Ön çapraz bağ rüptürlü hastada Segond kırığı

PDF Dosyası: 

arastirmax_2376_pp_53-55.pdf

Giriþ
Segond kýrýðý tibia proksimalinde, lateral platonun hemen distalinde, yan
yüzde küçük kopma kýrýðý olarak bilinmektedir. Ýlk olarak Paul Segond tarafýndan röntgen ýþýnlarýnýn keþfinden önce
1879 yýlýnda lateral kapsüler ligamentin
(LKL) orta 1/3 ünün yapýþtýðý yerdeki
kopmayla karakterize kýrýk olarak kadavrada tanýmlanmýþtýr (1). Yaralanma diz
10-90 derece fleksiyonda iken tibianýn
femur üzerinde internal rotasyon ve
varusa zorlanmasý sonucu oluþmaktadýr
ve tibia lateral kenarýnda eklem seviyesinin 2-5 mm distalinde kopma meydana gelmektedir. Takip eden yýllarda
birçok yazar Segond kýrýðýna dizin önemli ligamentlerinin, sýklýkla da ön çapraz
bað (ÖÇB) rüptürünün eþlik ettiði
konusuna vurgu yaparak, tespit edilen
küçük kopma kýrýðýnýn aslýnda önemli bir
yaralanmayý gösterdiðine iþaret etmiþlerdir (1-3). Tibia lateral platosunun internal
rotasyon sýrasýnda lateral femoral kondile
göre anteriyora yer deðiþtirmesi sonucu
anterolateral rotatuvar instabilite meydana gelmektedir. Birlikte ÖÇB rüptürünün meydana gelmesi ise, instabiliteyi artýrmaktadýr (3).
Sunulan bu vakada daha önce ÖÇB'si
yaralanmýþ ve fonksiyon görmez durumda olan hastada, Segond kýrýðýný oluþturan
mekanizma ile birincil dizginleyici yapý
olan ÖÇB'nin olmamasýnýn, daha çok lateral ligamentöz hasara sebep olduðunun
gösterilmesi hedeflenmiþtir.
* GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD
**GATA Acil Týp AD
Ayrý basým isteði: : Dr. Doðan Bek, GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: doganbek@hotmail.com
Makalenin geliþ tarihi: 20.04.2005
Kabul tarihi: 27.01.2006
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 53-55
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Segond kýrýðý tibia proksimalinde, lateral
platonun hemen distalinde, yan yüzde
küçük avulsiyon kýrýðý olarak bilinmektedir. Dizinde aðrý, hareket kýsýtlýlýðý ve
yürümede güçlük þikayeti ile acil servise
müracaat eden 56 yaþýndaki bayan hasta,
sað ayaðýnýn bir aralýða sýkýþýp sabit
kaldýðýný ve dizinin üzerinde sað tarafa
dönerek düþtüðünü belirtti. Dizinde lateral, anterolateral laksite ve Lachman
testi (+) olarak tespit edildi. Konvansiyonel grafilerde tibia platosunun lateralinde avulsiyon kýrýðý ve fibula baþýnda
fissür izlendi. Manyetik rezonans görüntülemede lateral kapsüler ligament ve
fibular kollateral ligamentin femoral
yapýþma yerinden ayrýldýðý tespit edildi.
Hastaya önce artroskopi uygulandý. Ön
çapraz baðda eski rüptür ve kýkýrdak
dokuda minimal dejenerasyon gözlendi.
Daha sonra lateral yaklaþýmla fibular kollateral ligament ve lateral kapsüler ligament tamir edildi. Kopan parça iliotibial
ligamentin posteriyor liflerinin devamýnda iki adet vida ile tespit edildi.
Takiplerinde ayrýlan parça kaynadý ve
hastadaki instabilite bulgularý, Lachman
testinin (+) olmasý dýþýnda kayboldu. Bu
yazýda ön çapraz baðý eskiden kopmuþ
olan bir hastada Segond kýrýðýný oluþturan
mekanizmayla, ilk dizginleyici yapý olan
ön çapraz baðýnýn olmamasý nedeniyle
daha çok lateral ligamentöz yapýnýn
zedelendiði gösterildi
Anahtar kelimeler: Lateral avulsiyon, ön
çapraz bað, Segond kýrýðý
Summary
Segond fracture in a patient with a previous anterior cruciate ligament rupture
Segond fracture is known as small avulsion fracture from proximal tibia just distal to tibial plateau. A 56-year-old
female patient referred to our emergency department with the complaints of
knee pain, restricted motion and difficulty on walking. According to her statement her right foot was caught in a gap
on the street and she fell aside on her
knee, twisting on her right foot. On her
physical examination lateral and anterolateral laxity and Lachman test was positive. On her radiographs, an avulsion
fracture on lateral tibial plateau and a
fissure on fibular head were observed.
