Tanısal amaçlı torasik girişimler

PDF Dosyası: 

arastirmax_2366_pp_30-33.pdf

Giriþ
Operatif tanýsal torasik giriþimler
(OTTG), taný konulamamýþ akciðer,
plevra ve mediyastendeki lezyonlarda son
derece spesifik ve sensitivitesi yüksek tanýCilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Tanýsal torasik giriþimler · 31
ve ekstralober sekestrasyon olduðu saptanmýþtýr.
Tanýsal amaçlý operatif torasik giriþim
uygulanan olgularýn ön tanýlarý Þekil 2'de
verilmiþtir.
OTTG uygulanan olgularýn en sýk
karþýlaþýlan ön tanýlarýnýn akciðer infiltrasyonu, akciðerde kitle ve soliter pulmoner
nodül (SPN) olduðu saptanmýþtýr.
Tüm olgulara akciðer grafisi (PA/L),
toraks tomografisi (BT), balgam sitolojisi
ve fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulanmýþtýr. Yüksek malignite þüphesi olan
seçilmiþ olgularda PET (2003'den
itibaren), tüm vücut kemik sintigrafisi,
toraks BT, beyin BT, batýn ultrasonografi
(US), rutin biyokimya, sedimentasyon ve
tam kan tetkikleri istenmiþtir.
Lezyonun lokalizasyonuna göre, periferik yerleþimlilere transtorasik iðne biyopsisi, santral yerleþimlilere transbronþiyal iðne biyopsisi uygulanmýþtýr.
Tüm bu uygulanan tetkiklere raðmen
histopatolojik taný konulamayan olgulara,
taný veya taný-tedavi amaçlý torasik giri-
þimlerden tanýsal torakotomi veya VATS
uygulanmýþtýr. Olgulara uygulanan
OTTG prosedürleri Tablo II'de verilmiþtir. Torakotomi uygulanan olgularýn
119'una "wedge" rezeksiyon, 7'sine lobektomi, 23'üne plevral biyopsi, 14'üne
mediyastinal kitle "wedge" rezeksiyonu,
2'sine perikardiyal kist rezeksiyonu ve
1'ine özefageal kist rezeksiyonu uygulanmýþtýr. VATS uygulanan olgulardan
67'sine pulmoner "wedge" rezeksiyon,
4'üne plevral biyopsi ve 5'inden de plevral
sývý örneði alýnmasý uygulanmýþtýr.
VATS uygulanan olgularda ortalama
postoperatif drenaj miktarý 200 (100-530)
cc ve torakotomi uygulanan olgularda ise
ortalama drenaj miktarý 330 (130-860) cc
olarak tespit edilmiþtir.
Tüm olgularýmýzda intraoperatif
patoloji konsültasyonu istenmiþ ve
patoloji raporuna göre operasyon seyri
planlanmýþtýr. Tablo III'de
tanýsal torasik giriþim uygulanan olgularda akciðer kö-
kenli lezyonlarýn histopatolojik tanýsý verilmiþtir.
Tabloda görüldüðü gibi
histopatolojik olarak kazeifiye granülomatöz inflamasyon 53 olguyla ilk sýrada yer
almaktadýr. Bu olgularda,
gerekli olanlara postoperatif
antitüberküloz tedavi baþ-
lanmýþtýr. Histopatolojik tanýsý nonspesifik enfeksiyon
olarak rapor edilen 6 olguda
postoperatif nonspesifik antibiyotik tedavisi uygulanmýþtýr. Ýntraoperatif tanýlarý,
bronkopulmoner sekestrasyon, amfizem,
bronþiyektazi, kist hidatik, hamartom ve
bronkojenik kist olarak rapor edilen olgularda cerrahi rezeksiyon uygulanmýþtýr.
