Karotikokavernöz fistüllü bir olgunun ayrılabilir balon embolizasyon ile tedavisi
Giriþ
Karotikokavernöz fistül (KKF),
internal karotis arter (ÝKA) ile kavernöz
sinüs (KS) arasýndaki anormal baðlantý
sonucu oluþur (1). Direkt ve indirekt
olmak üzere iki tipi vardýr. Direkt
KKF'de arteriyel kan internal karotis
arterin intrakavernöz kýsmýndaki þant ile
kavernöz sinüse geçer ve burada yüksek
kan akýmý ile yüksek basýnç oluþur (2).
Ýndirekt KKF ise ÝKA'nýn menenjiyal
dallarý ile kavernöz sinüs arasýndaki
baðlantý sonucu oluþur ve düþük akým
ile düþük basýnç görülür (1).
KKF'lerin %75'i posttravmatiktir
(2,3). Bunlar çoðunlukla direkt ve tek
taraflýdýr (1,4). Bilateral olanlar genellikle indirekttir (5). Kafa tabaný kýrýðý, KS
içinde ÝKA'da bir yýrtýða neden olabilir.Cilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Karotikokavernöz fistülde tedavi · 57
eden 20 yaþýndaki erkek hastanýn ayrýntýlý
göz muayenesi yapýldý. Sað göz saðlam
olup, görmesi tamdý. Solda proptozis,
konjonktival ve episkleral venlerde dolgunluk, kývrým artýþý izlendi (Þekil 1).
Göz hareketleri tüm yönlere serbestti.
Orbital oskültasyonda üfürüm alýndý.
Hertel ekzoftalmometre ile 110 tabanýnda
sað göz 16 mm, sol göz 19 mm olarak
ölçüldü. Fundus muayenesinde, papilladaki minimal solukluk dýþýnda anormal
bulgu saptanmadý. Kýrma kusuru yoktu ve
görme Snellen eþeli ile 0.3 düzeyinde idi.
Göz içi basýncý 20 mmHg olarak ölçüldü.
Orbital tomografide süperiyor oftalmik
venin solda belirgin olarak kývrýmlý ve
dilate olduðu görüldü (Þekil 2). Renkli
Doppler ultrasonografide, süperiyor
oftalmik vende belirgin dilatasyon ve
arteriyalize akým izlendi.
Þekil 1. Tedavi öncesi sol konjonktival ve
episkleral venlerde geniþleme, alt kapakta dolgunluk izleniyor (solda)
Þekil 2. Siyah okla gösterilen sol süperiyor
oftalmik venin sað tarafa göre daha geniþ
olduðu görülmektedir (saðda)
Tanýsal serebral anjiyografik incelemede sol internal karotid arterin selektif
intraarteriyel injeksiyonunda dev boyutlu
yüksek akým özellikli, direkt KKF saptandý (Þekil 3). Tanýsal serebral anjiyografi çalýþmasýnda karotikokavernöz
fistüle ait yýrtýk alanýnýn ve proksimal-distal karotid arter çaplarýnýn ölçümleri
yapýldý. Sað eksternal ve internal karotid
arterler selektif çalýþýlarak fistülle iliþkisi,
sol serebral hemisferin sað karotid sistemden beslenip beslenmediði araþtýrýldý.
Geçici olarak intraarteriyel balon kateter
þiþirilmesi yöntemiyle yapýlan sol karotis
test oklüzyonunda, olgunun sað internal
karotid tarafýndan gelen kanýn anteriyor
kominikan arter yoluyla sol hemisferi de
beslediði görüldü. Ayrýca karotis oklüzyon testi sýrasýnda nörolojik defisit
geliþmemiþti. Böylece olgunun sol internal karotisinin gerekirse bütünüyle tý-
kanabileceði de göz önünde bulunduruldu.
