İnteratriyal septal anevrizmalı erişkin hastalarımızın transözefageal ekokardiyografik inceleme sonuçları

PDF Dosyası: 

arastirmax_2343_pp_83-86.pdf

Giriþ
Ýnteratriyal septal anevrizma
(ÝASA) atrial septumun saða, sola ya
da her iki tarafa doðru bombeleþmesiyle karakterize bir deformitedir.
Genellikle asemptomatiktir. Daha
önceleri nadir olduklarý düþünülmesine karþýn, transtorasik ve trans-
özefageal ekokardiyografinin yaygýnlaþmasýyla daha sýk taný konur olmuþ-
tur. Prevalansý, popülasyon çalýþ-
malarýnda %1-10 arasýnda bildirilmiþ-
tir (1-6). Kriptojenik olduðu sanýlan
serebral embolizm olgularýyla iliþkisi
saptanýnca, ilgi daha da artmýþtýr (7-
9). Patent foramen ovale ve sað-sol
þantlarla sýk birlikteliði, özellikle
gençlerde, inmenin olasý sebepleri listesine girmesine neden olmuþtur.
Daha sonra, ÝASA'nýn platipne-
* GATA Kardiyoloji AD
**GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi
Kardiyoloji Servisi
Ayrý basým isteði: Dr. Mehmet Uzun,
GATA Kardiyoloji AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: muzun@gata.edu.tr
Makalenin geliþ tarihi: 01.02.2006
Kabul tarihi: 25.04.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 83-86
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Ýnteratriyal septal anevrizma (IASA),
ekokardiyografik yöntemlerin geliþ-
mesiyle, gittikçe daha sýk taný konan
anormalliklerden birisidir. Bu çalýþ-
mada, ÝASA ön tanýsýyla transözefageal ekokardiyografi uygulanmýþ
hastalarýmýzýn ekokardiyografik özellikleri incelenmiþtir. Çalýþmaya transtorasik ekokardiyografi ile interatriyal septal anevrizma tanýsý konan
ardýþýk 100 hasta alýndý. ÝASA tipleri,
Olivares-Reyes sýnýflamasýna göre
gruplandýrýldý. Eþlik eden hastalýklar
kaydedildi. ÝASA tanýsý için atriyal
septumun saða ya da sola veya her iki
tarafa 10 mm'den daha fazla bombeleþmiþ olmasý, minimal çapýn 15 mm
ve daha fazla olmasý koþullarý arandý.
Ýstatistiksel analizler ki kare ve
Kruskal-Wallis testi ile yapýldý. Çalýþ-
ma dönemi boyunca 12231 hastaya
ekokardiyografi yapýldýðý, ÝASA düþü-
nülen 100 hastanýn 92'sinde tanýnýn
transözefageal ekokardiyografi ile
teyit edildiði belirlendi. ÝASA tipleri
içinde sýklýk sýrasý Tip 1R (%69), Tip
3RL (%18), Tip 5 (%5), Tip 2L (%4) ve
Tip 4LR (%4) olarak belirlendi. Eþlik
eden en sýk hastalýk 34 hasta ile
atriyal septal defekt idi. Atriyal septal defekt en sýk Tip 1R ile birilikte
iken (p=0.015), patent foramen ovale
açýsýndan tipler arasýnda fark yoktu
(p=0.534). Sonuç olarak, çalýþmamýzdaki ÝASA oraný literatür ile uyumlu
olmakla birlikte, ÝASA tipleri açýsýndan
uyumsuzdu. Sonuçlarýn Türk toplumu
için yol gösterici olacaðý düþünülmektedir.
Anahtar kelimeler: Ýnteratriyal septal
anevrizma, transözefageal ekokardiyografi
Summary
Transesophageal echocardiographic
examination results of our patients
with interatrial septal aneurysm
Interatrial septal aneurysm (IASA),
has been diagnosed more frequently
with the advanced echocardiographic
methods. In this study, we examined
the echocardiographic features of the
patients diagnosed to have IASA by
transesophageal echocardiography.
The study included consecutive 100
patients with the diagnosis of IASA by
transesophageal echocardiography.
