Endodontide "retreatment"

PDF Dosyası: 

arastirmax_2369_pp_59-61.pdf

Giriþ
Endodontik tedaviler sonrasýnda yapýlacak baþarý ve baþarýsýzlýk deðerlendirmesi, her bir olgu için ayrý olmak üzere, histolojik, klinik ve radyografik
bulgular ile ortaya konmasý gereken bir durumdur. Birçok klinisyen için baþarý;
hastanýn çiðneme fonksiyonunun normale dönmesi, klinik olarak bir patolojinin
bulunmamasý ve radyografik olarak periradiküler yapýlarýn normal görünümü
veya tam olarak kemik iyileþmesinin saptanmasýdýr.
Kök kanal tedavilerinde histolojik olarak baþarý, periapikal dokularda inflamatuvar hücre yokluðu ile tanýmlanmaktadýr. Bununla birlikte, tedavi öncesi ve
sonrasý histolojik inceleme genellikle mümkün olmadýðýndan bu baþarý kanýtý,
çoðu zaman ortaya konamamaktadýr. Klinik olarak baþarý; yapýlan endodontik
tedavi sonunda, palpasyonda ve perküsyonda aðrý olmamasý, spontan aðrýlarýn ve
þiþliðin olmamasý, varsa fistül yolunun kapanmýþ olmasý, bölgede herhangi bir
yumuþak doku yýkýmýnýn ve fonksiyon kaybýnýn olmamasýdýr (1).
Radyolojik olarak baþarý, herhangi bir radyolüsent alanýn olmamasý ve/veya
mevcut radyolüsentliðin kaybolmasý ile tanýmlanmaktadýr (2). Bununla birlikte,
mevcut radyolüsentliðin küçülmesi veya sabit kalmasý baþarý deðerlendirmesinde
tartýþmalý bir konudur.
Bu deðerlendirmelerin tümü, zaman faktörü ile anlam kazanabilir. Baþarý ve
baþarýsýzlýk deðerlendirmesi için, postoperatif gözlem süresinin minimum 6 ay-
5 yýl arasýnda olmasý gerektiði bildirilmektedir (1).
Endodontik tedavi baþarýsýzlýk sebepleri: "Retreatment" yapýmýna karar vermeden
önce, baþarýsýzlýðýn sebebi tanýmlanmýþ ve uygun tedavi yöntemi buna göre belirlenmiþ olmalýdýr. Kanal tedavisindeki baþarýsýzlýklarý, hastaya, hekim ve
prosedüre baðlý olarak iki baþlýkta toplayabiliriz.
1) Hastaya ait olan baþarýsýzlýk sebepleri: Endodontik tedavi öncesinde diþin
anatomik yapýsý, pulpasýnýn ve periapikal dokularýn patolojik durumu, hastanýn
genel saðlýk durumu, randevulara ve önerilere gösterdiði özen, endodontik
tedavi esnasýnda kanal enstrümantasyonunun yapýlamadýðý, diþin apeksine ulaþ-
manýn mümkün olmadýðý ileri derece kalsifikasyon varlýðýnda, kanallarýn tam
olarak boþaltýlýp doldurulmasýnýn mümkün olmadýðý aþýrý eðri kökler ve kanallarýn eðri dallanmalarýnýn varlýðýnda, bazý derin kök çürüklerinde, oklüzal travma
ve bruksizmde kök kanal tedavisinin baþarý oraný düþebilir.
