Candida menenjitine bağlı bir ölüm olgusu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2350_pp_109-111.pdf

Giriþ
Menenjit, bakteri, virüs ve mantarlara baðlý olarak geliþebilir. En sýk
menenjit etkeni bakteriler olup, mantarlara baðlý menenjit olgularýna nadir
olarak rastlanmaktadýr (1). Mantarlara
baðlý menenjit olgularýnda antimikrobiyal ve destek tedavi yöntemlerinde
elde edilen geliþmeye raðmen morta-110 · Haziran 2006 · Gülhane TD Tuðcu ve ark.
luluðun vurgulanmasý amacýyla sunulmuþtur.
Olgu Sunumu
Yirmi iki yaþýnda erkek hastanýn
baþ aðrýsý þikayeti ile son 3 hafta
içinde birkaç kez muayene edildiði,
analjezik-antiinflamatuvar ilaç tedavisi baþlandýðý ve yatak istirahatý önerildiði, baþ aðrýsý þikayetinin 4 gün
boyunca devam etmesi üzerine kafa
içi basýnç artýþý ön tanýsý ile yatýrýldýðý,
3 ay öncesinde yüksekten düþme
öyküsü olduðu öðrenilmiþtir. Muayenesinde, genel durumunun kötü
olduðu ve solunum sýkýntýsý çekmesi
üzerine entübe edilerek mekanik
ventilatöre baðlanmasýna karar verildiði, lomber ponksiyonda beyin
omurilik sývýsýnýn (BOS); ksantokromik, Pandy (+), mililitrede 100
hücre (%84 lenfosit, %8 polimorfo
nükleer lökosit, %8 monosit), gram
boyama ile direkt mikroskopide maya
hücrelerinin tespit edildiði ve kültürde de Candida albicans üremesi
üzerine uygun dozda antifungal
tedavi baþlanmasýndan 3 gün sonra
kaybedildiði öðrenilmiþtir. Savcýlýðýn
talebi üzerine adli otopsi yapýldý.
Otopside; beyin yüzeyinde her iki
frontoparietal bölgede l cm, 2 cm ve l
cm çaplarýnda üç adet subaraknoidal
kanama alaný görüldü. Beyin ve beyincik bir bütün olarak histopatolojik
inceleme için alýndý. Kafa kaide
kemikleri saðlam bulundu. Diðer
göðüs ve karýn organlarýnda makroskopik patoloji saptanmadý. Makroskopik ve histopatolojik incelemede,
beyin 1440 gr aðýrlýðýnda, sulkuslar
hafif derecede silinmiþ, araknoid
mater altýnda özellikle frontopariyetal
bölgede ve sagittal sulkusa yakýn alanlarda belirgin olmak üzere pürülan
görünüm, beyin beyincik kesitlerinde; her iki lateral ventrikülde,
koyu kahverenkli, muhtemel ventrikülü içine olan bir kanamanýn
sekeli olduðu düþünülen yumuþak
kývamlý ve hafif yapýþkan nitelikte
materyal, beynin bazal bölgesindeki
araknoid ve damarlarýn bir bölü-
münde de pürülan görünüm, kesit
yüzlerinde yer yer peteþiyal kanamalar saptandý. Meninks ve meningeal damarlarda, yaygýn Candida
hifalarý olduðu tespit edildi (Þekil 1).
Diðer göðüs ve karýn organlarýnda
kayda deðer patolojik bulgu saptanmadý. Ölümün fungal meningoensefalite baðlý geliþtiðine karar verildi.
Þekil 1. Meninks kesitinde yaygýn olarak
Candida hifalarý görülmektedir (Grocott's
methanamine silver [GMS] X200)
Tartýþma
Menenjit olgularýnýn %85-95'inde
üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü bulunmakla birlikte lezyon, kafa
travmasý sonrasýnda da geliþebilmektedir. Mantarlara baðlý geliþen menenjit olgularýnda, tedavi edilmeyen
hastalarda %100, uygun þekilde tedavi
edilen hastalarda ise %30-40 oranýnda
ölüm gerçekleþtiði (7), Candidal
menenjitli vakalarda semptomlarýn
en azýndan 1 ay sürdüðü bildirilmiþtir
(8). Nedeni tespit edilemeyen baþ
aðrýsý þikayeti olan hastamýz uygun
dozda antifungal tedaviye baþlanmasýndan 3 gün sonra kaybedilmiþtir.