The types of IASA were categorized
according to the Olivares-Reyes classification. The accompanying disorders
were recorded. For the diagnosis of
IASA, it was necessary to find that the
atrial septum was bulging rightward
or leftward or both more than 10 mm
and the minimal diameter is minimally 15 mm. The comparisons were
made by Kruskal-Wallis or Chi-square
test. During the study period,
echocardiography was performed on
12231 patients. Of the 100 patients
suspected for IASA by transthoracic
echocardiography, the diagnosis was
confirmed transesophageally in 92
(0.75%). The frequency of the types of
IASA were type 1R (69%), type 3RL
(18%), type 5 (5%), type 2L (4%) and
type 4LR (4%), respectively. Among
the accompanying disorders, the most
frequent one was atrial septal defect
with 34 cases. The atrial septal defect
was most frequently associated with
type 1R (p=0.015). There were no significant differences among the types
with regard to patent foramen ovale
(p=0.534). In conclusion, the IASA rate
was in consistent with the literature
findings, but the types were not. We
think that the results can be leading
for the Turkish people.
Key words: Interatrial septal anevrisym, transesophageal echocardiography84 · Haziran 2006 · Gülhane TD Uzun ve ark.
ortodeoksia sendromu (10) ve migren
(11) ile de iliþkili bulunmasý, dikkatlerin daha fazla çekilmesini saðlamýþ-
týr.
IASA konusundaki çalýþmalarýn
çoðu, inme semptom ve bulgularý
olan bireylerde yapýlmýþtýr. Bu çalýþ-
malarda da transtorasik ekokardiyografi kullanýlmýþtýr. Öte yandan,
ÝASA'nin tanýsýnda, gerek morfolojik
gerekse fonksiyonel deðerlendirilmesinde seçkin yöntem transözefageal
ekokardiyografi (TÖE)'dir. TÖE,
interatriyal septumun mükemmel
görüntülenmesini saðlamasý yanýnda,
eþlik eden diðer kalp anormalliklerinin de belirlenmesine imkan
verir. Bu çalýþmada, transtorasik
ekokardiyografi ile ÝASA düþünülmüþ
ve TÖE yapýlmýþ bir hasta grubunda
ÝASA özelliklerini araþtýrdýk. Sonuç-
larýn Türk halkýnda ÝASA özellikleri
konusunda bilgi vereceðini düþündük.
Gereç ve Yöntem
Transtorasik ekokardiyografi ile
ÝASA saptanan asemptomatik ardýþýk
100 hasta çalýþmaya dahil edilmiþtir.
Transtorasik ekokardiyografi 2.5
MHz ya da 3.5 MHz transdüserlerle,
TÖE, 5 ya da 6 MHz transdüserlerle
yapýldý (HP SONOS 2500, Andover
Mass, and Vivid 7, GE, Oslo,
Norway). TÖE öncesinde tüm hastalara lidokain sprey ile topikal anestezi
ve oral alprezolam ile sedasyon yapýldý. Tüm çalýþmalar, sonradan incelenmek üzere kasede kaydedildi.
Eðer, renkli Doppler ekokardiyografi
ile þant varlýðý konusunda fikir
edinilemezse, ajite salin kontrast verildi. Ýnme öyküsü bulunan hastalar
çalýþma dýþýnda tutuldu.
ÝASA tanýsý için atriyal septumun
saða ya da sola veya her iki tarafa 10
mm'den daha fazla bombeleþmiþ
olmasý, minimal çapýn 15 mm ve daha
fazla olmasý koþullarý arandý (Þekil 1).
IASA tanýsýnda Olivares-Reyes ve
ark.nýn önerileri dikkate alýndý (12).
Patent foramen ovale tanýsý için soldan saða ya da saðdan sola, küçük þant
akýmý (þant oraný 1.3'ün altýnda)
bulunmasý, eðer yoksa manevralarla
bu akýmýn uyarýlmasý olarak tanýmlandý. Atriyal septal defekt, septum
bütünlüðünün bozulmasýyla birlikte
sol sað þantýn bulunmasý (þant oraný
1.3 ve yukarýsý) olarak tanýmlandý.
