Fitobezoara bağlı gelişen intestinal obstrüksiyon: bilgisayarlı tomografi bulguları ile değerlendirme

Makalenin İngilizce İsmi: 
Intestinal obstruction due to phytobezoar: evaluation with computed tomography
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
bilgisayarlı tomografi
Barsak obstrüksiyonu
fitobezoar
Türkçe Özet: 

Fitobezoarlar, sindirilmemiş meyve ve sebze artıklarının sindirim sistemi içinde oluşturduğu kitlelerdir. Sıklıkla daha önce mide cerrahisi geçirmiş kişilerde görülür. En sık komplikasyonu, intestinal obstrüksiyondur. Fitobezoara bağlı gelişen intestinal obstrüksiyonların tanısında, bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme oldukça yararlı bilgiler verir. Bu olgu sunumunda 17 yıl önce obstrükte peptik ülser nedeni ile bilateral trunkal vagotomi ve gastroenterostomi operasyonu geçirmiş 45 yaşındaki bayan hastada, fitobezoara bağlı gelişen barsak obstrüksiyonu klinik ve bilgisayarlı tomografi bulguları ile birlikte sunulmuştur.

Key Words: 
intestinal obstruction
computerized tomography
phytobezoar
İngilizce Özet: 

Phytobezoars are masses composed of
fruit or vegetable matter undigested in
the gastrointestinal tract. They are usually seen in patients who have undergone
previous gastric surgery. Its most common complication is intestinal obstruction. Computed tomography imaging is
hassasiyet ve distansiyon olduðu ve barsak
seslerinin artmýþ olduðu tespit edildi.
Laboratuvar testlerinde lökosit sayýsýnýn
11.000/mm³ olduðu ve diðer biyokimyasal deðerlerin normal sýnýrlarda bulunduðu belirlendi. Ayakta direkt karýn
grafisinde ince barsaklara ait hava sývý
seviyeleri görüldü. Karýn ultrasonografisinde (USG) içleri sývý dolu, dilate
barsak anslarý dýþýnda patolojik bulguya
rastlanmadý. Hasta mekanik barsak
obstrüksiyonu ön tanýsý ile genel cerrahi
servisine yatýrýldý. Oral gýda alýmý kesildi,
nazogastrik sonda takýldý, intravenöz sývý
replasmanýna baþlandý. Obstrüksiyonun
sebebini araþtýrmaya yönelik çekilen bilgisayarlý tomografi (BT) kesitlerinde; ince
barsaklarda ileal seviyeye kadar dilatasyon
ve hava sývý seviyeleri saptanýrken, terminal ileum düzeyinde, içinde hava kabarcýklarý olan, düzgün konturlu intralüminal kitle lezyonu izlendi (Þekil 1).
Kitlenin fitobezoar olduðu düþünüldü.
Yaklaþýk 24 saat konservatif olarak izlenen
hastanýn bulgularýnda deðiþiklik olmamasý üzerine operasyon kararý alýndý.
Laparotomide distal ileum içinde tespit
edilen, 3x3 cm boyutlarýnda hareketli
fitobezoar parçalanarak ve ezilerek çekuma saðýlmaya çalýþýldý. Ancak, aþýrý
sertleþmiþ olmasý nedeni ile bu iþlem
yapýlamadý. Barsak üzerinde longitüdinal
enterotomi yapýlarak taþlaþmýþ fitobezoar
çýkartýldý. Hasta postoperatif 5. gün
sorunsuz olarak taburcu edildi.
useful in diagnosing of phytobezoar associated with small bowel obstruction. In
this case report bowel obstruction due to
phytobezoar in a 45-year-old female
patient who had bilateral truncal vagotomy and gastroenterostomy operation due
to obstructing peptic ulcus 17 years ago is
presented with its clinical and computed
tomography findings findings.