Magnetic resonance imaging revealed
separation of lateral capsular ligament
and fibular collateral ligament from their
insertions on femur. Arthroscopy was
carried out to the patient initially.
Intraarticular structures were found to
be normal except for previous rupture of
anterior cruciate ligament and minimal
degenerative changes on cartilage tissue.
Then fibular collateral ligament and lateral capsular ligament were repaired by
a lateral approach. Avulsed fragment was
found in the posterior fibers of iliotibial
ligament and fixed by two screws.
Fragment was seen to be united in the
follow up visits and all signs of instability
except for the Lachman test disappeared. In this article we aimed to
emphasize that, in a patient with previous rupture of anterior cruciate ligament, which is a primary resistance to
mechanical forces, Segond fracture predominantly causes injury to lateral ligamentous structures.
Key words: Lateral avulsion, anterior
cruciate ligament, Segond fracture54 · Mart 2006 · Gülhane TD Bek ve ark.
Olgu Sunumu
Dizinde aðrý, hareket kýsýtlýlýðý ve
yürümede güçlük þikayeti ile acil servise
müracaat eden 56 yaþýndaki bayan hasta,
iki gün önce sað ayaðýnýn bir aralýða sýkýþýp
sabit kaldýðýný ve dizinin üzerinde sað
tarafa dönerek düþtüðünü belirtti. Dizinde aðrý ve hafif þiþliðe raðmen günlük
yaþamýna devam ettiðini belirten hasta acil
polikliniðe müracaat ettiðinde dizinde
minimal þiþlik, anterolateralde aðrý ve krepitasyon, lateral, anterolateral laksite ve
Lachman testi (+) olarak tespit edildi.
Dize ponksiyon uygulandýðýnda mayi
gelmedi. Hasta yaklaþýk on yýl önce de ayný dizinden bir yaralanma geçirdiðini ve
þiþlik nedeniyle 2-3 ay þikayetlerinin
devam ettiðini, ancak tedavi görmediðini
belirtti. Konvansiyonel grafilerde tibia
platosunun lateralinde kopma kýrýðý ve
fibula baþýnda fissür izlendi (Þekil 1). Bilgisayarlý tomografide kopan parçanýn tibia
platosunun hemen distalinden anterolateral kenarýndan kalktýðý tespit edildi
(Þekil 2). Manyetik rezonans görüntülemede LKL ve fibular kollateral ligamentin (FKL) femoral yapýþma yerinden
ayrýldýðý tespit edildi ve ÖÇB normal
lokalizasyonunda izlenemedi (Þekil 3).
Þekil 1. Ameliyat öncesi ön-arka ve yan grafi.
Tibia lateralinde avulsiyon kýrýðý ve fibula baþýnda
fissür
Þekil 2. Tibia plato anterolateralinin hemen
distalinden ayrýlan parçanýn bilgisayarlý tomografide görünümü
Þekil 3. Manyetik rezonans incelemede, fibular kollateral ligament ve lateral kapsüler ligament femoral yapýþma yerlerinden ayrýlmýþlar
Cerrahi kararý verilen hastaya anestezi
verildikten sonra muayenesi tekrarlandý
ve daha önceki bulgular teyid edildi.
Varus stres testinde lateral eklem aralýðýnda grade 3 ligament lezyonuna iþaret eden
açýlma tespit edildi (Þekil 4). Hastaya önce
artroskopik giriþim uygulandý. Eklem içi
muayenede muhtemel eski travma nedeniyle ÖÇB proksimal yapýþma yerinin
normal lokalizasyonunda olmadýðý ve
fonksiyon görmeyecek þekilde gevþek
olduðu gözlendi. Kýkýrdak yüzeyde minimal dejenerasyon gözlenirken, arka
çapraz bað (AÇB) ve menisküslerin normal olduðu tespit edildi. Daha sonra lateral insizyonla açýk giriþime geçilen hastada
kopma kýrýðýnýn iliotibial ligamentin
(ÝTL) posteriyor liflerinin tibiaya yapýþma
yerinden olduðu ve LKL ve FKL'nin
femoral yapýþma yerinin koptuðu gözlendi. LKL ve FKL femur lateral kondiline
tespit edildi. Kýrýk fragman ise ÝTL
baðlantýsý korunarak ayrýldýðý yataða iki
adet vida ile tespit edildi (Þekil 5). Fibula
baþýndaki fissüre müdahale edilmedi.