TÖE sýrasýnda eþlik eden diðer kalp
patolojileri de kaydedildi, ancak fizyolojik regürjitasyonlar dikkate alýnmadý. Pulmoner arter basýncý triküspid yetersizliði üzerinden ölçüldü, 35
mmHg'dan yüksek bulunmasý durumunda pulmoner hipertansiyon
olduðuna karar verildi. Þant oraný
pulmoner ve aortik kapak debilerinin
oranlanmasýyla hesaplandý. Þantýn
<1.30 olmasý durumunda PFO,
1.30-1.49 olmasý durumunda hafif,
1.50-2.49 olmasý durumunda orta ve
>2.5 olmasý durumunda ciddi atriyal
septal defekt olduðuna karar verildi.
Mitral kapak prolapsusu, parasternal
uzun eksen görüntüde kapakçýklardan herhangi birinin atriyuma 2 mm
ve daha fazla prolabe olmasý biçiminde tanýmlandý.
Sürekli deðiþkenler ortalama±1
standart sapma olarak, niteliksel de-
ðiþkenler % olarak ifade edildi.
Niteliksel verilerin karþýlaþtýrmasýnda
ki kare testi kullanýldý. Sürekli
deðiþkenlerin karþýlaþtýrýlmasýnda
Kruskall-Wallis testi kullanýldý. Analizler SPSS 13.0 paket program ile
yapýldý.
Bulgular
Çalýþma dönemi boyunca 12231
bireye transtorasik ekokardiyografi
uygulandý, ÝASA tanýsý konan 100
hastanýn 92'sine (%0.75) TÖE uygulandý ve ÝASA teyit edildi. IASA tiplerine göre daðýlým Þekil 2'de
görülmektedir. Eþlik eden kalp
hastalýklarý Tablo I'de sunulmuþtur.
Hastalarýmýzýn hiçbirinde ÝASA
ile iliþkili trombüs saptamadýk.
Saptanan ASD'lerin 19'u hafif,
13'ü orta ve 2'si ciddi þant oranýna
sahipti. Mitral kapak prolapsusu, 12
hastada saptandý. Pulmoner hipertansiyon 19 hastada belirlendi; bu hastalarýn 15'inde ayný zamanda ASD
vardý. Triküspid kapak prolapsusu 1
Þekil 1. Ýnteratriyal septal anevrizma tanýmýnda kullanýlan kriterler ve bir interatriyal septal anevrizma örneði
Þekil 2. Hastalarýmýzdaki interatriyal septal
anevrizma tiplerinin daðýlýmý
Tip 1R
69%
Tip 2L
4%
Tip 3RL
18%
Tip 4LR
4%
Tip 5
5%
Tablo I. Yaþ, cinsiyet, atriyal septal defekt
(ASD) sýklýðý ve patent foramen ovale (PFO)
sýklýðý yönünden interatriyal septal anevrizma
tiplerinin karþýlaþtýrýlmasý
_______________________________________
Anevrizma
tipi Yaþ* Erkek ASD PFO
_______________________________________
Tip 1R 31 14 47 29 10
Tip 2L 23 3 3 0 1
Tip 3RL 28 10 11 5 6
Tip 4LR 34 24 4 0 1
Tip 5 27 13 5 0 2
Toplam 30 14 70 34 20
P deðeri
(KWT/
Ki kare) 0.186 0.124 0.015 0.534
_______________________________________
*: Deðerler ortalama standart sapma olarak verilmiþtir
±
±
±
±
±
±
Tip 5
5%
Tip 4LR
4%
Tip 3LR
18%
Tip 2L
4%
Tip 1R
60%
±Cilt 48 · Sayý 2 · Gülhane TD Septal anevrizmada transözefageal ekokardiyografi · 85
hastada görüldü.