Yazar Bilgileri
2. Yazar
Yazar Adı: 
Aydın İnan
3. Yazar
Yazar Adı: 
Cenap Dener
4. Yazar
Yazar Adı: 
Selda Tez
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2006
Cilt/Sayı: 
48
Sayı: 
1
Sayfa Aralığı: 
43-45
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2372_pp_43-45.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Robles R, Parilla P, Escamilla C, et al.
Gastrointestinal bezoars. Br J Surg 1994;
82: 1000-1001.
2. Escamilla C, Robles-Campos R, ParillaParicio P, Lujan-Mompean J, Liron-Ruiz
R, Torraalba-Martinez JA. Intestinal obstruction and bezoars. J Am Coll Surg 1994;Cilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Fitobezoar, intestinal obstrüksiyon ve BT · 45
179: 285-288.
3. Goldstein SS, Lewis JH, Rothstein R.
Intestinal obstruction due to bezoars. Am J
Gastroenterol 1984; 79: 313-318.
4. Brady PG, Richardson R. Gastric bezoar
formation secondary to gastroparesis diabeticorum. Arch Intern Med 1977; 137:
1729.
5. Ripolles T, Garcia-Aguayo J, Martinez MJ,
Gill P. Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteristics. AJR 2001;
177: 65-69.
6. Zissin R, Osadchy A, Gutman V, Rathaus
V, Shapiro-Feinberg M, Gayer G. CT findings in patients with small bowell obstruction due to phytobezoar. Emerg Radiol
2004; 10: 197-200.
7. Yýldýrým T, Yýldýrým S, Barutçu O,
Oðuzkurt L, Noyan T. Small bowel
obstruction due to phytobezoar: CT diagnosis. Eur Radiol 2002; 12: 2659-2661.
8. Kim JH, Ha HK, Shon MJ, et al. CT findings of phytobezoar associated with small
bowel obstruction. Eur Radiol 2003; 13:
299-304.
9. Lee JM, Jung SE, Lee KY. Small-bowel
obstruction caused by phytobezoar: MR
imaging findings. AJR 2002; 179: 538-539.
10. Chae HS, Kim SS, Han SW, et al.
Endoscopic removal of a phytobezoar
obstructing the distal small bowel.
Gastrointest Endosc 2001; 54: 264-266.
11. Ganpathi IS, Cheah WK. Laparoscopicassisted management of small bowel obstruction due to phytobezoar. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 2005; 15: 30-32.
12. Yol S, Bostancý B, Akoðlu M. Laparoscopic
treatment of small bowel phytobezoar
obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2003; 13: 325-326.

Giriþ
Fitobezoarlar, sindirime uðramayan
bitkisel besin liflerinin taþlaþmasý olarak
tanýmlanabilir. Genellikle peptik ülser
nedeni ile gastrik cerrahi geçirmiþ kiþilerde midenin peristaltik ve iþlevsel
bozukluklarýna sekonder görülmektedir
(1). Tüm intestinal obstrüksiyonlarýn
%0.4-4'ünün gastrointestinal bezoarlara
baðlý olduðu bildirilmektedir (2).
Olgu Sunumu
Kýrkbeþ yaþýndaki bayan hasta, yaklaþýk 3 gündür devam eden kramp þeklinde karýn aðrýsý, bulantý, kusma, gaz ve
gaita çýkaramama yakýnmalarý ile acil
servisimize baþvurdu. Hastanýn özgeçmi-
þinde 17 yýl önce peptik ülsere baðlý pilor
obstrüksiyonu nedeni ile bilateral trunkal
vagatomi+gastroenterostomi ameliyatý
geçirmiþ olduðu öðrenildi. Fizik muayenede vital bulgularý stabil olarak belirlendi (Tansiyon arteriyel: 130/80 mmHg,
nabýz: 88/dk, ateþ: 36.8 °C). Karýn muayenesinde, tüm kadranlarda hafif derecede44 · Mart 2006 · Gülhane TD Þen ve ark.
