İmplant destekli çene-yüz protezlerinde retansiyon prensipleri
Giriþ
Stomatognatik yapýlarýn veya ilgili fasiyal komponentlerin eksiklik
veya bozukluklarýna çene-yüz defekti denir. Çene-yüz defektlerinin
sabit veya hareketli protezlerle restorasyonu veya replasmaný ile ilgilenen
diþ hekimliði dalýna ise maksillofasiyal prostodonti adý verilir (1-3).
Çene-yüz defektlerinin etiyolojisinde doðumsal, geliþimsel ve
kazanýlmýþ faktörler rol oynar. Bu faktörler þu þekilde sýnýflandýrýlabilir
(4-7):
A) Doðumsal Defektler: I) Dudak ve damak yarýklarý, II) Kraniyofasiyal
yarýklar
B) Geliþimsel Defektler: Yüz ve aðýz yapýlarýnýn geliþiminden sorumlu
büyüme merkezlerinin travma, ameliyat veya radyoterapi gibi etkenlere
maruz kalmalarý sonucunda büyüme ve geliþimin bozulmasý veya durmasýyla meydana gelen defektlerdir. Geliþimsel defektlerden bazýlarý
þunlardýr: Prognati veya retrognati, yumuþak doku anomalileri, çiðneme
kasý anomalileri ve iskeletsel anomaliler.
C) Kazanýlmýþ (Akkiz) Defektler: Travmalar (ateþli silah yaralanmalarý,
trafik kazalarý vs), tümöral veya kistik oluþumlarýn cerrahi rezeksiyonu,
ve geç dönemlerinde nekrotizan özelliði olan enfeksiyöz hastalýklar
(osteomiyelit, sifiliz) sonucunda oluþan defektlerdir.
Kazanýlmýþ defektler üç grupta incelenebilir:
I) Aðýz içi defektler, II) Aðýz dýþý defektler, III) Kombine defektler
I) Aðýz içi defektler:
1) Üst çene defektleri:
Sýnýf I: Tek taraflý anteriyor defektler,
Sýnýf II: Tek taraflý posteriyor defektler (kanin diþi distalinden
itibaren)
Sýnýf III: Sert damak orta hat bölgesi defektleri
Sýnýf IV: Çift taraflý anteriyor veya tek taraflý posteriyor defektler
Sýnýf V: Çift taraflý posteriyor defektler
Sýnýf VI: Çift taraflý anteriyor defektler
2) Alt çene defektleri: Defektin tipine göre: a) Marjinal defektler, b)
Segmental defektler,
Anatomik bölgeye göre: a) Alveol kret defektleri, b) Ramus ve kondil
defektleri, c) Tek taraflý korpus, ramus ve kondil defektleri þeklinde
sýnýflanýr.
*GATA Protetik Diþ Tedavisi AD
Ayrý basým isteði: Dr. Cumhur Sipahi, GATA Protetik Diþ Tedavisi AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: cumhursipahi@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 26.12.2005
Kabul tarihi: 08.03.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 119-124
DERLEME
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Çene-yüz protezlerinin tutuculuðunda
kullanýlan klasik yöntemler çoðunlukla
etkili ve tatminkar bir tutuculuk saðlamaktan uzaktýr. Son yýllarda, osseointegre implant destekli aðýz içi protezlerinde
elde edilen yüksek baþarý oraný, çene-yüz
protezlerinde sorun olan düþük tutuculuk
düzeyinin implant kullanýmý ile giderilebileceðini ortaya koymuþtur. Bu çalýþ-
mada, implant destekli çene-yüz protezleri ile ilgili baþlýca kavram ve uygulama
prensipleri derleme tarzýnda sunulmuþ-
tur.
Anahtar kelimeler: Çene-yüz defektleri,
çene-yüz protezleri, osseointegre implantlar, tutuculuk
Summary
Retention principles in implant-supported maxillofacial prostheses
Conventional methods used for the retention of maxillofacial prostheses are far
from providing efficient and satisfactory
retention. In the last decades, the high
success rates of implant supported intraoral prostheses have led to the use of
osseointegrated implants to overcome
the retention problems of maxillofacial
prostheses. A literature review about the
main concepts and application principles
of implant supported maxillofacial prostheses are presented in the present article.
