Sol ana koroner anevrizması: bir olgu sunumu
Giriþ
Koroner arter çapýnýn normal koroner arter çapýndan 1.5 kat (1) veya daha
fazla füziform veya sakküler (2) geniþlemesi ile tanýmlanan koroner arter
anevrizmasý, nadir görülen bir anomalidir. Sol ana koroner arter (LMCA)
anevrizmasý da oldukça nadir görülmektedir.
Bu yazýda, 71 yaþýnda kararsýz angina pektoris (UAP) tanýsýyla koroner yoðun
bakým ünitesinde takip ettiðimiz, koroner anjiyografide dev sol ana koroner arter
anevrizmasý tespit edilen bir olguyu sunduk.
Olgu Sunumu
Ýki kez geçirilmiþ miyokard infarktüsü (MI) öyküsü olan 71 yaþýndaki bayan
hastada, son 2 gündür zaman zaman istirahatte gelen, omuz ve sol kola yayýlan
göðüs aðrýsý yakýnmasý mevcuttu. Hasta, istirahatte gelen þiddetli göðüs aðrýsý
nedeniyle, UAP tanýsýyla koroner yoðun bakým ünitesine yatýrýldý. Fizik
muayenede arteriyel kan basýncý 142/86 mmHg, nabýz 78/dk ritmik, apikal odakta 1-2/6 sistolik üfürüm ve akciðer bilateral bazallerde minimal inspiratuvar ince
raller mevcuttu. EKG'de, normal sinüs ritmi, kronik anteriyor MI ve kronik
inferiyor MI bulgularý mevcuttu. Ekokardiyografide sol ventrikülde konsantrik
hipertrofisi ve relaksatif tipte diyastolik disfonksiyon, 1. derecede mitral yetersizliði mevcuttu. Septum ve anteriyor bazali ile inferiyor duvar hipokinetik, apikal
akinetikti. Sol ventrikül atým hacmi (LVEF) %44 bulundu. Telegrafide aort topuzu belirgindi. Medikal tedavi ile klinik ve EKG bulgularý geriledi. Kardiyak
biyokimyasal "marker"larda artýþ
olmadý. Klinik bulgularý stabil
duruma geldikten sonra yapýlan
koroner anjiyografide, sol ana
koroner arterde (LMCA) anevrizma, sol ön inen arterde (LAD),
1. diyagonal dal, 1 ve 2. optus
marginal dallarý ile sað koroner
arterde ciddi darlýk yapan lezyonlar ve yine sað koroner arter
proksimalinde ektazi görüldü
(Þekil 1,2). Hastaya cerrahi
tedavi önerildi.
*GATA Kardiyoloji AD
Ayrý basým isteði: Dr. Turgay Çelik, GATA Kardiyoloji
AD, Etlik-06018, Ankara
E-mail: benturgay@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 24.05.2005
Kabul tarihi: 01.11.2005
Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 46-47
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006
Özet
Yapýlan çalýþmalarda, koroner arter anevrizmalarýnýn anjiyografik insidansý %1.5-%4.9
olarak bildirilmiþtir ve erkeklerde daha sýk
görülmektedir. Sol ana koroner arter anevrizmasý oldukça nadir görülen bir durumdur. Bu
yazýda, kararsýz angina pektorisle baþvuran
koroner anjiyografide dev sol ana koroner
arter anevrizmasý gözlenen 71 yaþýnda bir
bayan hasta sunulmuþ ve tartýþýlmýþtýr.
Anahtar kelimeler: Koroner arter anevrizmasý,
sol ana koroner arter
Summary
Left main coronary artery aneurysm: a case
report
The angiographic incidence of the coronary
artery aneurysm is reportedly between 1.5% to
4.9%, and it is more frequent in males. The
aneursym of left main coronary artery is a
rarely seen entity. We present a 71-year-oldfemale presenting with unstable angina pectoris and in whom a huge left main coronary
artery aneurysm was observed in the coronary
angiography.
