Erkek hastada kalsifiye yağ nekrozu içeren dev bir meme lipomunun radyolojik bulguları

PDF Dosyası: 

arastirmax_2375_pp_50-52.pdf

Giriþ
Erkeklerde meme lezyonlarýnýn büyük çoðunluðunu jinekomasti ve meme kanseri
oluþturmaktadýr (1). Lipomlar erkek memesinde rastlanabilecek benign natürde lezyonlardan olup, çok nadiren yað nekrozu sonucu kalsifikasyon içerebilir (2). Genellikle
soliter olan lipomlar, yavaþ büyüyen ve oldukça büyük boyutlara ulaþabilen lezyonlardýr. Jinekomasti veya meme karsinomunu klinik olarak taklit edebilirler. Tedaviye
yön verme açýsýndan, benign natürde olan bu lezyonlarýn, diðer meme patolojilerinden
ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasýnda, radyolojik görüntüleme yöntemleri oldukça önemli bir
yere sahiptir.
Biz yazýmýzda yetiþkin bir erkek hastada oldukça büyük boyutlara ulaþan, iç yapýsýnda yað nekrozu sonucu oluþmuþ kalsifikasyon bulunduran dev meme lipomu olgusunun mamografi, ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularýný sunmayý amaçladýk.
Olgu Sunumu
Sol memede þiþlik þikayeti ile hastanemize baþvuran 68 yaþýnda erkek hastada fizik
muayenede sol memede çok daha belirgin olmak üzere her iki memede boyut artýþý
mevcuttu. Meme cildinde çekinti, kalýnlaþma ya da renk deðiþikliði saptanmadý. Fizik
muayenede sol memeyi belirgin derecede
büyüten yumuþak kývamlý kitle palpe
edilmekteydi. Yapýlan US incelemesinde
her iki meme cildi, meme baþý ve aksiller
bölgeler normaldi. Her iki memede yaðlý
doku artýþý (adipozomasti) ve sol meme cilt
altý dokuda 9x10x14 cm boyutta homojen,
cilt altý yaðlý doku ile izoekoik, düzgün
sýnýrlý ve ince hiperekojen kapsülü bulunan
solid karakterde kitle izlendi. Bu lezyonun
ortasýnda 2x3x4 cm boyutlarýnda lobüle
konturlu ancak düzgün sýnýrlý, hipoekoik,
solid görünümde, yer yer yoðun akustik
gölge oluþturan bir alan mevcuttu (Þekil 1).
Yapýlan mamografi incelemesinde bilateral
adipozomasti ile uyumlu yað doku miktarýnda artýþ saptandý. Mamografide
glandüler doku saptanmadý. Sol memede
Þekil 1. Ultrasonografik incelemede, sol
memedeki enkapsüle lipomatöz kitle içinde
düzgün lobüle konturlu, hipoekoik, solid
görünümde, yer yer yoðun akustik gölge oluþ-
turan heterojen bir alan izlenmekteCilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Kalsifiye yað nekrozu ve dev meme lipomu · 51
memeyi ekspanse eden, ince dens kapsülü
bulunan radyolüsent lezyon ve bu lezyonun iç kesiminde 2x3x4 cm boyutta
keskin ve düzgün sýnýrlý, ancak lobüle
konturlu kalsifiye kitle lezyonu saptandý
(Þekil 2). Sol memede bahsedilen lezyon,
öncelikle dev boyutlarda lipom ve yað
nekrozuna baðlý kalsifik alan olarak deðerlendirildi. Ancak lezyonun sýnýrlarýnýn ve
iç yapýsýnýn daha net olarak ortaya konabilmesi için, hasta meme MRG ile
incelendi. Meme MRG'de sol memede
US ve mamografide bahsedilen lezyonun
cilt altý yaðlý doku ile benzer þekilde T1
aðýrlýklý sekanslarda belirgin hiperintens
(Þekil 3a), T2 aðýrlýklý sekanslarda ara
intensitede (Þekil 3b) olduðu ve hipoin-
Þekil 3a
Þekil 3b
Þekil 3c
Þekil 3a,b. Manyetik rezonans görüntülemede
T1 aðýrlýklý (a) ve T2 aðýrlýklý (b) aksiyal
kesitlerde, her iki memede lipomatöz doku
artýþý ile birlikte, sol memede, hipointens kapsülü bulunan, cilt altý yað dokusu ile izointens
lipom ile uyumlu kitle lezyonu izlenmekte.