Tartýþma
Belirleyebildiðimiz kadarýyla, bu
çalýþma, yurdumuzda, asemptomatik
hastalarda TTE ile ÝASA saptanan ve
bu tanýnýn TÖE ile ileri incelemeye
alýndýðý ilk çalýþmadýr. Hasta popülasyonumuzun çoðunu asker ve asker
adaylarý oluþturmaktaydý. Bu grupta
ÝASA saptanan tüm hastalara TÖE de
uygulanmýþ olmasý önemli bir avantajdýr. TÖE'nin yüksek oranda kabul
edilmesinde, Türk toplumunda askerlik hizmetinin çok önemli olmasý,
ve hemen hemen tüm bireylerin
askerlik yapmaya istekli olmasý, önerilen TÖE'yi kabul etmelerine neden
olmuþ olabilir. Ayrýca, TÖE'nin hastaya mali yük getirmemesi, ve özellikle asker adaylarýnýn, hastalýk saptanmasý durumunda askerlik yapmasa
da, bu tanýyý sivil yaþamlarýnda kullanabilecek olmalarýnýn da etkisi
olmuþ olabilir. Çalýþmamýza dahil
ettiðimiz hasta grubu, bu süre içinde
yapýlan ekokardiyografik incelemelerin %0.75'ini oluþturmaktadýr.
Geniþ otopsi serilerinde ÝASA sýklýðý
%1 olarak bildirilmiþ olup, bu deðere
yakýndýr (13). Çalýþmaya, semptomatik hastalar ve sayýlarý az da olsa
TÖE'yi kabul etmeyenler de eklenseydi, olasýlýkla deðerler daha fazla
örtüþecekti.
Çalýþmaya inme ya da diðer periferik emboli öyküsü bulunanlarý
dahil etmedik. Bunun nedeni, hasta
örneklemimizin homojen olmasýný
saðlamak ve çalýþmayý asemptomatik
hastalarda yapmak istememizdir.
Periferik emboli öyküsü olanlarla,
asemptomatik olanlarýn ÝASA özelliklerininin karþýlaþtýrýlmasý baþka bir
çalýþmanýn konusu olabilir. Bununla
birlikte, Olivares-Reyes ve ark.nýn
çalýþmasýnda, hareketli olma ile olmama arasýnda inme açýsýndan fark
olmadýðý ancak, saða bombeleþme ya
da sola bombeleþme açýsýndan farklýlýk bulunduðu bildirilmiþtir (12).
Çalýþmamýzda en sýk tip 1R ÝASA
bulunduðunu saptadýk, bunu tip 3RL
izlemekteydi. Bu sonuçlar, OlivaresReyes ve ark.nýn bulgularý ile uyuþ-
mamaktadýr. Nitekim onlarýn çalýþ-
masýnda oranlar, tip 1R için %16, tip
2L için %31, tip 3RL için %12, tip
4LR için %33, tip 5 için %8 olarak
bildirilmiþtir. Baskýn olarak sola
bombeleþme gösterenler o çalýþmada
daha fazla iken, bizim çalýþmamýzda
baskýn olarak saða bombeleþme daha
fazla idi. Olivares-Reyes ve ark.nýn
çalýþmasýnda, TTE ile ÝASA saptanan
500 hastanýn yalnýzca 200'ünde TÖE
uygulanmýþ ve veriler 500 hasta
üzerinde deðerlendirilmiþtir. Dahasý,
o çalýþmada, çoðunluk semptomatik
hastalardýr. Oysa bizim çalýþmamýzda
TÖE uygulanan hastalar analize dahil
edilmiþtir ve periferik emboli ya da
inme öyküsü olanlar çalýþma dýþýnda
tutulmuþtur. Her iki çalýþmanýn kar-
þýlaþtýrýlmasýndan sola bombeleþme
yapanlarýn daha semptomatik olduðu
sonucuna varýlabilir. Bununla birlikte, saða bombeleþme olanlarda kavitenin sol atriyum ile iliþkili olmasý,
dolayýsýyla içinde oluþacak trombüsün sol atriyuma dolayýsýyla da sistemik dolaþýma katýlmasý olasýlýðýnýn
yüksek olmasý beklenirdi. Bu paradoks tam olarak açýklanmamasýna
karþýn, sol bombeleþme olanlarda
kavitenin sað atriyumla iliþkili olmasý,
sað atriyumun daha duraðan bir kan
akýmýna sahip olmasý, dolayýsýyla da
trombüs oluþumu için daha uygun
zemin taþýmasý da trombüslerin sol
bombeleþme yapan ÝASA'larda daha
sýk oluþmasýna neden olmuþ olabilir.
