Elektrookülogram normal değerlerimiz

PDF Dosyası: 

arastirmax_2342_pp_79-82.pdf

Giriþ
Oküler elektrofizyolojik tetkikler,
oftalmoloji pratiðinde önemli bir yer
tutmaktadýr. Milisaniyelik zaman
boyutu içerisinde mikrovolt gibi
küçük elektrik potansiyel kayýtlarýnýn
yapýldýðý elektrofizyolojik araþtýrmalarda hastaya, ortama, cihaza ve
uygulama farklýlýklarýna baðlý olarak
deðiþik sonuçlar gözlenebilmektedir.
Bu nedenle her elektrofizyoloji laboratuvarýnýn kendi normal deðerlerini
tanýmlamasý gerekmektedir.
Elektrookülografi (EOG) ilk kez
1951 yýlýnda Marg tarafýndan kullanýlan bir terim olup, kornea ile
gözün arka segmenti arasýnda mevcut
olan yaklaþýk 6 milivoltluk istirahat
potansiyelini ifade etmektedir. Bu
potansiyelin varlýðý ilk kez 1849'da
Emil Dubois Reymond tarafýndan
keþfedilmiþ olup, korneada gözün
arka segmentine göre daha pozitiftir.
Ýsveçli fizyolog Alarik Frithiof
Holmgren 1865 yýlýnda retinanýn
aydýnlanmasýndaki deðiþikliklerin bu
potansiyelin amplitüdünü deðiþtirdiðini göstermiþtir. Riggs'in 1954'de
bir retinal pigmenter dejenerasyon
olgusunda ve 1956'da François'in
farklý retina hastalýklarýnda anormal
deðerler elde edildiðini göstermeleri
sonucunda bu istirahat potansiyeli
retina hastalýklarýnýn ayýrýcý tanýsýnda
nesnel bir klinik test olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr (1).
*GATA Göz Hastalýklarý AD
Ayrý basým isteði: Dr. F. Çakýr Gündoðan,
GATA Göz Hastalýklarý AD, Etlik-06018
Ankara
E-mail: fgundogan@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 17.01.2006
Kabul tarihi: 14.04.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 79-82
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Çalýþmamýzda elektrookülografi testi
deðerlendirmelerimiz için normal
deðerlerimizin tanýmlanmasý amaç-
lanmýþtýr. GATA Göz Hastalýklarý AD
Oküler Elektrofizyoloji Laboratuvarýnda, sistemik ve oküler herhangi
bir sorunu olmayan gönüllülere elektrookülografi testi uygulanmýþtýr.
Sonuçlar yaþlara göre üç grup
halinde (12-19 yaþ grubu; 20-39 yaþ
grubu; 40-59 yaþ grubu) deðerlendirilmiþtir. Test koþullarýna tam
uyum gösteren bireylerin kayýtlarý
dikkate alýnmýþtýr. Tüm kayýtlar
Uluslararasý Elektrofizyoloji Topluluðu'nun (ISCEV) tavsiye ettiði standartlar kullanýlarak yapýlmýþtýr.
Elektrookülografi normal deðerleri
ortalama±standart sapma olarak verilmiþ ve %95 güven aralýðýnda alt ve
üst sýnýrlar da hesaplanmýþtýr.
Elektrookülografinin retina hastalýklarýnýn ayýrýcý tanýsýndaki yerine
deðinilmiþtir. Her elektrofizyoloji
laboratuvarýnýn normal deðerlerini
kendi özgün ortamýnda belirlemesi
gerekliliði vurgulanmýþtýr. Bu sonuç-
lar normal deðerlerini henüz ortaya
koymamýþ laboratuvarlar için referans teþkil edebilir.
Anahtar kelimeler: Elektrookülogram, normal deðer, yaþ
Summary
Our normal values of electrooculogram
The aim of this study was to have normative values of electrooculogram for
electrooculography evaluations. Electrooculography recordings belonging
to volunteers who do not have any
systemic and ocular pathology were
recorded in the electrophysiology laboratory at the Ophthalmology
Department of Gulhane Military
Medical Academy. Results were categorized into three age groups of 12-19
years, 20-39 years and 40-59 years.
Only the recordings obtained from
the subjects who provided all the test
conditions were taken into consideration. All the recordings were made by
using the recommended standarts of
International Society for Clinical
Electrophysiology of Vision (ISCEV).