Ayrýca akciðerdeki lezyonu Aspergilloma
olarak rapor edilen bir olguya lobektomi
uygulanmýþtýr. Akciðerdeki lezyondan alý-
nan örnekte malign hücre tespit edilen ve
cerrahi olarak rezektabl olan 7 olguya lobektomi ameliyatý uygulanmýþtýr. Postoperatif histopatolojik tanýsý primer idiyopatik hemosiderozis, eozinofilik granü-
lom, sarkoidoz, slikozis, pnömokoniyoz,
idiyopatik pulmoner fibrozis gelen olgularýn tedavi ve takipleri Göðüs Hastalýklarý
AD tarafýndan yapýlmýþtýr. Postoperatif
tanýsý lenfanjileiomiyomatozis olan bir
Nefes darlýðý
Göðüs aðrýsý
Sýrt aðrýsý
Asemptomatik
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Nefes darlýðý
Göðüs aðrýsý
Sýrt aðrýsý
Asemptomatik
Þekil 1. Olgularýn semptomlarý
Tablo I. Lezyonlarýn intratorasik yerleþim
alanlarý
____________________________________
Lezyon lokalizasyonu Sayý %
____________________________________
Akciðer 181 77.68
Plevra 30 12.87
Mediyasten 17 7.29
Özofagus 1 0.42
Paravertebral 3 1.28
Ekstralober sekestrasyon 1 0.42
____________________________________
Toplam 233 100
____________________________________
Þekil 2. Olgularýn ön tanýlarý
Tablo II. Olgulara uygulanan operatif tanýsal torasik giriþim prosedürleri
_______________________________________________________________________________
Ameliyat þekli Sayý %
_______________________________________________________________________________
"Wedge" rezeksiyon 119 52.44
Lobektomi 7 3.00
Torakotomi Plevral biyopsi 23 9.87
n=165 (%73.33) Mediyastinal kitle "wedge" rezeksiyonu 14 6.00
Perikardiyal kist rezeksiyonu 2 0.85
Özofageal kist rezeksiyonu 1 0.85
_______________________________________________________________________________
"Video-assisted thoracoscopic Pulmoner "wedge" rezeksiyon 67 29.77
surgery" Plevral biyopsi 4 1.71
n=68 (%30.22) Plevral sývý örneklenmesi 5 2.14
_______________________________________________________________________________
Tablo III. Akciðer kökenli lezyonlarýn
histopatolojik tanýlarý
____________________________________
Taný n
____________________________________
Kazefiye granülamatöz inflamasyon 53
Sarkoidoz 18
Adenokarsinom 15
Hamartom 12
Yassý hücreli karsinom 10
Nonspesifik enfeksiyon 6
Ýdiyopatik pulmoner hemosiderozis 4
Büyük hücreli karsinom 4
Eozinofilik granülom 3
Kist hidatik 3
Karsinoid tümör 3
Bronkopulmoner sekestrasyon 2
Amfizem 2
Küçük hücreli karsinom 2
Bronkojenik kist 2
Aspergilloma 1
Bronþiyektazi 1
Ýdiyopatik pulmoner fibrozis 1
Pnömokonyoz 1
Slikozis 1
Lenfanjiyomiyomatozis 1
____________________________________
Toplam 145
____________________________________32 · Mart 2006 · Gülhane TD Gözübüyük ve ark.
olguya hormonal tedavi uygulanmýþtýr.
Mediyastendeki lezyonlarýn (Tablo
IV) intraoperatif histopatolojik tanýsý
malignite negatif gelen ve postoperatif
tanýsý Castleman hastalýðý, teratom,
perikardiyal kist, enterik kist ve
Schwannoma olarak rapor edilen olgulara
kitle rezeksiyon ameliyatý uygulanmýþtýr.
Mediyastenden alýnan örneklerde malignite pozitif rapor edilen hastalara rezektabl olmadýðýna karar verilerek kitleden
örnekleme yapýlarak iþleme son verilmiþtir. Bu olgularýn postoperatif tanýsý B
hücre lenfoma, Hodgkin lenfoma olarak
rapor edilmiþtir. Bu olgulara kemoterapi
uygulanmýþtýr. Ayrýca mediyastenden alý-
nan örneklerden birisi, normal yað
dokusu olarak rapor edilmiþtir.