Sað sistemle baðlantýlý kavitede
oluþan trombüs, sýklýkla eþlik eden
PFO yoluyla sol sisteme geçiyor ve
semptomatik seyre neden oluyor olabilir. Nitekim o çalýþmada, PFO, sola
bombeleþme yapanlarda daha sýk
izlenmiþtir.
Cinsiyet ve yaþýn ÝASA tipine etkisi yok gibi görünmektedir ve bu
bulgu diðer çalýþmalarla uyumludur.
ÝASA'nin doðumsal olmasý, yaþ ile
iliþkili olmamasýný açýklayabilir.
Gerek PFO gerekse ASD, saða
“bulging” yapanlarda daha fazla bulunmuþtur. ASD'nin saða bombeleþ-
me ile birlikteliði Olivares-Reyes ve
ark. nýn çalýþmasý ile uyumlu iken,
PFO sýklýðý uyumsuzdur, o çalýþmada
PFO, sola bombeleþme yapanlarda
daha sýk izlenmektedir. Çalýþmalarýn
birçoðunun, yalnýzca inme etiyolojisi
olan hastalarda yapýlmýþ olmasý, geniþ
kapsamlý bir karþýlaþtýrmayý engellemektedir.
Çalýþmamýzda pulmoner hipertansiyon sýklýðý, %19 olarak bulunmuþtur. Olivares-Reyes ve ark.nýn
çalýþmasýnda bu oran %36 olarak
bulunmuþtur. Oranlarýn farklý olmasýnýn nedeni, hasta popülasyonu ile
iliþkili olabilir; bizim popülasyonumuzun hem çoðunlukla erkek
olmasý, hem de daha genç olmasý bu
farký açýklayabilir. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarýn çoðunluðunun
ASD'li olmasý, etiyolojide ÝASA'dan
çok þantýn etkili olduðunu düþündürmektedir.
Çalýþmamýzda MVP sýklýðý, %12
olarak saptanmýþtýr. Bu oran Olivares-Reyes ve ark.nýn çalýþmasýndaki
orana benzerdir. Ýnme öyküsü bulunan bireylerde yapýlan bir çalýþmada
ise oran %18 olarak bulunmuþtur
(14).
Sýnýrlýlýklar: Çalýþmanýn en önemli sýnýrlamasý hasta populasyonumuzun çoðunlukla erkek olmasýdýr.
ÝASA ile cinsiyet iliþkisi konusunda
farklý bildiriler vardýr ve erkek oraný
%61 ile %37 arasýnda deðiþmektedir;
bizim çalýþmamýzda bu oran %70'dir
ve tümünden daha yüksektir. Bir
diðer sýnýrlama, yalnýzca asemptomatik hastalarýn çalýþmaya alýnmasýdýr. Halen asemptomatik hastalarda yapýlmýþ çalýþma olmamasý
sonuçlarýn, diðer popülasyonlarla
karþýlaþtýrýlmasýný engellemiþtir. En
önemli sýnýrlama ise, popülasyonun
asker ve asker yakýnlarýndan oluþ-
masýdýr. Bu nedenle, toplumun genelini yansýtmýyor olabilir. Bunun-la
birlikte, ÝASA'nýn doðumsal kabul
edilmesi ile asker ve asker yakýnlarýnýn, belirli bir coðrafi bölgeyle
sýnýrlý olmamasý, sonuçlarýmýzýn toplumun genelini yansýttýðý lehine
deðerlendirilebilir.
Sonuç olarak, ÝASA, sýk görülen
antitelerden birisidir. Transözefageal
ekokardiyografi ile ayrýntýlý deðerlendirme yapmak olasýdýr. Asemp-86 · Haziran 2006 · Gülhane TD Uzun ve ark.
tomatik hastalarda ÝASA özellikleri,
özellikle inme öyküsü olan bireylerden farklýlýklar gösterebilir. Sonuç-
larýn, Türk halký açýsýndan yol gösterici olacaðýný düþünüyoruz.