Normative values of electrooculography were presented using the
mean±standart deviation and minimum, and maximum limits with a 95%
confidence interval were also calculated. The importance of the electrooculogram on the differential diagnosis of the retinal diseases was mentioned. An emphasis was made that
each laboratory should have its normative values for its own laboratory
environment. Our results may be used
as a reference for laboratories that
did not yet assess its own normative
values.
Key words: Electrooculogram, normative data, age80 · Haziran 2006 · Gülhane TD Gündoðan ve ark.
EOG testi normal deðerlerimiz
1992 yýlýnda Ýlker ve ark. tarafýndan
kliniðimizde yapýlan bir çalýþma ile
sunulmuþtu (2). Bu süre içerisinde
elektrofizyoloji laboratuvarýnýn ve
cihazlarýnýn yenilenmesi ile normal
deðerlerimizin yeniden belirlenmesi
zorunlu hale gelmiþtir. Çalýþmamýzda
International Society for Clinical
Electrophysiology of Vision (ISCEV)
kriterlerine (3) göre EOG için normal deðerlerimizin tanýmlanmasý
amaçlanmýþtýr.
Gereç ve Yöntem
Çalýþmamýzda 12-59 yaþ aralýðýndaki bireyler 3 gruba ayrýldý. On ikion dokuz yaþ grubunda 13 olgunun
26 gözü, 20-39 yaþ grubunda 42 olgunun 84 gözü ve 40-59 yaþ grubunda
24 olgunun 48 gözü olmak üzere
toplam 79 hasta ve 158 göz çalýþmaya
alýndý. Çalýþmaya alýnma ve çalýþ-
madan çýkarýlma kriterleri þu þekilde
belirlendi.
Çalýþmaya alýnma kriterleri:
1. Refraksiyon kusurlarý hariç herhangi bir göz hastalýðýnýn bulunmamasý
2. Pupilla anomalisi ya da anizokori bulunmamasý
3. Görme keskinliðinin her bir
göz için düzeltmeli ya da düzeltmesiz
10/10 düzeyinde ya da üzerinde
olmasý
4. Deneðin çalýþmaya katýlmaya
istekli olup test sonuçlarýndan ikincil
bir kazanç beklentisi olmamasý
Çalýþmadan çýkarýlma kriterleri ise
þunlardýr:
1.Sigara, alkol yaný sýra test
sonuçlarýný etkileyebilecek ilaç, protetik cihaz ya da elektromanyetik alan
oluþturan cihaz kullanýmý
2.Sistemik bir hastalýðýnýn olmasý
ve/veya sürekli ilaç kullanýmý
3.Uygulamada uyumsuzluk (tahammülsüzlük, vb)
EOG kayýtlarý için RolandConsult RetiPORT™ (Almanya)
cihazý kullanýldý. Çalýþma, prospektif
randomize olarak planlandý. ISCEV
standartlarý çerçevesinde (3) EOG
kaydýndan önce her iki göz pupillasý
10 dakika ara ile 3 kez damlatýlan
%1'lik tropikamid damla ile en az 7
mm olacak þekilde geniþletildi. Olgunun alný ile mediyal ve lateral kantüsleri önce temizleyici jel ile temizlendi
ve sonra yapýþkan jel bu bölgelere tatbik edildi. Ardýndan altýn kaplý
yüzeyel disk elektrodlar, deneðin
mediyal ve lateral kantüs bölgelerinin
hemen lateralindeki derisi üzerine,
toprak elektrodu ise alnýna yerleþtirildi. Oda aydýnlatmasýnda 15 dakika
bekletildikten sonra olgunun baþý
Ganzfeld küresine yerleþtirildi. Oda
ýþýklarý kapatýldý ve olguya karþýsýnda
bulunan ve belirli aralýklarla yanýp
sönecek olan, aralarýnda 30 derecelik
bir açý bulunan kýrmýzý fiksasyon ýþýklarýný takip etmesi istendi. Sakkad
süresi 1.5 saniye idi. Bu þekilde 15
dakika kayýt alýndýktan sonra
Ganzfeld küresinin zemin aydýnlatmasý açýldý ve 15 dakika süre ile yine
1.5 sn sakkad süresi ile yanýp sönen
kýrmýzý ýþýklarý takip etmesi istendi.
Bu þekilde karanlýkta elde edilen en
düþük amplitüd ile aydýnlýkta elde
edilen en yüksek amplitüdler belirlendi (Þekil 1). Aydýnlýktaki en yüksek deðer, karanlýktaki en düþük
deðere bölünerek EOG oraný (Arden
indeksi) belirlendi.