Þekil 3. Serebral anjiyografide okla karotikokavernöz fistüle ait erken venöz dönüþ ve
kavernöz sinüs doluþu izlenmektedir (solda)
Ölçümlere göre týkama için 7 mm
çapýnda lateks GVB tipi ayrýlabilir balon
hazýrlandý (GoldValve Balloon, GVB;
Nycomed, Paris, France). Balon fistüle ait
yýrtýða býrakýldý, ancak tamamý yýrtýðýn
içine girmeyip çok az da olsa kýsmen ÝKA
lümenine sarktý. Ayrýca, fistüle kan
akýmýnýn tamamen kesilmediði de
görüldüðünden, ikinci bir balon intraarteriyel olarak fistül proksimaline býrakýldý.
Hastanýn sol internal karotisi balon
embolizasyon uygulamasý ile feda edilmiþ
oldu. Kontrol enjeksiyonunda, karotis ve
fistül týkanmasýnýn tam olarak saðlandýðý
izlendi (Þekil 4).
Olgu bu aþamadan sonra 24 saat
süreyle iskemik ve embolik süreçlerden
korunmak amacýyla heparinize edildi.
Heparinin kesilmesinden 6 saat önce
baþlayan ve 6 ay süren klopidogrel bisülfat
tedavisi (375 mg yükleme dozu ile
baþlanýp, 75 mg idame dozu ile devam
eden) ve ömür boyu aspirin profilaksisi
öngörüldü.
Tedavi sonrasý üçüncü ayda hastanýn
her hangi bir yakýnmasý yoktu. Yapýlan
kontrolde konjonktival ve episkleral venlerdeki dolgunluk ile kývrým artýþýnýn
ortadan kalktýðý görüldü (Þekil 5).
Ekzoftalmometri ile sað göz 16, sol göz 17
mm olarak ölçüldü. Oskültasyon bulgusu
kayboldu. Altýncý ayda yapýlan kontrol
muayenesinde, hastanýn yakýnmasýnýn ve
klinik bulgusunun olmamasý üzerine
kontrol anjiyografisine gerek görülmedi.
Þekil 5. Tedavi sonrasý konjonktival ve
episkleral damarlardaki geniþlemenin kaybolduðu, alt kapaktaki dolgunluðun ortadan
kalktýðý görülüyor (saðda)
Tartýþma
Karotikokavernöz fistül sonucu,
arteriyel kanýn KS'e þant yapmasý ile
oluþan venöz hipertansiyon, kan akýmýnýn
ters dönmesine ve KS ile baðlantýlarý olan
venöz damarlarda geniþlemeye neden
olur. Oftalmik arterde basýnç azalýrken,
orbital venlerde basýnç artar. Bilateral
KKF bulgularý tek taraflý KKF'ler gibidir,
ancak daha hafif seyreder; çünkü bilateral
KKF'ler genellikle indirekt tip olup
menenjiyal küçük dallardan beslenir.
Kendiliðinden yýrtýlma sonucu oluþan
karotikokavernöz fistülde akým hýzý
düþük ve semptomlar daha hafiftir.
Þekil 4. Fistüle ait yýrtýðýn birinci balonla (kýsa
ok), internal karotisin ise fistül proksimalinde
ikinci balonla (uzun ok) kapatýldýðý izlenmektedir (ortada)58 · Mart 2006 · Gülhane TD Uysal ve ark.
Hipertansiyon, ateroskleroz, EhlerDanlos sendromu, kollajen damar
hastalýklarý ve intrakavernöz anevrizma,
spontan rüptürün baþlýca nedenleridir
(1,2,6). Postmenapozal hipertansif kadýnlarda spontan KKF görülebilir.
Yavaþ akýmlý fistüllerde, anjiyografi ve
aralýklý karotis baskýlanmasý sonrasý trombozis oluþmasýna baðlý kapanma oluþabilir
(6,7). Ancak, travmatik KKF'lerin çoðunluðunda yüksek akým hýzý mevcut olup,
kendiliðinden kapanma nadirdir (8).
Olgumuzun iki yýllýk bir öyküsü olmasýna
raðmen, fistülde kendiliðinden kapanma
izlenmemiþtir.