2) Hekim ve prosedüre baðlý olan baþarýsýzlýk sebepleri: Yanlýþ endikasyon
konulmasý, endodontik tedavi sýrasýnda oluþabilecek kök (apikal, furkal veya lateral) perforasyonu, tam veya hiç doldurulmamýþ kanallar, kuronal restoras-
*GATA Diþ Hekimliði Bilimleri Merkezi
Ayrý basým isteði: Dr. Güneþ Þahinkesen, GATA Diþ Hekimliði Bilimleri Merkezi, Etlik-06018, Ankara
E-mail: sahinkesengunes@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 11.02.2005
Kabul tarihi: 16.09.2005
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 59-61
DERLEME
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Eðri ve dar kanallara sahip olan molar diþlerin
preparasyonu, düz ve geniþ kanallý diþlere göre
daha güç koþullar altýnda yapýlmaktadýr. Uygun
olmayan bir kök kanal preparasyonu, kanal dolgusunun da baþarýsýz olmasýna neden olabilmektedir. Yapýlmýþ olan bir kök kanal
tedavisi herhangi bir nedenle baþarýsýzlýða
uðradýðý zaman, "retreatment" (endodontik
tedavinin yeniden yapýlmasý) ile baþarý saðlanabilmektedir. "Retreatment" anlam olarak,
hangi teknikle yapýldýðýna bakýlmaksýzýn, kök
kanal boþluðunu yeniden kazanmak ve doldurmaktýr. Bu makalenin amacý, endodontik
baþarýsýzlýða uðramýþ olgularda "retreatment"
uygulamak için taný ve tedavi planlamasý ve
“retreatment” uygulama teknikleri hakkýnda
bilgi vermektir.
Anahtar kelimeler: Kök kanal tedavisi, malpraktis, "retreatment"
Summary
Endodontic retreatment
Preparation of teeth with curved and narrow
root canals is more difficult than those with
smooth and wide root canals. An inappropriate
root canal preparation may result in the failure
of the canal treatment. If the previous root
canal treatment has failed for any reason, it is
possible to recover the teeth by endodontic
retreatment. Retreatment means repairing and
obturation of the root canal space regardless of
the technique used. The objective of this
review is to give information on the diagnosis
and treatment plan for the retreatment of the
cases with unsuccessful root canal treatment
and retreatment application techniques.
Key words: Root canal treatment, malpractice, retreatment60 · Mart 2006 · Gülhane TD Þahinkesen
yonun zayýf yapýlmasý, kök kanal
tedavisinin uygun bitirilememesi, mikroorganizma mevcudiyeti, periapikal dokulara taþýrýlan kanal dolgu materyalleri,
oklüzal travma ve yüksek yapýlan restorasyonlar, endodontik tedavi öncesi ve
sonrasýndaki periodontal durum, apikalde
kist geliþimi, komþu diþlerdeki endodontal sorunlar, enstrümantasyon sýrasýnda
alet kýrýlmasý, dolgu maddelerine, patlarý-
na ve tedavi esnasýnda apikale debris,
yýkama solüsyonu veya mikroorganizma
itilmesi sonucunda oluþan alerjik reaksiyonlar, aþýrý preparasyon ve post uygulanmasý esnasýnda kanal sistemi boyunca
oluþturulan vertikal ve/veya horizontal
kýrýklar, baþarýsýz olmuþ kök kanal tedavisinin ardýndan geliþen internal ve/veya
eksternal rezorbsiyonlar, endodontik
tedavi sýrasýnda veya sonrasýnda geliþebilen "flare-up"lar (akut alevlenmeler).
Baþarýsýzlýðýn nedeni tam olarak saptandýktan sonra, buna baðlý olarak yapýlacak iþlem; cerrahi içermeyen tedavi
("non-surgical"), yani tedavinin yenilenmesi ("retreatment") ve cerrahi içeren
tedaviler yani apikal rezeksiyon, parsiyel
kök ampütasyonu, hemiseksiyon veya
çekim seçeneklerinden biri olacaktýr.
Endodontik "retreatment" baþarý faktörleri:
Radyografide görülen apikaldeki lezyonun büyüklüðü, kök kanal dolgu kalitesi, kök kanalýnda bir post varlýðý gibi sebepler tedavi kararýný etkilemektedir (2).
Endodontik olarak en baþarýsýz olunmuþ
olgular bile günümüzde, deneyimin artýp
teknolojinin ilerlemesiyle yeniden baþarýlý
olarak tedavi edilebilirler. Bazý yazarlar,
"retreatment" uygulanmýþ 556 hastanýn 2
yýl sonraki kontrolünde %50'sinin tamamen iyileþtiðini, buna ilâveten %30'unda
lezyonlarýn önemli ölçüde azaldýðýný
belirtmiþtir (3). Ayný araþtýrýcýlar, bu çalýþ-
mayý izleyen 2 yýl içinde yapýlan "retreatment" tedavisinin, baþarý oranýnýn %94
olduðunu bildirmiþlerdir (3).