Lipom mediyalinde ise her iki sekansta da
sinyalsiz halkasal sýnýrlar gösteren kalsifikasyon
gözlenmekte. (c) Yað baskýlamalý, postkontrast
aksiyal T1 aðýrlýklý kesitle, sol memedeki kitle
lezyonu ve kalsifiye alan kontrast tutmamakta
ve cilt altý yað dokusu ile uyumlu þekilde
baskýlanmaktadýr. Ultrasonografi ve mamografide kalsifiye olarak görülen alanda, paradoksal hiperintens odaklar dikkati çekmekte
tens ince kapsülünün bulunduðu
görüldü. Lezyonun orta iç kesiminde saptanan kalsifiye kitlenin yað dokusu ile
izointens yapýda olduðu ve çevresinde
kalsifikasyonla uyumlu sinyalsiz alanlarýn
bulunduðu saptandý. Ayrýca yað baskýlamalý kontrastlý sekanslar memedeki
kitlenin, cilt altý yað dokusu gibi tamamen
baskýlandýðýný ve lipomatöz içerikte oldu-
ðunu doðruladý (Þekil 3c). Paramanyetik
kontrast madde injeksiyonuna baðlý patolojik kontrastlanma izlenmedi. Lezyon,
yað nekrozuna baðlý kalsifik alan içeren
dev boyutta kalsifiye lipom olarak deðerlendirildi.
Tartýþma
Jinekomasti ve meme kanseri, erkek
memesinde karþýlaþýlan iki önemli
hastalýktýr. Jinekomasti, erkek memesinin
duktal ve stromal yapýlarýnýn proliferasyonu sonucu oluþur ve erkek meme
kitlelerinin %85'ini oluþturur (1). Genellikle subareolar alanda 2 cm'den büyük
þiþlik þeklindedir. Yüzde 63 bilateral, %27
sol memede, %10 sað memede yerleþir
(2). Pubertede yüksek östrojen deðerleri,
yaþlýda serum testosteron düzeyinin
düþmesi gibi hormonal nedenler, hipogonadizm (Klinefelter sendromu, anorþi,
kazanýlmýþ testiküler yetmezlik), tümörler (adrenal karsinom, hipofiz adenomu,
testiküler tümörler, hipertiroidi), sistemik
hastalýklar (ilerlemiþ alkolik siroz, hemodiyaliz, kronik pulmoner hastalýklar) ve
ilaçlara (anabolik steroidler, prostat
kanserinde östrojen tedavisi, dijitaller,
simetidin, ergotamin, INH, Marijuana)
baðlý olabileceði gibi idiyopatik de olabilir.
Özellikle obezlerde memede yaðlý doku
proliferasyonu sonucu yalancý jinekomasti görünümü oluþabilir (2).
Erkeklerde meme kanseri jinekomastiden çok daha nadirdir. Erkek meme
kanseri bütün meme kanseri olgularýnýn
yaklaþýk %1'ini oluþtururken (1), erkeklerde görülen kanserlerin %0.17'si meme
kanseridir. Klinik olarak sert, sabit, aðrýsýz
kitle þeklindedir. Kanlý meme baþý akýntýsý
sýktýr (1). Erkekte meme kanseri risk faktörleri ileri yaþ, iyonizan radyasyon
maruziyeti, elektromanyetik alan radyasyonuna mesleki maruziyet, inmemiþ
testis, testis hasarý, Klinefelter sendromu,
karaciðer disfonksiyonu, meme kanseri
aile öyküsü ve daha önce geçirilmiþ göðüs
travmasýdýr (1).