Þekil 1. 45 yaþýndaki kadýn olguda ince barsakta fitobezoar. Bilgisayarlý tomografi kesitlerinde dilate ince barsak segmentleri ve ileal
seviyede içerisinde hava gölgeleri içeren fitobezoara ait, oval, iyi sýnýrlý, intraluminal kitle
lezyonu izleniyor
Tartýþma
Bezoarlar genellikle içeriklerine göre
isimlendirilir ve en sýk görülenleri meyve
sebze artýklarýnýn oluþturduðu fitobezoarlardýr (3). Fitobezoarlarýn yaný sýra trikobezoarlar, laktobezoarlar, ilaç bezoarlarý
ve çeþitli yiyeceklerin (sarýmsak, fýndýk,
kestane gibi) çiðnenmemesi sonucu
görülen yemek bezoarlarý da tanýmlanmýþtýr (3). Gastrointestinal bezoar saptanan hastalarýn büyük bir çoðunluðunda
çeþitli nedenler ile mide boþalma problemi vardýr. En sýk olarak, geçirilmiþ gastroduodenal cerrahi öyküsü, nadiren de
diyabet gibi metabolik hastalýklar saptanýr
(4). Çiðneme fonksiyonunun yetersiz
olmasý, diþlerle ilgili problemler ve kitle
oluþturan meyvelerin (portakal, ayva,
hurma, incir, muz gibi) aþýrý tüketilmesi
bezoar geliþimini kolaylaþtýrmaktadýr
(1,3). Bizim olgumuzda da 17 yýl önce
obstrükte peptik ülser nedeni ile geçirilmiþ bilateral trunkal vagatomi+gastroenterostomi öyküsü vardý.
Bezoarlar, tipik olarak mekanik
intestinal obstrüksiyona yol açar. Hastada
ani baþlayan kramp tarzýnda karýn aðrýlarý,
þiþkinlik, bulantý, kusma ve gaz gaita
çýkaramama gibi bulgular oluþur. Çoðu
hastada geçirilmiþ karýn ameliyatý öyküsü
olduðundan, yanýltýcý olarak yapýþýklýklara
baðlý obstrüksiyon geliþtiði düþünülebilir
(5). Gastrik bezoarlarda peptik ülser aktivasyonunu taklit eden epigastrik aðrýlar ya
da bezoarýn mukozayý erode etmesi sonucu üst gastrointestinal sistem kanamasý ve
perforasyon görülebilir (1).
Tanýda radyolojik yöntemler oldukça
faydalý olur. Düz radyografilerde mekanik
intestinal obstrüksiyona baðlý olarak havasývý seviyeleri görülür. Nadiren bezoarýn
minik gaz gölgeleri içeren solid bir kitle
gölgesi oluþturduðu görülebilir. Abdominal USG'de ise hiperekoik yay þeklinde
görüntü veren ve þiddetli posteriyor
akustik gölgesi olan intralüminal kitle
lezyonu belirlenebilir. Ripolles ve ark.nýn
toplam 33 bezoarýn radyolojik verilerini
inceledikleri 17 olguluk gastrointestinal
bezoar serilerinde; 3 olguda (1 gastrik, 2
jejunal) düz grafide tipik görünüm saptanýrken, 15 olguda bulunan toplam 19
bezoar, ultrasonografik olarak görüntülenmiþtir (5). Bu seride düz radyografi
ile bezoar saptama oraný %18 (3/17) olarak
bildirilirken, USG ile bu oran %88'e
(15/17) çýkmýþtýr. USG, dilate anslarýn
varlýðý nedeni ile multipl bezoarlarýn saptanmasýnda yetersiz kalabilmektedir.
Bizim hastamýzda da USG ile sadece
dilate barsak anslarý saptanmýþ ve bezoar
görüntülenememiþtir.
BT, gastrointestinal bezoarlarýn taný-
sýnda oldukça önemlidir. Ripolles ve
ark.nýn serisinde tomografi ile bezoarýn
saptanma oraný %97 olarak bildirilmektedir (5). Fitobezoarlar tomografide tipik
olarak iyi sýnýrlý, oval, içinde yer yer
küçük hava kabarcýklarý olan benekli kitle
olarak gözükür. Kitlenin proksimalindeki
ince barsak anslarý obstrüksiyon nedeni
ile dilate, distali ise normal ya da daralmýþ
olarak görülür (5-8). BT'de feçes benzeri
materyaller bezoarlar ile karýþtýrýlabilir.