Endodontik tedavinin baþarýsýný etkileyen faktörlerden biri de, yapýlan tedavinin kök kanal sistemi içerisindeki
bitirme noktasýdýr. Sjögren (4), pulpalarý
nekroze ve periapikal lezyonlu diþlerde
yaptýðý araþtýrmada, kanal tedavisinin
apikale olan uzaklýðýnýn 2 mm'den az
olduðu durumlarda %94 baþarý saðladýðýný
ve endodontik tedavinin baþarýsýz olduðu
vakalara yapýlan "retreatment" tedavilerinde de, kanal tedavisi bitim noktasýnýn
apikale uzaklýðý 2 mm'den az olduðu durumda %67 baþarý ile en yüksek oraný sað-
ladýðýný bildirmiþtir (Þekil 1,2).
Endodontik retreatment iþleminde kullanýlan materyaller:
1) Çözücüler (solvent, eritici): Gütta ile
dolu kanallarda kullanýlmalarýyla güttayý
çözüp enstrümantasyon sýrasýndaki aþýrý
güç kullanýmýný elimine etmiþtir.
a. Kloroform
b. Xylene
c. Eucaliptol
d. Metil kloroform
2) Elle kullanýlan enstrümanlar:
a. Paslanmaz çelik eðeler
b. Nikel-titanyum eðeler (Ni-Ti )
3) Ni-Ti Döner Aletler:
a. ProFile
b. Quantec serisi
c. GPX döner sistemler
4) Sonik ve ultrasonikler: Vibrasyonel
enerjilerinden dolayý postlarýn çýkarýlmasý, diðer týkanmalarýn aþýlmasý ve patlarýn penetrasyonlarýnda kullanýlmaktadýr.
Retreatment uygulama teknikleri: Kök
kanallarýnýn içindeki dolgu materyallerini
çýkarma gerekliliði, primer endodontik
tedavi ve retreatment arasýndaki temel
farklardan birisidir. Endodontik retreatment sýrasýnda, apikal foramene kadar
olan kanal boþluðunu yeniden kazanmak
için, çok dikkatli çalýþýlmalýdýr. Kök kanal
sisteminde var olan dolgu materyalleri,
kýrýk enstrümanlar, yabancý objeler
çýkarýlýrken, kanal morfolojisinde herhangi bir deðiþmeye yol açýlmamalýdýr (5).
Kanal dolgu patlarýný kök kanalýndan
çýkarmak için, özel bir tekniðe gerek yoktur. Birçok vakada, bol irrigasyon eþ-
liðinde kök kanal enstrümantasyonu kanal
içindeki dolguyu kaldýrmada yeterlidir.
Gütta-perka, çözücü ile birlikte kullanýlan enstrümanlar yardýmýyla çýkarýlýr.
Mekanik enstrümantasyon elle kullanýlan
eðeler, döner aletlerle kullanýlan eðeler ve
ultrasonik enstrümanlar ile yapýlabilir.
Döner aletlerle kullanýlan eðeler ve ultrasonikler kanal sistemi içinde kullanýlýrken
kökte perforasyona, zip oluþumuna, apikal transportasyona neden olabilir. Bu
sebeple, kanal içinde çok dikkatli kullanýlmalý ve her safhasý radyografik olarak
kontrol edilmelidir (6).
Gütta-perka ve kanal dolgu patlarýnýn
sökülmesinde, kondansasyon kalitesi,
çalýþma boyu ve kanalýn þekli önemlidir.
Týkanmanýn koronal kýsmý sýklýkla iyi
kondanse olduðu için, Gates Glidden
(GG) frezleri veya Peeso reamerler
yardýmýyla kaldýrýlýr (7).