EOG normal deðerleri Arden
indeksi de dahil olmak üzere ortalama±standart sapma cinsinden belirlendi ve %95 güven aralýðý esas alý-
narak alt ve üst sýnýrlar hesaplandý.
Ýstatistiksel analizler SPSS 10.0 istatistiksel paket programý (SPSS Inc.,
Chicago, Illinois, USA) kullanýlarak
yapýldý.
Sonuçlar
Her üç yaþ grubuna ait normal
deðerler ortalama±standart sapma
cinsinden Tablo I'de ve %95 güven
aralýðýnda alt ve üst sýnýrlar Tablo
II'de görülmektedir.
Tartýþma
EOG yanýtýnýn biri ýþýða duyarlý,
diðeri ise ýþýða duyarsýz olan iki kýsmý
vardýr. Iþýða duyarsýz kýsým baþta retina pigment epiteli (RPE) olmak üzere
kornea, lens ve siliyer cisim gibi bazý
retina dýþý alanlara da baðýmlýdýr. Bu
kýsým karanlýk pikini oluþturur ve
daha önce mevcut olan retinal aydýnlanmadan etkilenmez ve fotoreseptör
iþlevinden baðýmsýzdýr. Iþýða duyarlý
kýsým ise EOG'nin yavaþ yükselen
ayaðýný oluþturur ve RPE bazal membranýnýn depolarizasyonunu gösterir.
Bazal membrandaki bu depolarizasyon transepitelyal (RPE) potansiyelde
bir artýþa neden olur. Saðlam fotoreseptörler ise bu bu yanýtýn oluþmasý
için gereklidir. Ayrýca ýþýk-duyarlý
yanýtýn oluþmasý için fotoreseptörler
ile RPE arasýnda fiziksel temasýn
olmasý gerekmektedir; bu nedenle
retina dekolmanýnda bu yanýt alýnamaz (1).
Arden indeksi esas alýndýðýnda
birçok laboratuvarýn normal deðeri-
Þekil 1. Bir olguya ait her iki gözün EOG kayýtlarýCilt 48 · Sayý 2 · Gülhane TD Elektrookülogram normal deðerlerimiz · 81
nin 1.80 ve üzeri olduðu görülecektir.
Ayrýca 1.65-1.80 arasýndaki deðerler
sýnýrda subnormal ve 1.65'in altýndaki
deðerler ise patolojik olarak deðerlendirilmektedir (1,4). Çalýþmamýzda
bulduðumuz deðerler incelendiðinde
ise, EOG oranýnýn %95 güven
aralýðýnda alt sýnýrýnýn 1.75 olduðu
görülecektir (Tablo 2). Çalýþmaya alý-
nan birey sayýsý artýrýldýðý takdirde bu
deðerin bir miktar daha düþeceði
düþünüldüðünde, elde ettiðimiz de-
ðerlerin literatürle uyumlu olduðu
ortaya çýkmaktadýr.
EOG'nin deðiþik kýsýmlarýnýn
kökeni tam olarak anlaþýlamamýþsa da
deðiþik hastalýklardaki farklý EOG
yanýtlarý retina hastalýklarýnýn anlaþýlmasýnda ve tanýnmasýnda önemli bir
yere sahiptir. Best'in vitelliform
maküla distrofisinde EOG oraný
(Arden indeksi) belirgin þekilde azalmaktadýr (5,6). Bu durum sadece
klinik olarak hastalýðýn tanýndýðý
olgularda deðil, ilgili geni taþýyan ve
klinik olarak belirgin fundus deðiþiklikleri ortaya çýkmamýþ olgularda da
görülmektedir (7). Sadece bir gözün
etkilendiði klinik durumlarda da her
iki göz EOG oranlarý düþüktür.
Ayrýca normal EOG oranlarý klinik
olarak benzer lezyonlarla ortaya çýkan
yetiþkinlerin foveomaküler pigment
epitel distrofisini ve psödo-Best disrofisini gerçek Best distrofisinden
ayýrmaktadýr.
Patern distrofilerinde EOG oraný
sýklýkla ya normaldir ya da subnormaldir (8,9), ancak bazen belirgin
azalmalar da olabilmektedir (10).
Birçok durumda normal ya da hafifçe
azalmýþ EOG oraný, klinik görünümleri birbirlerine çok benzeyebilen
patern distrofiler ile Best ditrofisini
ayýrmada önemli bir özelliktir.
EOG, retinitis pigmentozalý
hastalarda genellikle anormaldir.