Plevradan köken alan lezyonlarýn
histopatolojik tanýsý (Tablo V) benign
fibröz mezotelyoma ve nonspesifik plöritis olarak rapor edilenlere kitle rezeksiyonu uygulanmýþ ve takibe alýnmýþtýr.
Postoperatif tanýsý malign mezotelyoma
olarak rapor edilenlere ise kemoterapi
uygulanmýþtýr.
VATS uyguladýðýmýz bir olgumuzda
örnek yetersizliðinden histopatolojik taný
konulamamasý üzerine, açýk akciðer biyopsisi uygulanmýþtýr. Peroperatif takibimizde majör morbidite veya mortalite
gözlenmemiþtir. VATS uygulanan olgular
ortalama postoperatif 3. günde, torakotomi uygulanan olgular ise 6. günde taburcu edilmiþtir.
Tartýþma
OTTG'ler olgularýn tansýný belirleme
açýsýndan yüksek sensitivite ve spesifiteye
sahiptir. Klinik deðerlendirme ve radyolojik tetkikler sonucunda taný konulamayan intratorasik lezyonlarda son derece
deðerli bir yöntemdir. OTTG, uygulanan
genel anestezi ve operasyon açýsýndan
riskler içerir. Bundan dolayý, tanýsal
amaçla yapýlan giriþimlerde ilk tercih
operatif yöntemler olmamalýdýr. OTTG,
daha az invaziv taný yöntemlerinin yetersiz kaldýðý seçilmiþ olgularda tercih
edilebilir (1,2).
Ýlk torakoskopik iþlem Jacobaeus
tarafýndan 1910 yýlýnda kullanýlmýþ ve bu
yöntem 1990'lý yýllarda optik ve kamera
sisteminin geliþmesiyle tüm dünyada
büyük popülarite kazanmýþtýr. VATS,
1990 yýlýndan sonra göðüs cerrahisi
pratiðine hýzla girmiþtir. Bugün akciðer,
özefagus, plevra ve mediyasten patolojilerinin tanýsýnda gittikçe artan sýklýkta
kullanýlmaktadýr (3). Çalýþmamýzda 68
olguya tanýsal ve tedavi amacýyla VATS
uygulanmýþ ve baþarýlý sonuçlar elde
edilmiþtir.
Loddenkemper 3540 olguluk serisinde, tanýsal amaçlý torakoskopik giriþimi
en sýk (%90) plevral effüzyon nedeniyle
uygulamýþtýr. Diðer endikasyonlar arasýnda diffüz akciðer hastalýklarý (%1) ve
lokalize akciðer hastalýklarýný (%3) göstermiþtir (4). Akciðer hastalýklarýnýn tanýsýnda MRI, HRCT, invaziv bronkoskopik
giriþimler ve transtorakal biyopsi tekniklerindeki geliþmeler OTTG gereksinimini azaltmýþtýr (5,6).
Bizim serimizde OTTG, en sýk
akciðerin infiltratif lezyonlarý (%37.77)
için uygulanmýþtýr. Bunu sýrasýyla SPN
(%37), plevral effüzyon (%17) ve diðer
lezyonlar izlemiþtir.
VATS'ýn tercih nedenleri, göðüs
duvarýnda daha az kesi, interkostal adaleye
verilen zararýn daha az olmasý, kot fraktürüne neden olmamasý, postoperatif
yoðun bakým süresi ve hastanede kalýþ
süresinin anlamlý þekilde azalmasýdýr
(7,8).
Tanýsal giriþimler, torakotomi veya
VATS ile yapýlabilir. Çalýþmamýzda VATS
ile lezyondan biyopsi iþlemi öncelikle
uygulanmýþtýr. Ancak olgunun tek akciðer
ventilasyonunu tolere edememesi, lezyonun santral yerleþim göstermesi, ileri
derecede plevral yapýþýklýk olmasý ve
geçirilmiþ torakotomi gibi nedenlerle
VATS'ýn uygun olmadýðý durumlarda
torakotomi uygulanmýþtýr.
Çalýþmamýzda, VATS ile opere
ettiðimiz olgularda, torakotomi uyguladýðýmýz olgulara göre postoperatif
drenaj miktarý ve analjezik kullanýmýnýn
daha az olduðu tespit edilmiþtir.
