeylerinin 4. saatte
azaldýðý fark edilir. Tek istisnasý iskemi grubundaki LDH düzeylerinin 4.
saatte de artmaya devam etmesidir.
Ayrýca normal grupta her iki enzim
düzeyleri ile iskemi grubundaki AST
düzeylerindeki artýþýn istatistiksel
olarak anlamlý olduðu da dikkati çekmektedir. Bununla birlikte, grup
sayýlarýndaki eþitsizliðin de böyle bir
sonuç doðurabileceði göz önünde
bulundurulmalýdýr. Kýsaca hiperemik
stres saðlayan treadmill egzersiz testi
ile bu enzimlerin serum düzeyleri
yükselmekle birlikte, ölçüm deðerleri
normal referans aralýðýnda kalmakta
ve klinik önemi gösterecek patolojik
düzeylere ulaþmamaktadýr. Bununla
birlikte iskemi grubundaki LDH
düzeylerinin 4. saatte de yükselmeye
devam etmesi iskemiye baðlý salý-
nýmýn bir iþareti de olabilir. Daha
geniþ serilerden elde edilecek sonuç-
larla bu konunun doðrulanmasý
gerekmektedir. Bu noktada ortaya
çýkan diðer soru ise, bu enzimlerin
serum deðerlerinin yükselmesinin ne
kadarýndan miyokardiyumun sorumlu olduðudur. Yanýt ise çalýþmanýn
farklý sonuçlarýnýn deðerlendirilmesiyle ortaya çýkmaktadýr. Gruplar
arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir
farkýn saptanmamasý, normal gruptaki artýþlarýn diðer gruplara oranla istatistiksel olarak daha anlamlý olmasý ve
miyokardiyumdaki perfüzyon defektinin büyüklüðünü gösteren parametreler ile enzim düzeyleri arasýnda
anlamlý bir iliþkinin olmamasý, bu
enzim düzeylerindeki artýþýn miyokard kökenli olmadýðýný düþündürmektedir. Her ne kadar grup sayýlarýndaki eþitsizliðin bu sonuca neden
olabilme olasýlýðý var olsa da, özellikle
normal gruptaki enzim düzeylerindeki artýþýn diðer gruptakilerden daha
fazla ve anlamlý olmasý, diðer dokularýn katkýlarýnýn daha belirgin olduðunu akla getirmektedir. Çünkü
normal gruptaki olgularýn egzersiz
suresi ve yoðunluðu da diðer gruplardakilerden daha fazladýr ve bu gruptaki olgularda miyokard perfüzyon
defekti saptanmamýþtýr. Bu noktada,
bu çalýþmadaki grup sayýlarýnýn nispeten küçük olduðu ve belirtilen bu
sonuçlarýn daha geniþ gruplardan elde
edilecek bilgiler ile desteklenmesi
gerektiði de göz önünde bulundurulmalýdýr. Ayrýca gruplar arasýnda anlamlý bir fark bulunamamýþ olmasý
treadmill egzersiz testinin güvenilir
bir test olduðu sonucuna da götürebilir.
Köpeklerde sol koroner arterin
10-15 dakika baðlanmasýný takiben
oluþturulan yaygýn þiddetli miyokard
iskemisi sonrasýnda bile plazma CK
düzeylerinde anlamlý bir yükselme
tespit edilmemiþtir (18). Bu çalýþmada histolojik inceleme sonrasýnda da
doku nekrozu saptanmadýðý için, geri
dönüþümlü miyokard iskemisinin
plazmada kreatinin kinaz aktivitesini
artýrmadýðý sonucuna varýlarak, önceki sonuçlarý tartýþmalý çalýþmalarýn
ortaya attýðý geri dönüþümlü iskemi
mi yoksa nekroz mu bu enzimlerin
plazma düzeylerini yükselttiðine
iliþkin tartýþmaya da bir anlamda nokta konulmuþtur. Her ne kadar farklý
serum parametrelerini araþtýrmýþ
olsak da, bizim sonuçlarýmýz da bu
çalýþma sonuçlarý ile paralellik göstermektedir.
Çalýþmamýzýn bazý kýsýtlayýcý yönleri bulunmaktadýr. Bunlardan bir
tanesi çalýþma grubunun nispeten
küçük olmasý nedeni ile cinsiyet
farkýnýn dikkate alýnmayýþýdýr. Fakat
sonuçlar topluca deðerlendirildiðinde
gruplar arasýnda anlamlý bir farkýn
bulunmamasý nedeni ile en azýndan
bu çalýþmada cinsiyet faktörünün
önemli olmadýðýný düþündürmektedir. Aksi takdirde birinci grupta kadýn
olgularýn sayýsý dikkate alýndýðýnda,
bu gruptaki test oncesi enzim düzeylerinin diðer iki gruptan daha farklý
olmasý beklenirdi. Ayrýca bulgular
kýsmýnda belirtilmese de, bayan hastalar çýkarýlarak yapýlan analizlerde de
gruplar arasýnda anlamlý bir farklýlýk
saptanmamýþtýr. Bununla birlikte,
sitoplazmik yerleþimli serum belirteçlerinin kullanýlmasý, bunlarýn
serum düzeylerinin doku kitlesi ile
orantýlý olabileceði olasýlýðý ve doku
kitlesinin de kadýn ve erkekte farklý
olmasý nedeni ile tasarlanacak benzer
çalýþmalarda cinsiyet faktörünün dikkate alýnmasý önerilir. Diðer bir nokta
ise AST ve LDH'nin miyokard için
özgül olmayan serum belirteçleri92 · Haziran 2006 · Gülhane TD Karaçalýoðlu ve ark.
olmasý ve baþka doku hasarýnýn da bu
enzimlerin serum düzeyine katkýda
bulunma ihtimalinin bulunmasýdýr.
Bunu kýsmen önlemek için bu çalýþ-
mada kontrol grubu olarak hastanýn
test öncesi kendi bazal deðerleri kullanýlmýþtýr. Yine de egzersiz esnasýnda
diðer dokularýn bu belirteçlerin
serum düzeylerine olan katkýlarý net
olarak deðerlendirilememiþtir. Bunun çözümü ise daha miyokarda
özgü serum belirteçleri ile benzer
çalýþmanýn tekrarý olabilir.
Bu çalýþmada, standart Bruce protokolüne göre yapýlan treadmill egzersiz testinin, normal hastalarda
olduðu gibi koroner arter hastalýðý
bulunan olgularda da miyokard hasarýn özgül olmayan belirteçlerinin
serum düzeylerinde normal referans
aralýðýnda kalacak þekilde artýþa neden
olduðu ve bu durumun da fizyolojik
sýnýrlar içinde kaldýðý saptanmýþ olup,
geri dönüþümlü miyokard iskemisinin sitoplazmik yerleþimli miyokardiyal hasar için özgül olmayan serum
belirteçlerinden AST ve LDH
salýnýmý üzerine belirgin bir etkisinin
bulunmadýðý saptanmýþtýr.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.