Gütta-Perka; kloroform, karbon disülfit, benzen, xylen ve esansiyel yaðlarýn,
özellikle ökaliptolün içinde eriyebilir.
Tamse kloroformun, kanal içinde uygu-
Þekil 1. Pulpa nekrozlu ve periapikal lezyonlu diþlere yapýlan kanal tedavilerinde kanal dolgusunun apikale olan uzaklýðý ile elde edilen baþarý (4)
Þekil 2. Apikal periodontitisli diþlerde yapýlan endodontik tedavinin baþarýsýz olduðu durumlarda
yapýlan "retreatment" tedavisinde, kanal dolgusunun apikale olan uzaklýðý ile elde edilen baþarý (4)Cilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Endodontide "retreatment" · 61
lanmýþ gütta parçasýnýn hepsini eriten en
etkili solvent olduðu bulmuþtur (8).
Periapikal dokulara eritici solüsyonun
taþmasý önlenmelidir. Çözücülerin periapikal dokulara taþmasýný önlemek amacýyla elektronik apeks bulucular kullanýlmalýdýr. Elektronik apeks bulucularýn
kloroform ile kullanýmý, iyi kondanse olmuþ güttanýn çýkarýlmasýnda hýzlý ve
güvenli bir yöntemdir (6).
Gütta-perkanýn, kloroform ve ultrasonik enstrüman ile kombine olarak
çýkarýlmaya çalýþýlmasý, uygun bir yöntem
deðildir. Ultrasonik enstrümantasyon,
irrigasyon amacýyla kullanýlan çözücü
materyali, kök kanalýndan dýþarý taþýrarak
alerjik reaksiyonlara sebep olabilir (9).
Endodontik tedavisi eksik yapýldýðý
için baþarýsýz olmuþ tek köklü diþlerde,
gütta-perka konunun kondansasyonu
zayýfsa çekerek tek parça halinde çýkarmak
mümkündür.
Ýyi kondanse olduðu gözlenen güttaperkayý, düz veya eðri kanallarda döner
aletlerle tek baþlarýna veya solventler ile
beraber kullanarak çýkartmak mümkündür. Bu enstrümanlar, kökte perforasyona neden olabileceðinden dikkatli
kullanýlmalýdýr (9).
Bir güç kaynaðý yardýmýyla ýsýtýlan
özel enstrümanlar (Touch-N-Heat veya
Sistem B gibi) gütta-perkayý ýsý ile
yumuþatmak için kullanýlýr ve yumuþamýþ
gütta-perka kök kanal sisteminden
parçalar halinde çýkarýlýr. Isýtýlmýþ Hedström eðeleri yardýmýyla da, gütta kanaldan
çýkarýlabilir. Bu yöntem, kondansasyonu
zayýf olan gütta-perkanýn çýkarýlmasýnda
kullanýlabilmektedir (10).
Sert objelerin, gümüþ konlar, kýrýk
enstrüman veya postlarýn varlýðýnda, sert
objelere giriþ yolu hazýrlandýktan sonra
bunlar, Stieglitz, Perry kerpeteni veya
hemostatlar gibi çeþitli enstrümanlar
tarafýndan kaldýrýlabilir (11).
Endodontik baþarýsýzlýðý, klinik ve
radyolojik taný ile saptamak oldukça kolaydýr. Endodontik tedavi ve “retreatment” olgularýnda, diþin ve çevre dokularýn anatomisini iyi bilmek tedavi
baþarýsýný direkt etkilemektedir.
Hastanýn yaþý, endodontik tedavi
üzerinden geçen süre, tedaviyi yapan
hekimin teknik bilgisi ve manüplasyonu
gibi faktörler “retreatment” baþarýsýný etkilemektedir
Etik olarak "önce zarar verme" ilkesi
unutulmamalýdýr. Tedavi baþarý oranýný
artýrmak, tedavi esnasýnda doðabilecek sý-
kýntýlarý azaltmak için, endodontik tedavi
gerektiren komplike durumlarda, hastanýn bir endodontiste havale edilmesi her
zaman için daha uygun bir yoldur.