Key words: Coronary artery aneurysm, left
main coronary artery
Þekil 1. Sol ana koroner arter anevizmasýnýn sað
anteriyor oblik pozisyonda görünümüCilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Sol ana koroner anevrizmasý · 47
Tartýþma
Yapýlan çalýþmalarda, koroner arter
anevrizmalarýnýn anjiyografik insidansý
%1.5-%4.9 olarak bildirilmiþtir ve erkeklerde daha sýk görülmektedir. Bu konuda
en büyük çalýþma olan CASS çalýþmasýnda koroner arter anevrizma insidansý %4.9
olarak bildirilmiþtir (3). Etiyolojisi halen
tam olarak ortaya konamamýþ olmakla
birlikte, eldeki bulgular giderek artmaktadýr. Bilinen nedenleri; Kawasaki
hastalýðý, aterosklerozis, konjenital malformasyonlar, travma, poliarteritis nodosa, Takayasu arteriti, romatizmal ateþ,
subakut bakteriyel endokardit, sifiliz,
Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, cerrahi sonrasý iyatrojenik ve kronik nitrik oksid stimülasyonuna neden
olan herbisid intoksikasyonudur. Ýlk ikisi,
en sýk neden olarak görülmektedir (4).
Lenihan ve ark., 33 yaþýndan daha genç
olanlarda nedenin daha çok konjenital, 56
yaþýn üzerindekilerde ise aterosklerotik
olduðunu bildirmiþlerdir (5). Bizim olgumuzda da, diðer damarlarda da darlýk
yapan plaklar görülmesi nedeniyle
nedenin aterosklerotik olduðu düþü-
nülmektedir.
Koroner arter anevrizmalarýnýn histolojik incelemesinde diffüz hiyalinizasyon, lipid depozitleri, intimal rüptür,
media kalsifikasyonu, fokal fibrozis ve
intramural hemoraji görülebilmektedir
(6). Sorumlu mekanizma ne olursa olsun,
koroner arter anevrizmalarýnýn "benign"
olmadýðý görülmektedir. Stenoz olmaksýzýn, spazm, trombozis veya spontan diseksiyon gibi nedenlerle akut miyokardiyal
infarktüse neden olabilmektedir (7).
Bu konuda ilk prospektif çalýþma
Markis ve ark. tarafýndan yapýlmýþtýr (8).
Koroner anjiyografi uygulanmýþ 2500
hastadan 30'unda obstrüktif koroner arter
hastalýðý olmaksýzýn koroner ektazi saptamýþlardýr. Bu hastalarda sistemik hipertansiyon, akut miyokard infarktüsü
öyküsü ve ailede koroner arter hastalýðý
oraný daha yüksek bulunmuþ ve yine 2
yýllýk takipte %15 gibi 3 damar hastalýðý
olanlara eþit oranlarda mortaliteye neden
olduklarýný göstermiþlerdir. Hartnell ve
ark. çalýþmalarýnda yine 5000'e yakýn hasta
içinde 70 koroner arter anevrizmasý tespit
etmiþ, týbbi veya cerrahi tedaviden hangisi
uygulanýrsa uygulansýn, koroner arter
anevrizmalarýnda sonucun daha kötü
olduðunu bildirmiþlerdir (4). Ancak,
koroner arter anevrizmalý olgularda, dilatasyonun çok fazla olduðu ve rüptür riskini önlemek için cerrahi giriþim gerektiren
bazý olgular sayýlmazsa, prognozun birlikteki koroner arter obstrüksiyonun ciddiyetine baðlý olduðunu bildiren yayýnlar
da görülmektedir (9).
Koroner arter anevrizmalarýnda aterotrombotik olaylarýn antikoagülan veya
antiplatelet tedavi ile önlenmesi dýþýnda,
cerrahi tedavi yöntemleri konusunda
henüz fikir birliði oluþmuþ deðildir. Ýzolasyon, rezeksiyon, rekonstrüksiyon ve sol
ana koroner arterin ligasyonu denenmiþtir. Bazý yazarlar, anevrizmatik segmentin distalden kapatýlýp LAD ve "circumflex" arterin revaskülarizasyonunu
önerirlerken (10), bazýlarý, greftlerin ortauzun dönem açýklýðýndaki problemler
nedeniyle distalin kapatýlmamasý gerektiðini, distal revaskülarizasyon ile saðlanan
basýnç ile oluþacak retrograd akým sayesinde distal embolizasyonun kendiliðinden önleneceðini savunmaktadýrlar (11).
Leung ve ark., bir hastada sol ana koroner
arter anevrizmasýnda stent implantasyonu
ile baþarýlý tedavi bildirmiþlerdir (12).
Bizim olgumuzda da distal ligasyon ile
birlikte koroner bypass operasyonu tercih
edilmiþtir.
Sonuç olarak, etiyolojisi, tedavi tercihleri ve prognozu tam olarak ortaya
konmamýþ olmakla birlikte, sol ana
koroner arter anevrizmalarýnda, ligasyonu
da içeren cerrahi tedavi yönteminin
uygun olduðu görülmektedir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.