Hastanýn yaþý, aktivite düzeyi ve rehabilitasyon için uyumlu olmadýðý düþünü-
lerek, ÖÇB rekonstrüksiyonu yapýlmadý.
Uzun bacak alçýda üç hafta tutulduktan
sonra, sürekli pasif hareket cihazý ile yük
vermeden diz hareketlerine baþlandý.
Lateral yapýlara yük binmemesi için sekizinci haftaya kadar yük verilmedi ve takiben aðýrlýk verilmeye baþlandý. Hastanýn
7. ayda yapýlan kontrolünde kýrýk kaynamasýnýn tam olduðu, Lachman testinin
(+) olmasý dýþýnda instabilite bulgusunun
kalmadýðý tespit edildi.
Þekil 4. Anestezi sonrasý varus stres testinde
lateral eklem aralýðýnda açýlma
Þekil 5. Ameliyat sonrasý ön-arka ve yan grafi
Tartýþma
Segond kýrýðýnýn patogenezinin ve
eþlik eden yaralanmalarýn anlaþýlmasýnda
dizin lateral ligamentöz yapýlarýnýn
kompleks anatomisinin bilinmesi oldukça
önemli bir etken olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Dizin lateral anatomik yapýlarýný Seebacher ve ark. üç tabaka olarak
tanýmlamýþlardýr (4). Birinci tabakayý
anteriyorda ÝTL ve posteriyorda biseps
femoris kasý oluþturmaktadýr. Ýkinci
tabakayý anteriyorda quadriseps kasýna ait
retinakulum, posteriyorda ise patellofemoral ligament oluþturmaktadýr.
Üçüncü ve en derindeki tabakayý ise
patelladan AÇB'ye kadar uzanan lateral
eklem kapsülü oluþturur. Kapsülün
anteriyor bölümü patellar tendondan
ÝTL'ye kadar uzanýr. ÝTL ekstrakapsüler
bir yapý olarak Gerdy tuberkülüne yaygýn
bir þekilde yapýþýr. Eklem kapsülünün
orta bölümü kalýnlaþarak lateral kapsüler
ligamenti oluþturur. LKL femura (meniskofemoral bölüm) ve tibiaya (meniskotibial bölüm) kuvvetle yapýþýr. AnteriyordaCilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Segond kýrýðý · 55
ÝTL, posteriyorda FKL ile sýnýrlanýr.
Posteriyor bölümde kapsül iki tabaka
halinde seyreder. Yüzeyel olaný FKL'yi
sararak fabellofibular ligamentte sonlanýr.
Derin olan tabaka ise, lateral menisküsün
kenarýndan geçip koroner ligament ve
popliteus hiatusunu oluþturup arkuat ligamentle sonlanýr (3-5).
Segond kýrýðýnda tibiadan ayrýlan
fragmanýn hangi ligamentin yapýþma yerine ait olduðu konusunda deðiþik görüþler
mevcuttur. ÝTL'nin yapýþma yerinden (3),
FKL'nin anteriyor oblik bandýnýn yapýþtýðý
yerden (1,3) ve LKL'nin orta 1/3'ünün tibiaya yapýþma yerinden (2,5,6) ayrýlma
olduðunu iddia eden yazarlar mevcuttur.
Campos ve ark. kadavra diseksiyonu ve 17
hastalýk Segond kýrýklý hastayý retrospektif
olarak inceledikten sonra, tibiaya yaygýn
olarak yapýþan ÝTL, lateral kapsülün orta
1/3'ünün kalýnlaþmasýyla oluþan LKL'nin
ve FKL'nin nispeten geniþ bir band þeklinde uzanan anteriyor oblik bandýnýn birbirleriyle birleþerek Segond kýrýðýnýn
oluþtuðu lateral tibiaya kuvvetle yapýþ-
týðýný ve kopma kýrýðýna çoðunlukla ÝTL
ve FKL'nin anteriyor oblik bandýnýn
sebep olduðunu belirtmiþlerdir (3). Bizim
vakamýzda kopan parçayý, ÝTL'nin posteriyor liflerinin devamýnda tespit ettik.
Literatür incelendiðinde, Segond
kýrýðýnýn radyolojide izlenen izole kopma
kýrýðý olmasýnýn ötesinde dizde önemli
ligementöz yapýlarýn, özellikle de ÖÇB'
nin zedelenmiþ olmasýnýn kuvvetli bir
iþareti olarak deðerlendirilmesi gerektiði
konusunda fikir birliði mevcuttur (2-3,5).