Hastalýðýn erken evrelerinde tanýsal
açýdan EOG amplitüdlerinin ERG
amplitüdleri karþýsýndaki deðeri konusunda farklý sonuçlar elde edilmiþtir. Hastalýðýn ileri evrelerinde
EOG ve ERG amplitüdleri arasýnda
paralellik olmasýna karþýn, Gouras ve
Carr, erken dönem retinitis pigmentozalý olgularda kon ERG amplitüdleri ile EOG amplitüdleri arasýnda
paralellik olduðunu ve bunlarýn rodERG amplitüdlerindeki azalmadan
daha sonra ortaya çýktýðýný ifade
etmiþlerdir. ERG rod ve kon fonksiyonlarýnýn önemli oranlarda azaldýðý
olgularda, EOG amplitüdlerinin ilave
tanýsal deðeri yoktur (1).
Kazanýlmýþ kon ve kon-rod distrofilerinde anormal EOG oranlarý
bildirilmiþtir (11). Konjenital akromatlar, normal EOG oranlarýna
sahiptir. Benzer þekilde ilerleyici
yaygýn kon distrofilerinde normal
EOG oranlarý elde edilmektedir.
Aksine diffüz rod-kon distrofilerinde
ise EOG oranlarý düþüktür (1).
Schubert-Bornschein tipi ERG
dalga morfolojisi olan otozomal
resesif ve X'e baðlý resesif konjenital
duraðan gece körlüklerinde EOG
oranlarý normal olarak elde edilmiþtir.
Riggs tipi ERG morfolojisi olan otozomal dominant tipte ise ýþýk piki
azalmaktadýr (1). Carr ve ark. Oguchi
hastalýðýnda normal EOG oranlarý
bildirmelerine karþýn (1), Miyake 6
Oguchi hastasýnýn tamamýnda düþük
EOG oranlarý elde etmiþtir (12).
Fundus albipunktatuslu olgularda
klasik 15 dakikalýk karanlýk adaptasyonundan sonra ýþýk piki yeterince
ortaya çýkmamaktadýr. Ancak karanlýk
adaptasyonu uzatýldýkça, ýþýk pik
amplitüdleri de artacaktýr (1).
Ashworth, hipertansif retinopatili
5 olgunun 3'ünde anormal EOG
oraný elde etmiþtir (1). Normal ve
anormal bulgularýn retinal hipoksi ile
ilgili olmasý muhtemeldir.
Artrit ve sýtma gibi hastalýklarýn
tedavisinde kullanýlan klorokin ve
hidroksiklorokine baðlý olarak azalmýþ EOG oranlarý ve ERG amplitüdleri ortaya çýkmaktadýr. Bu deðiþiklikler genellikle uzamýþ ilaç kullanýmý
sonucunda ortaya çýkmaktadýr ve
beraberinde genellikle foveal ve periferal retinal pigmenter deðiþiklikler
de mevcuttur. Yani bu elektrofizyolojik testler, retinopati geliþimini erken
dönemde bildirmemektedir. Pinckers
ve ark. klorokin ve hidroksiklorokin
kullanýmý sonucunda bilinen retina
toksisitesi olan ve öküz-gözü makü-
lopatisi ortaya çýkmýþ olan hastalarýn
sadece %37'sinde subnormal EOG
oranlarý kaydetmiþledir (13). Bu
araþtýrmacýlar romatoid artrit gibi
altta yatan hastalýðýn da anormal EOG
oranlarýna yol açabileceklerini belirtmiþler ve bu hastalarýn %20'sinde
EOG oranlarýnýn düþük olduðunu
bildirmiþlerdir. EOG'nin uygulayý-
cýnýn kendi içerisinde ve uygulayýcýlar
arasýndaki tekrar üretilebilirliði ile
birlikte hala sorgulanan bir tanýsal
Tablo I. Yaþ gruplarýna göre EOG normal deðerleri*
_______________________________________________________________________________
Yaþ gruplarý Karanlýktaki en Aydýnlýktaki en
düþük deðer yüksek deðer EOG oraný
(µV/derece) (µV/derece) (Arden indeksi)
_______________________________________________________________________________
12-19 10.01±3.24 22.83±6.05 2.36±0.54
20-39 9.97±2.85 23.10±5.69 2.35±0.44
40-59 9.85±2.96 22.96±6.42 2.45±0.64
_______________________________________________________________________________
*: Deðerler ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir
Tablo II. Yaþ gruplarýna göre EOG normal deðerlerinin %95 güven aralýðýnda alt ve üst sýnýrlarý
_______________________________________________________________________________
Yaþ gruplarý Karanlýktaki en Aydýnlýktaki en
düþük deðer yüksek deðer EOG oraný
(µV/derece) (µV/derece) (Arden indeksi)
_______________________________________________________________________________
12-19 5.49-18.10 14.23-36.31 1.75-3.52
20-39 6.35-16.30 15.72-34.54 1.78-3.30
40-59 5.78-17.45 15.29-35.61 1.76-3.28
_______________________________________________________________________________82 · Haziran 2006 · Gülhane TD Gündoðan ve ark.