Key words: Maxillofacial defects, maxillofacial prostheses, osseointegrated
implants, retention120 · Haziran 2006 · Gülhane TD Sipahi
II) Aðýz dýþý defektler: 1)
Auriküler, 2) Nazal, 3) Orbital defektler.
III) Kombine defektler: 1)
Nazomaksiller, 2) Orbitonazal, 3)
Orbitonazomaksiller defektler.
Çene-yüz protezlerinin sýnýflamasý (5):
A) Aðýz Ýçi Defekt Protezleri
I) Üst çene obtüratörleri:
1) Konjenital defekt obtüratörleri:
a) Menteþeli obtüratörler, b) Suerson
obtüratörleri,
c)Schiltsky obtüratörleri,
d)Meatal obtüratörler, e) Palatal yükseltme protezleri
2) Kazanýlmýþ defekt obtüratörleri:
a) Cerrahi obtüratörler, b) Tedavi
edici obtüratörler, c) Daimi obtü-
ratörler.
II) Alt çene defekt protezleri:
1) Tek parça metal döküm ana
baðlayýcýlý defekt protezi, 2) Rehber
düzlemli defekt protezi.
B) Aðýz Dýþý Defekt Protezleri
(Epitezler)
I) Kulak protezleri, II) Burun protezleri, III) Göz protezleri
C) Kombine Defekt Protezleri:
I) Nazomaksiller epitez, II) Orbitonazal epitez, III) Orbitonazomaksiller epitez.
Çene-yüz protezlerinde klasik tutuculuk yöntemleri: Protezin giriþ yolunun
aksi yönünde etkiyen dikey yer
deðiþtirici kuvvetlere karþý protezin
gösterdiði dirence tutuculuk denir.
Fonksiyonel gereksinimlerin tam
olarak karþýlanabilmesi büyük oranda
protezlerin tutuculuðuna baðlýdýr.
Çene-yüz protezlerinin tutuculuðunda günümüze kadar; defekt bölgesinde kalan sert ve yumuþak dokular, orbital kavite, kulak yolu, palatal
saha, yanak desteði, retromolar bölge,
nazofaringeal bölge, ön nazal spina
bölgesindeki girinti ve çýkýntýlar gibi
anatomik faktörlerden ve kroþeler,
menteþeler, kuronlar, mýknatýslar,
hassas tutucular, paslanmaz çelik
bantlar, yapýþtýrýcý bantlar, yaylar,
gözlükler, aromatik simanlar, silikon
adezivler gibi mekanik faktörlerden
faydalanýlmýþtýr (3,7-10).
Klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarý: A) Aðýz içi protezlerde klasik
tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarý:
Aðýz içi protez ana baðlayýcýsýndaki
kroþeler özellikle unilateral defektli
vakalarda destek diþlere yýkýcý rotasyonel kuvvetler uygular ve progresif
periodontal hasarlara yol açarak diþ-
lerin kaybýna sebep olabilir (11).
B) Aðýz dýþý protezlerde klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarý: Likid
veya pat halinde kullanýlan aromatik
simanlar günlük yenilenme gerektirdikleri için protezin yüzeyel
yapýsýný ve rengini bozar. Ayrýca bazý
hastalarda alerjik reaksiyonlara yol
açabilir. Yapýþtýrýcý bantlar ise silikon
esaslý protezlere tam olarak yapýþmaz.
Protezin yüzdeki konumuna göre her
gün yeniden þekillendirilmeleri
gerekir. Protezlerde kenar uyumsuzluðuna ve birleþim ara yüzeyinde
kalýnlýða neden olur. Silikon adeziv
ajanlar silikon esaslý protezlerle
kuvvetli baðlanma yapmalarýna rað-
men her gün tekrarlanan sökme ve
yapýþtýrma iþlemleri protez kenarlarýnda aþýnma ve kopmalara sebep
olur. Adezivlerin temas ettiði deri
çoðunlukla cerrahi, kemoterapi ve
radyoterapiye maruz kaldýðý için
kimyasal ve mekanik irritasyonlara
karþý daha duyarlýdýr. Tekrarlanan
sökme ve yapýþtýrma iþlemleri deri ve
mukoza yüzeyinde lokal ve/veya
genel hasarlara yol açabilmektedir.