Erkek memesinde cilt ya da subkü-
tanöz doku kaynaklý olan lipom, yað
nekrozu veya epitelyal inklüzyon kisti gibi
hastalýklarla karýþabilir (1). Lipomlar adipositlerin oluþturduðu benign mezenkimal tümörlerdir. En sýk rastlanan yumu-
Þekil 2. Sol meme mediyolateral oblik mamografide memeyi ekspanse eden, ince dens kapsülü bulunan radyolüsent lezyon (ok uçlarý) ve
bu lezyonun santralinde düzgün konturlu
yoðun kalsifikasyon izlenmekte52 · Mart 2006 · Gülhane TD Battal ve ark.
þak doku tümörü olup, memede de yerleþebilir (3). Genellikle soliter lezyonlardýr (4). Meme lipomlarý klinik olarak
genellikle uzun süredir var olan ve yavaþ
büyüyen lezyonlar olup, tek taraflý meme
þiþkinliði ve ele gelen kitle bulgularýna yol
açar. Kadýnlarda sýk olarak rastlanan
lipomlar erkeklerde de nadir de olsa
memede yerleþebilir ve jinekomasti ya da
karsinom gibi patolojileri taklit edebilir.
Lipomlarda yað nekrozu direkt eksternal
travma, biyopsi sonrasý ve radyasyon
sonucu oluþabilir. Klinik olarak sessiz
seyreder. Sert, fikse ve aðrýsýz kitle þeklindedir. Kötü sýnýrlý, irregüler, spiküle
dens kitle þeklinde görüldüðünde, eðer
tabloya çevre dokularda distorsiyon, ciltte
kalýnlaþma ve retraksiyon da eþlik ediyor
ise karsinomlardan ayrýmý oldukça zor
olabilir (2). Lipomlar, bazen yað nekrozundan kaynaklanan halkasal tarzda kalsifikasyon içerebilir (5). Lipomlar, US'de
iyi sýnýrlý homojen hiperekoik ve ince
kapsülü bulunan lezyonlar þeklinde izlenir. Mamografik olarak ise radyolüsent iyi
sýnýrlý ve ince dens kapsülü bulunan lezyonlardýr. Yüzde 27 olguda yuvarlak ya da
oval radyolusent yað kisti, yumurta
kabuðu þeklinde kalsifikasyon içerebilir
(4). Radyolojik olarak US ve mamografi
genellikle lipomlarýn tanýsýnda yeterli
olup, biyopsiye gerek kalmaz. Ancak
bizim olgumuzda olduðu gibi, çok büyük
boyutlara ulaþmýþ ve içinde yað nekrozu
nedeni ile kalsifik odaklar bulunan, heterojen alanlar içeren lipom olgularýnda,
lezyonun sýnýrlarýnýn ve natürünün daha
doðru olarak ortaya konmasý açýsýndan
meme MRG ayýrýcý tanýya önemli katký
saðlar. Lipomlar MRG'de iyi sýnýrlý,
homojen, ince kapsülü bulunan lezyonlardýr. Sinyal intensite karakteristikleri
subkütanöz yað dokusuna benzemekte
olup, T1 aðýrlýklý serilerde hiperintens, T2
aðýrlýklý serilerde ara intensitededir.
MRG'de yað baskýlamalý sekanslarda total
baskýlanmasý, diðer lezyonlardan ayýrýcý
tanýsýnda oldukça önemlidir (2). Liposarkomlardan ayýrýcý tanýsýnda, lipomlarýn
intravenöz kontrast madde uygulamasýndan sonra kontrast madde tutulumu
göstermemesi ve homojen yað intensitesinde olmasý oldukça önemlidir (2).
Sonuç olarak erkek hastalarda meme
lezyonlarýna kadýn hastalara göre oldukça
nadir olarak karþýlaþýlmakta olup, lezyonlarýn büyük çoðunluðunu jinekomasti ve
karsinom olgularý oluþturur. Lipomlar
erkek memesinde karþýlaþýlabilecek nadir
benign lezyonlardan olup, genellikle soliterdir. Lipomlarýn tanýsýnda ve ayýrýcý
tanýsýnda US ve mamografi genellikle
yeterli olmakla birlikte, kalsifikasyon ve
heterojenite içeren lipomlarda ayýrýcý
tanýda MRG tanýya önemli katký saðlayabilmektedir.