deðeri olduðu düþünüldüðünde, bu
olgularýn erken tanýsýnda önemli bir
yere sahip olmadýðý düþünülmektedir.
Thaler ve ark., retina dekolmaný
nedeni ile silikon yaðý enjeksiyonu
yapýlmýþ 6 hastanýn silikon yaðý alýmý
öncesinde, hemen sonrasýnda ve 4 ay
sonra EOG yanýtlarýný almýþlardýr
(14). Tüm hastalarda silikon yaðý
alýmý sonrasý istirahat potansiyelinde
artýþ saptamýþlardýr. Foerster ve ark.
ise komplike retina dekolmaný
nedeniyle tedavi edilen 12 hastanýn
bazal istirahat potansiyel amplitüdlerinin silikon yaðý alýmý sonrasýnda
en az iki katýna çýktýðýný göstermiþlerdir (15). Bununla birlikte ýþýk
piki, 12 hastanýn sadece 5'inde ortaya
çýkmýþtýr.
Henkes ve Houtsmuller, diyabetli
hastalarda fundus deðiþiklikleri ve
ERG deðiþiklikleri ortaya çýkmadan
önce anormal EOG deðiþiklikleri olabileceðini bildirmiþlerdir. EOG, diyabet süresi ve retinopatinin þiddeti ile
orantýlý olarak bozulmaktadýr (1).
Ýntraoküler demir partikülleri
olan hastalarda (siderosis bulbi) EOG
anormallikleri bildirilmiþtir. Ancak
bu olgularýn sayýlarý yeterli olmadý-
ðýndan dolayý EOG deðiþikliklerinin
hastalýðýn hangi döneminde ortaya
çýktýðý ortaya konulamamýþtýr. Bazý
araþtýrmacýlar EOG'nin siderosise
baðlý erken dönem deðiþikliklerin
duyarlý bir belirteci olduðunu belirtmiþlerdir (1). Good ve ark. bu olgularda görsel prognozun tayininde
EOG'nin ERG'den daha deðerli bir
belirteç olduðuna deðinmiþlerdir
(16).
Bazý araþtýrmacýlar koroidal melanomalý hastalarda EOG oranlarýnda
azalma olduðunu bildirmiþlerdir
(17,18). Bu çalýþmalarda EOG öl-
çümlerinin koroidal nevüs ile melanomun ayýrýcý tanýsýnda önemli olduðu ve koroidal melanomda EOG
oranýndaki azalmanýn retina dekolmanýndan ve tümörün büyüklüðünden baðýmsýz olduðu belirtilmiþtir.
EOG testinin tekrar üretilebilirliði de, sonuçlarýn deðerlendirilmesi
açýsýndan önemlidir. Bazý araþtýrmacýlar tekrarlanan kayýtlarda 0.2'nin
üzerindeki farklýlýklarýn anormal
olduðunu bildirmiþlerdir (1). Jones
ve ark. erkeklerin kendi yaþ gruplarýndaki kadýnlara kýyasla 0.21 daha
az EOG oranýna sahip olduklarýný
göstermiþlerdir (4). Bu araþtýrmacýlar,
ayrýca kayýtlarý tekrarlanan 20 bireyin
%95'inde seanslar arasý deðiþkenliðin
0.6 ve daha az olduðunu bildirmiþ-
lerdir.
Sonuç olarak, EOG oraný her ne
kadar laboratuvarlara özgül olarak
belirlenmesi gerekli bir oran olsa da,
normal deðerinin alt sýnýrý 1.65-1.70
sayýlabilir. Bu deðerler normal EOG
oranlarýný henüz ortaya koymamýþ
olan laboratuvarlar tarafýndan geçici
bir süre için kullanýlabilir. Ancak, bu
testin belirli bir oranda seanslar arasý
deðiþkenliðinin olduðu da unutulmamalýdýr.