Yaðlý veya ve çok terleyen derilerde
yapýþma yetersiz kalabilmektedir.
Hastanýn bazý fizyolojik yüz hareketleri de protezin deriden ayrýlmasýna
yol açar ve hasta protezini hiçbir
zaman vücudunun bir parçasýymýþ
gibi algýlayamaz. Rijid hassas tutucular, özellikle unilateral defektli
vakalarda destek diþlere yýkýcý rotasyonel kuvvetler uygulayarak periodontal harabiyete yol açabilir. Bu tip
defektlerde, destek diþ kökleri üzerine yerleþtirilen mýknatýslar ise çoðunlukla yeterli tutuculuk ve stabiliteyi
saðlamaktan uzaktýr. Tutuculukta
kullanýlan gözlükler sosyal ortamlarda çýkarýlamaz ve protez stabilizasyonunu tam anlamýyla saðlayamaz.
Yaylar ise hacimli bir proteze yeterli
tutuculuðu saðlayamaz ve zamanla
deforme olarak fonksiyon dýþý kalma
riskleri vardýr (8).
Aðýz içi defektlerin implant destekli restorasyonunda genel prensipler: Çene-yüz protezlerinin tutuculuðunda faydalanýlan klasik yöntemlerin çoðunlukla çeþitli dezavantajlarý
da beraberinde getirmesi, alternatif
tedavi yöntemlerine yönelik arayýþlara
yol açmýþtýr. Klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarýný ortadan
kaldýrmak ve hastalarýn protezlerini
tatminkar düzeyde kullanabilmelerini
saðlamak için son yýllarda osseointegre implantlarýn kullanýmý gündeme
gelmiþtir. Ýmplantlar, saðladýklarý
üstün tutuculuk ve stabilite ile birçok
hastanýn yaþam standardýný yükseltmiþtir. Aðýz içi ve aðýz dýþý implant
uygulama prensipleri aþaðýdaki gibi
özetlenebilir:
1) Üst çene defektlerinde implant
uygulama prensipleri: Geniþ ve özellikle
tek taraflý defektlerde karþýt ark stabilizasyonu ve protezin dikey yön-de
yaptýðý harekete karþý direnç yitirilmiþtir. Bu tip defektlere uygulanan
klasik protezler destek diþlere yýkýcý
kuvvetler uygular ve progresif periodontal hasarlara yol açar (10-12).
Bunun sonucunda, tutuculukta kritik
rol oynayan diþler kaybedilebilir.
Bunu önlemek için, defekt bölgesi
içine veya çevresine yerleþtirilen
birkaç implant ile; hem destek diþlere
gelen yükler azaltýlýr, hem karþýt ark
stabilizasyonu saðlanýr, hem de yer
deðiþtirici kuvvetlere karþý etkili
direnç saðlanýr (13-16). Ýmplantlar
kemiksel greftlerle de üstün bir osseointegrasyon saðlar. Ýliyak kretten alý-
nan greftlerin zigomatik ark bölgesine
ve kafatasýndan alýnan greftlerin
infraorbital bölgeye yerleþtirilmesinin
ardýndan implant uygulanarak karþýt
ark stabilizasyonu saðlanabilir (17,18)
(Þekil 1).
2) Alt çene defektlerinde implant
uygulama prensipleri: Dil, aðýz tabaný,
retromolar bölge ve korpus tümörlerinde alt çenenin marjinal veya segmental olarak rezeke edilmesi söz
konusudur. Marjinal defektli çenelerde greft uygulanmaksýzýn çok sayý-Cilt 48 · Sayý 2 · Gülhane TD Ýmplant destekli çene-yüz protezleri ·121
da implant kullanarak fonksiyonel
gereksinimleri rahatlýkla karþýlayabilen protezler yapmak mümkündür
(19-22) (Þekil 2).