Segond kýrýðýný oluþturan mekanizmayla
ÖÇB'nin de kopmasý ile ilgili olarak, literatürde %75-%100 arasýnda deðiþen
rakamlar bildirilmiþtir (5,6). Irvine ve
ark.nýn çalýþmasý, Segond kýrýðýnýn FKL
nin anteriyor oblik bandýnýn sebep
olduðu çekme nedeniyle meydana
geldiðini ve sýklýkla söylenenin aksine
izole bir yaralanma olduðunu belirten, literatürde bizim rastladýðýmýz tek çalýþ-
madýr (1).
Hess ve ark., yaralanmanýn mekanizmasýnýn tibianýn internal rotasyonu ve
anteriyor subluksasyonu þeklinde olduðunu ve lateral kapsüler ligamentin ancak bu
pozisyonda ÖÇB hasarlandýktan sonra
kopabileceðini belirterek, Segond kýrýðý
ile ÖÇB rüptürü birlikteliðini bu yaklaþý-
ma dayandýrmaktadýrlar. Yüzellibir ÖÇB
rüptürlü hastayý retrospektif olarak
incelediklerinde 14 hastada (%9) Segond
kýrýðý tespit etmiþlerdir. Bu 14 hastadan
sadece ikisinde (%14.2), ÖÇB lezyonuna
ilave olarak diðer lateral ligamentöz
yapýlarda intraoperatif lezyon tespit ederek Segond kýrýðýnýn belirgin anterolateral ve lateral instabiliteye sebep olmadýðý-
ný ve her zaman cerrahi tedavi gerektirmeyeceðini iddia etmiþlerdir. Ancak
dizin diðer lateral stabilizatörleri de ÖÇB
ile birlikte yaralanmýþsa ÖÇB'nin tamiri,
kopan parçanýn osteosentezi ve yaralanan
lateral yapýlarýn tamirini önermiþlerdir
(2).
Goldman ve ark. Segond kýrýklý 9 hastayý içeren incelemelerinde her biri ayrý
hastalarda olmak üzere sadece bir hastada
anterolateral instabilite, diðerinde FKL'
nin yapýþtýðý fibula baþýnda avulsiyon ve
lateral eklem aralýðýnda minimal geniþ-
leme tespit etmiþlerdir. Dietz ve ark. 20
hastalýk serilerinde ÖÇB rüptürü oranýný
%75 olarak belirtirken, sadece 2 hastada
(%10) fibula baþýnda avulsiyon ya da FKL
rüptürü ve hastalarýn tamamýnda hemartroz belirtirlerken dizdeki instabilitenin
tespitinin buna baðlý olarak akut dönemde
zor olduðunu belirtmiþlerdir (5). Sundu-
ðumuz vakada ise hemartroz yoktu ve
yaptýðýmýz ilk muayenede instabiliteyi
kolayca tespit edebildik.
Literatürde Segond kýrýðýnýn ÖÇB
rüptürünün de bir göstergesi olarak
deðerlendirildiði ve bu birlikteliðin daha
çarpýcý rapor edildiði gözlemlenirken,
diðer lateral ligamentöz yapýlara iliþkin
patolojilerin daha seyrek bildirildiðini
görmekteyiz. Bunun sebebi olarak travma
esnasýnda saðlam olan ÖÇB'nin, hareketi
ilk dizginleyici yapý olarak travmayý oluþ-
turan kuvvetlerin nötralize edilmesine
neden olduðu ve diðer lateral ligamentöz
yapýlara etkiyen kuvvetleri azaltarak bu
yapýlarýn yaralanmasýný engellemesi gösterilebilir. Bizim vakamýzda ilk dizginleyici yapý olan ÖÇB'nin travma sýrasýnda
zaten fonksiyon görmemesinin lateral
kapsüler ligamentin ve fibular kollateral
ligamentin femoral yapýþma yerinden
kopmasýna, fibula baþýnda avulsiyona
baðlý fissür oluþmasýna ve lateral eklem
aralýðýndaki belirgin geniþlemeye neden
olduðunu düþündürmüþtür. Lateral stabilizatörlerin neredeyse tamamýnýn bütünlüðünün bozulmasýnda sebep olarak
elbette etkiyen kuvvetlerin miktarý önemlidir. Ancak biz sunduðumuz bu vakada,
ÖÇB yokluðunun yaralanmaya sebep
olan kuvvetlerin doðrudan lateral ligamentöz yapýlarýn etkilenmesine neden
olup böylece daha belirgin lateral instabilite oluþtuðunu göstermeyi hedefledik.