Ancak bu yapýlar "ince barsak feçes belirtisi" olarak tanýmlanan özellikleri ile
bezoarlardan ayýrt edilebilir. Bezoarlar
ovoid ve enkapsüle görünüm verirken,
feçes daha çok tübüler ya da konik yapý-
dadýr ve bezoarlara göre daha uzun bir
barsak segmentini kaplar. Bezoarlarda
dilate segment ile kollabe segment arasýnda belirgin bir geçiþ bölgesi görülürken,
bu yapýlarda distalde de geniþlemiþ barsak
segmentlerine rastlanýr (6,8). Bizim olgumuzun tomografik bulgularýnýn literatür
ile uyumlu olduðu görüldü ve fitobezoar;
intestinal bezoarlarýn en sýk yerleþim yeri
olan ileumun son 20-25 cm.lik bölü-
münde tipik olarak görüntülendi (Þekil
1). BT ile multipl intestinal bezoar ve
eþlik eden gastrik bezoarlar da görüntülenebilir (5). Fitobezoarlarýn tanýsýnda
manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
de (MRG) kullanýlabilir (9). MRG'de T1
ve T2 aðýrlýklý görüntülerde fitobezoarlar,
zayýf sinyal yoðunluðu veren, yer yer birleþmiþ benekli görüntülü ovoid kitle imajý
oluþturur (9). Olgumuzda BT ile kesin
taný konulmasý nedeniyle bu yöntem kullanýlmadý.
Fitobezoara baðlý geliþen mekanik
intestinal obstrüksiyonun tedavisi cerrahidir. Ýntralüminal kitlenin bezoar
olduðu saptandýktan sonra, kitle ezilerek
ya da parçalanarak çekuma saðýlmalý ve
pasaj açýlmalýdýr. Ancak bizim olgumuzda
olduðu gibi taþlaþmýþ bezoarlarda bu yöntem baþarýlý olamazsa, enterotomi yapý-
larak bezoar çýkarýlmalýdýr (1-3,6,8). Tüm
barsaklar ve mide, multipl bezoar olasýlýðý
nedeni ile kontrol edilmelidir. Fitobezoarlarýn tedavisinde endoskopik ve laparoskopik yöntemler de baþarý ile uygulanmaktadýr (10-12). Chae ve ark. terminal
ileumdaki fitobezoarý kolonoskopik olarak çýkartmýþlardýr (10). Ganpathi ve ark.
da mekanik intestinal obstrüksiyon tanýsý
ile yatýrdýklarý hastada diagnostik laparoskopi yaparak terminal ileumda fitobezoar
saptamýþlar ve mini laparotomi ile enterotomi yaparak bezoarý çýkartmýþlardýr (11).
Ýntestinal bezoarlarýn laparoskopik olarak
enterotomi yapýlmaksýzýn ezilerek ve
parçalanarak çekuma saðýlmasý da, tedavi
alternatiflerinden birisi olarak bildirilmiþtir (12).
Bezoarlar mekanik barsak týkanýklýðýnýn nadir sebepleri arasýndadýr. Özellikle, daha önce gastroduodenal cerrahi
geçirmiþ hastalarda akla getirilmelidir. Bu
hastalara çiðneme fonksiyonunu geliþtirici egzersizler, bitkisel liflerden fakir diyet
verilmeli ve yemeklerle birlikte bol sývý
almalarý önerilmelidir. BT bulgularý
bezoarlarýn tanýsýnda önemli rol oynamaktadýr. Tedavide açýk cerrahi halen
yaygýn olarak kullanýlmakla birlikte, nonoperatif endoskopik yöntemler ve laparoskopik giriþimler de baþarý ile uygulanmaktadýr.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.