Segmental defektlerde ise, geride
kalan alt çene segmentlerinin iç ve
aþaðý yönde deviye olmasýyla meydana gelen maloklüzyon ve asimetri,
iliyak kretten veya fibuladan (Þekil 3)
alýnacak kemik greftlerinin defekt
bölgesine yerleþtirilmesiyle giderilebilir. Greftlerle kapatýlan defektli
bölgeye ve çevresine yerleþtirilecek
çok sayýda implantýn desteðiyle tatminkar düzeyde fonksiyon gören bir
protez yapýlabilir. Yerleþtirilen greftlerin konak dokuya tam olarak
baðlanmasý için 3-9 aylýk bir bekleme
periyodu söz konusudur (23). Greft
uygulamasý öncesinde iliyak kemiðe
veya fibulaya yerleþtirilmiþ ve
osseointegre olmuþ implantlarýn defekt bölgesine greftle birlikte
nakledilmeleri de mümkündür. Ýmplantasyon öncesinde kemik içinde
kalmýþ olmasý muhtemel miniplaklar
çýkarýlmalýdýr. Kemiði örten mukoza
transmukozal dayanaklarýn baðlanmasýna izin vermeyecek kadar kalýnsa
inceltilmelidir. Ýmplantasyon öncesi
planlama safhasýnda antagonist arkýn
dentisyon durumu, çeneler arasý
dikey boyut, hastanýn günlük oral
hijyeni saðlayabilme veya protezini
uygun biçimde takýp çýkarabilme
konusundaki yeterliliði, cerrahi skar
dokusunun kontraksiyon derecesi,
kalan dilin hacmi, pozisyonu, innervasyonu ve mobilitesi gibi faktörler
göz önünde bulundurulmalýdýr (24-
26).
Aðýzdýþý defektlerin implant
destekli restorasyonunda genel prensipler: a) Ýmplant üstü dayanaklarý
çevreleyen derinin saðlýðý optimal
düzeyde olmalýdýr, b) Yýkýcý kuvvetlerin engellenmesi açýsýndan, derinin
subkütan tabakasý cerrahi yolla
inceltilmeli, bu iþlem dayanaklarýn 10
mm uzaðýna kadar uygulanmalýdýr,
c) Hijyenik açýdan implantlar arasýnda 1 cm'lik bir mesafe býrakýlmalýdýr,
d) Dayanaklar arasýna fikse edilen
tutucu bar yüzün doðal konturlarý
içinde kalmalý ve gerekli hijyeni
idame ettirmeye izin verecek tarzda
dizayn edilmelidir, e) Ýmplantlar saçlý
deriden en az 7 mm uzakta konumlanmalý, buna elveriþli olmayan bölgelere deri grefti uygulanmalýdýr (2-
4,9).
Ýmplant destekli aðýz dýþý protezlerde kullanýlan dayanak üstü tutucu
sistemler: 1) Dayanaklar arasý bar-splint
yapýya klipli baðlantý: Klip tarzý tutucular özellikle baðlandýklarý bar ve
çevresinde oldukça yüksek bir tutuculuk saðlar ve uzun ömürlüdür.
Ancak protez sýnýrlarý içinde konumlandýrýlmalarý genellikle zordur ve
geniþ defektlerde protez kenarlarýnda
hareket serbestliðine izin vermez (27-
29).
2) Dayanaklar arasý bar-splint yapýya
mýknatýslý baðlantý: Samaryum -Kobalt
(SmCo) mýknatýslar protezin içine
yerleþtirilir ve implantlar ara-sýndaki
bar-splint yapýyla temastadýr. Çift
mýknatýslý sistemde mýknatýslardan
biri bar-splint yapýya, diðeri ise protez
iç yüzeyine tutturulur. Gerekli tutuculuðu saðlamalarýnýn yaný sýra bað-
landýklarý bar ve çevresinde bir miktar
hareket serbestliðine izin verir.