Sekonder glokom sonucu görmenin
etkilenmesi, diplopi, þiddetli baþ aðrýsý ve
proptozis nedeniyle þiddetli ekspojur keratopati tedavi endikasyonlarýdýr. Olgumuz þiddetli baþ aðrýsý ve kendisini rahatsýz eden kafa bölgesindeki ses nedeniyle
tedavi edilmiþtir.
Standart tedavi endovasküler ayrýlabilir balon ile fistülün týkanmasýdýr (6,7).
Balon ile týkama, anevrizma varlýðýnda
önerilmemektedir. Çünkü anevrizmanýn
kendisinin spontan rüptür riski mevcuttur (9). Yüksek akým hýzlý KKF'lerde standart balon tekniði baþarýsýz kalýrsa, ÝKA
baðlanarak akým tamamen durdurulabilir
(10). Geniþ yýrtýklý veya transseksiyon
durumunda genellikle karotis baðlanmasý
veya týkanmasý yapýlýr (11).
Bunun yanýnda süperiyor oftalmik
ven veya süperiyor orbital fissür yolu ile
transvenöz embolizasyon, çift balon
embolizasyon, alkol embolizasyon ve koil
embolizasyon teknikleri, deðiþik baþarý
oranlarýna sahip tedavi modelleridir
(12,13). Komplike olgularda arteriyel yaklaþýmýn yerine, venöz kompartmanýn
týkanmasý alternatif yöntemdir (11).
Seçilmiþ olgularda stereotaksik radyocerrahisi, daha az invaziv olmasý nedeni ile
kullanýlan diðer bir tedavi yöntemidir
(14).
Tedavi baþarýsýný etkileyen en önemli
faktör fistüldeki akým hýzýdýr. Luo ve ark.
transarteriyel embolizasyon tekniklerinden en baþarýlý olanýn ayrýlabilir balon
uygulamasý olduðunu, bunu sýrasý ile koil,
n-butil-2-siyanoakrilat veya her ikisinin
beraber uygulamasýnýn takip ettiðini
bildirmiþlerdir (15). Toygar ve ark., koil
embolizasyon yoluyla tedavi ettikleri indirekt KKF olgusu sunmuþlardýr (16).
Karotikokavernöz fistülün tedavisinde endovasküler balon embolizasyon, etkili bir yöntemdir. Amaç ÝKA'da kan
akýmýný sabit bir þekilde devam ettirirken,
fistülü tamamen týkamaktýr (6). Ancak,
fistülün týkanmasý tek baþýna yeterli
olmamýþsa ve hasta önceden yapýlan karotis oklüzyon testini geçmiþse, olgumuzda
olduðu gibi internal karotid arter feda
edilebilir.
Morbidite ve mortalite, bilateral fistül
ile artmaktadýr (11). Bu tedaviler nedeniyle görme kaybý, inme ve nüks gibi
komplikasyonlar görülebilir (12). Olgumuzun tedavisi endovasküler ayrýlabilir
balon uygulamasý ile yapýlmýþ ve komplikasyon geliþmemiþtir.
Baþarýlý embolizasyon sonrasý proptozis, kemozis ve üfürüm erken dönemde
kaybolurken, optik sinir fonksiyonlarýnýn
ve oftalmoplejinin düzelmesinin 4 ayý
bulabileceði bildirilmiþtir (15). Olgumuzda episkleral ve konjonktival damarlardaki geniþleme, proptozis ve üfürüm,
tedaviden sonraki erken dönemde kaybolmuþtur.
Sonuç olarak, belirti ve bulgular hafif
bile olsa posttravmatik tek taraflý KKF'ler
direkt tip olduklarýndan, fistül akýmý beklendiðinden çok yüksek olabilir. Bu
durumda fistülün transarteriyel yoldan
týkanmasý sýrasýnda gerekirse internal
karotid arteri de feda ederek yapýlacak bir
týkama iþleminin mümkün ve etkin olabileceðini düþünmekteyiz.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.