Candida menenjiti, sýklýkla yaygýn
Candidiazis ile birliktedir. Özellikle
yenidoðanlarda eriþkinlerden daha sýk
görülür ve hýzlý ilerleyen bir seyir
gösterir (8).
Ýnvaziv Candidiazis tanýsýnda; kan
ve BOS kültürü, fenotipik tür tanýmlamasý, kültürden elde edilen Candida türünün moleküler biyolojik
tanýmlamasý, histopatolojik inceleme,
antikor ve antijen tayini, D-arabinitol
tayini (serum ve idrarda) (9) ve Candida hücre duvarýndaki yapýsal bir
komponent olan (1,3)-ß-D-Glucan
tayini kullanýlabilir (10).
Candidaya karþý oluþan spesifik
antikorlarýn gösterilmesi tanýya katký
saðlayabilir, ancak Candida spesifik
antijenler dolaþýmdan hýzla temizlendikleri için, antijen saptama testlerinin duyarlýlýðý oldukça düþüktür.
Mikrobiyolojik doðrulama, otopsisi
yapýlmýþ derin yerleþimli Candidiazis
olgularýnýn %50'den fazlasýnda kan
kültürlerinin negatif çýkmasý veya
daha geç dönemde pozitif olmasý
nedeniyle zordur (10).
Santral sinir sisteminin mantar
infeksiyonu, minimal inflamatuvar
reaksiyon ile birliktedir. Meningeal
hastalýk ensefalite ilerlerse, beyinde
çok sayýda kistik lezyon oluþur.
Karakteristik olarak subaraknoid alanda, mononükleer hücreler içeren
mukoid eksüda ve histiyositik granü-
lomlar meydana gelebilir. Beyinde
yapýþýklýklar oluþabilir. Bununla birlikte, otopside beyin ve meninkslerde
makroskopik bulgu saptanmayabilir
(7). Olgumuzda, beyin yüzeylerinde
sulkuslarýn hafif derecede silinmiþ
olduðu, araknoid mater altýnda özellikle frontopariyetal bölgede ve sagittal sulkusa yakýn alanlarda belirgin
olmak üzere pürülan görünüm
olduðu tespit edilmiþtir.
Son yýllarda hekimler hakkýnda,
týbbi uygulama hatalarýndan dolayý
açýlan davalarda artýþ bulunmaktadýr.
Günümüz hukuk anlayýþýnda hekimler çalýþmalarýný, izin verilen risk kapsamýnda yerine getirirler. Her týbbi
müdahalenin normal sapmalarý ve
riskleri vardýr. Ýzin verilen riskin
karþýlýðý ise, komplikasyondur. Dava
konusu olan olgularýn bir kýsmýný da,
yanlýþ taný konulmasý veya taný konulmasýnda gecikme oluþturmaktadýr.
Tanýsý güç durumlarda, tanýda ve
endikasyonda açýk bir hata ve ihmal
var ise, hekim kusurlu sayýlabilmektedir (11). Hekimlerden, olanaklarýn
elverdiði ölçüde, taný ve tedavi için
eldeki imkanlarý kullanmalarý gerektiði ifade edilmektedir. Taný konulmasýnda laboratuvar yöntemlerinin
uygun zamanda kullanýlmamasý nedeniyle ortaya çýkabilecek taný kusurundan dolayý hekimler kusurlu
bulunabilmektedir (11).
Mantarlara baðlý menenjit olgularý, klinik olarak spesifik bulgular
olmamasý ve tanýnýn geç konulmasýCilt 48 · Sayý 2 · Gülhane TD Candida menenjitine baðlý ölüm · 111
nedeni ile genellikle ölümle sonuç-
lanmaktadýr. Bu nedenle, özellikle
kafa travmasý ve üst solunum yolu
enfeksiyonlarýndan sonra geliþen
inatçý baþ aðrýsý olan olgularda mantar
menenjiti geliþebileceði akýlda tutulmalýdýr. Atipik klinik bulgularla
karþýlaþýldýðýnda, ilgili uzmanlýk alanýndan konsültasyon istenmesinin,
yalnýzca medikal açýdan deðil, hukuki
sorumluluk açýsýndan da doðru bir
yaklaþým olacaðý deðerlendirilmektedir.