3) Dayanaklar üstü mýknatýslý
baðlantý: Geliþmiþ mýknatýslar kullanýlýyor ise dayanaklar arasý bar
yapýya gerek olmadýðý için bölgeye
ulaþým ve temizleme iþlevi daha kolay
ve etkin olarak yapýlabilir. Bazý mýknatýs sistemlerinde ise yatay kompo-
Þekil 1. Ýmplant destekli bar-splint klip tutuculu obturatör
Þekil 2. Ýliyak kemik greftiyle doldurulmuþ
segmental mandibular defekt bölgesine yerleþtirilmiþ implantlar ve bar splint tutucu
Þekil 3. Segmental mandibular defektin fibuladan alýnan kemik greftiyle doldurulmasý122 · Haziran 2006 · Gülhane TD Sipahi
nentli yýkýcý kuvvetleri kýrýcý unsurlar
da bulunur ve implantlara gelebilecek
zararlý yükler elimine edilebilir. Az
yer kaplamalarý, protez konturlarý
içinde uygun pozisyonda konumlandýrýlabilmelerinin yanýnda, bað-
landýklarý dayanaklarýn paralel olma
zorunluluðunun olmayýþý da en
önemli avantajlarýndandýr. Gerektiði
durumlarda klip tarzý tutucularla
kombine olarak kullanýlmalarý da
mümkündür. Tutucu sistem hareketli dokulara yakýn ise, protez sýnýrlarý yakýnýnda yüksek kas aktivitesine
sahip dokular varsa, komþu dokularýn
kas aktivitesi normal fakat protez
rijidse, hastanýn fiziksel kabiliyeti
yetersiz ise, mýknatýs tipi tutucular
kullanýlmalýdýr (30-33).
Aðýz dýþý defektlerin restorasyonunda implant uygulama prensipleri: A) Auriküler Protezler: Auriküler
defektler tüm çene-yüz defektlerinin
%70'ini oluþturur. Temporal kemik,
genellikle 3-4 mm uzunluktaki bir
implantý barýndýrabilecek kalýnlýða
sahiptir. Cerrahi iþlem öncesinde
mum modelajla oluþturulacak bir
rehber kulak modeli yardýmýyla
implantlar için en uygun yerleþim
bölgeleri tespit edilir. Genellikle dýþ
akustik meatus çevresine 2-4 adet
implant yerleþtirilmesi, yeterli tutuculuðu ve desteði saðlar. Ýmplantlar,
meatusun alt, arka ve üst kenarýna
meatus merkezinden en az 15 mm,
birbirlerinden ise 10'ar mm uzakta
konumlanacak þekilde yerleþtirilmelidir. Ýmplant üstü daya-naklar C
harfi þeklinde (Þekil 4) oluþturulan
bir barla birbirine baðlanmalýdýr. Bar
yapý, dayanaklarýn 5-10 mm uzaðýndan geçecek þekilde planlandýðý
takdirde proteze daha iyi bir destekleme, stres daðýlýmý ve tutuculuk
saðlar. Mum kulak rehber modeli
yardýmýyla tutuculukta klip mi mýknatýs mý kullanýlacaðý belirlenir. Üç
adet klip veya mýknatýs kullanarak
protezin kontur bütünlüðü bozulmaksýzýn tutuculuk elde edilebilir
(30,34-37).
B) Nazal Protezler: Nazal defektler tüm vakalarýn %6'sýný oluþturur.
Nazal kavitenin hemen altýnda bulunan anteriyor nazal spina bölgesi 4-6
mm'lik implantlarý barýndýrabilecek
kalýnlýða sahiptir. Cerrahi iþlem
öncesinde oluþturulacak mum rehber
burun modeli, implantlarýn yerleþtirileceði bölgelerin belirlenmesine ve
tutucu unsurlarýn protez konturlarýný
etkilemeyecek þekilde planlanmasýna
yardýmcý olur. Nazal proteze stabil
bir zemin saðlamak için defekt bölgesi yarým kalýnlýktaki deri greftleriyle
kaplanmalýdýr. Bu iþlem, protezin
altýnda kalacak destek dokunun hareketliliðini azaltarak implantlara iletilen zararlý kuvvetlerin etkisini en aza
indirger. Stabilitenin artmasý için
nazal protez defektin lateral duvarý
boyunca uzatýlmalýdýr. Bu amaçla
anterior septal kýkýrdaðýn cerrahi
olarak kaldýrýlmasý gerekir. Her iki
lateral nazal eminens bölgesine birer
implant yerleþtirilmesi yeterli tutuculuðu saðlayacaktýr. Dayanaklarýn bir
barla birleþtirilmesi ve barýn dayanaklarýn 15-20 mm üstünden geçmesi tavsiye edilir (30, 38, 39).
C) Orbital Protezler: Orbital defektler tüm vakalarýn %20'sini oluþturur.
Genellikle üst, yan ve alt orbital
kenarlar, 3-4 mm uzunluktaki bir
implantýn yerleþtirilmesine izin verecek kemiksel kalýnlýða sahiptir.
Cerrahi iþlem öncesi oluþturulacak
mum rehber göz modeli yardýmýyla
implantasyon yerleri, yerleþtirilecek
implant sayýsý ve açýlarý tespit edilir.
Normal olarak bir orbital protezin
anteriyor konturu üst orbital kenarýn
5-8 mm gerisinde, alt orbital kenarýn
1-2 mm gerisinde, ve yan orbital
kenarýn 8-12 mm önünde yer almalýdýr. Geniþ defektlerde implant üstü
dayanaklarýn bir barla birleþtirilmeleri
uygundur. Bar yapý, oküler pozisyonu bozuyorsa mýknatýs tutucular tercih edilmelidir (30,39) (Þekil 5).
D) Kombine Defekt Protezleri:
Kombine defektler tüm vakalarýn
%2'sini oluþturur. Üst çenenin, nazal
Þekil 4. Auriküler bölgeye yerleþtirilen 2 adet
implant üzerine fikse edilmiþ C þekilli bar
splint tutucu yapý
Þekil 5. Ýnfraorbital ve supraorbital bölgeye yerleþtirilmiþ 3 adet implantla desteklenen orbital
protezCilt 48 · Sayý 2 · Gülhane TD Ýmplant destekli çene-yüz protezleri ·123
ve orbital bölgenin kombine defektlerinde uygun implantasyon sahalarýnýn belirlenmesi için bir mum
rehber protez modeli hazýrlanmalýdýr.
Panoramik radyografi ve kompüterize tomografi yardýmýyla kalan
kemiksel yapýlarýn kalýnlýðý ve yoðunluðu belirlenmelidir. Frontal kemiðin
glabella bölgesine, zigomatik ark altý-
na, pterigoid kemiðe, üst ve alt orbital
kenarlara ve alveolar proseslere implant yerleþtirmek mümkündür.
Kemik desteðinin yetersiz olduðu kritik bölgelere kemik greftleri yerleþtirilmelidir. Geniþ sýnýrlý kombine
defektlerde implantlarýn defektin
periferindeki kemiksel yapýlara yerleþtirilmesi, uzun akslarý yönünde
yük alabilmeleri açýsýndan daha uygundur. Defekt merkezine yerleþtirilen implantlar, protezin rotasyonel
hareketleri sýrasýnda sýnýf I kaldýraç
kuvvetlerine maruz kalarak bulunduklarý kemiðe zararlý yükler iletir.
Aðýz içi ve aðýz dýþý defektlerin birlikte mevcut olduðu vakalarda transmukozal (aðýz içi) ve transkütan (aðýz
dýþý) implantlar kombine olarak kullanýlabilir (30,40) (Þekil 6).
Sonuç: Klasik tutuculuk yöntemleri yardýmýyla kullanýlagelen çeneyüz protezlerinin gerek anatomik
kullaným sahasý civarýnda ve gerekse
hasta psikolojisi üzerinde yarattýðý
birçok olumsuzluk, implant destekli
çene-yüz protezlerinin kullanýmýyla
giderilebilmektedir. Uygun tedavi
yaklaþýmý ve tutucu unsurun doðru
seçilmesi, uygulanacak implant
destekli protezin performansýný doð-
rudan etkileyen kritik faktörlerdir.