Watanabe ve ark.nýn yayýnlamýþ olduklarý
seride, VATS uygulanan olgularda açýk
torakotomiye göre plevra daha az zedelendiðinden, drenajýn daha az olduðu
tespit edilmiþ, ayrýca postoperatif aðrý þiddetinin daha düþük olduðu saptanmýþtýr
(9).
Olgulara preoperatif akciðer grafisi
(PA/L), toraks BT, balgam sitolojisi ve
FOB uygulanmýþtýr. Ayrýca seçilmiþ olgulara transtorasik ince iðne aspirasyon biyopsisi (TTÝAB) veya transbronþiyal iðne
aspirasyon biyopsisi (TBÝAB) uygulanmýþtýr. Tüm bu tetkiklere raðmen taný
konulamayan olgulara OTTG uygulanmýþtýr.
Çalýþmamýzda tüm olgularda intraoperatif patoloji konsültasyonu “frozen
section” (FS) istenmiþtir. Bu iþlem, örneklemenin yeterliliði ve operasyonun
yönlendirilmesinde son derece faydalý
olmuþtur. Maygarden ve ark. FS uyguladýklarý 268 olguyu, postoperatif patolojileriyle deðerlendirmiþlerdir. Bu seride
malignite toplam 243 olguda gerçek
negatif, 16 olguda gerçek pozitif, 4 olguda
yalancý pozitif ve 5 olguda yalancý negatif
olarak rapor edilmiþtir (10). Bu bilgiler
ýþýðýnda kabul edilebilir hata payýyla FS,
operasyonu yönlendirme açýsýndan son
derece yararlý bir tetkiktir. Bizim çalýþ-
mamýzda FS sonucu malignite pozitif
rapor edilen ve rezektabl 7 olguya lobektomi uygulanmýþtýr. Bir olguda VATS ile
alýnan örnek yetersiz olduðu rapor
edilmesi üzerine açýk biyopsiye geçilmiþ-
tir.
Tablo IV. Mediyasten kökenli lezyonlarýn
histopatolojik tanýlarý
____________________________________
Taný n
____________________________________
Schwannoma 8
Teratomlar 3
Enterik kist 3
Castleman hastalýðý 3
Perikardiyal kistler 2
Hodgkin lenfoma 2
Germ hücreli tümör 2
B hücreli lenfoma 1
Hemanjiyoendotelyoma 1
Taný konulamayan 1
Normal yað dokusu 1
____________________________________
Toplam 27
____________________________________
Tablo V. Plevra kökenli lezyonlarýn histopatolojik tanýlarý
____________________________________
Taný n
____________________________________
Nonspesifik plöritis 31
Malign mezotelyoma 19
Benign fibröz mezotelyoma 3
____________________________________
Toplam 53
____________________________________Cilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Tanýsal torasik giriþimler · 33
Türkiye gibi halen tüberküloz açýsýndan yüksek risk altýnda olan ülkelerde,
tanýnýn erken konmasý ve olgularýn tespit
edilmesi son derece önemlidir (8).
OTTG sonrasý tüm olgulara taný konmuþtur. Kliniðimizde opere ettiðimiz 53
olguda kazeifiye granülomatöz inflamasyon tespit edilmiþ ve tedavisi saðlanmýþtýr.
Asemptomatik olgularýn erken tespit
edilmesi tüberkülozun tedavisinde önemli katkýlar saðlayacaktýr. Ayrýca benign
lezyon nedeniyle opere edilen olgular basý
semptomlarýna ve enfeksiyona neden
olmadan rezeke edilmiþtir.
Sarper ve ark.nýn 2001 yýlýnda yaptýklarý çalýþmada primer mediyasten kökenli
64 olgu analiz edilmiþtir. Sonucunda
mediyastinal kitlelerin çoðu benign
olmasýna karþýn, malign lezyon gibi incelenmesi gerektiðini vurgulamýþlardýr (11).
Bizim çalýþmamýzda mediyasten kökenli
17 olguya OTTG ile taný konulmuþ ve
malign olanlarýn tedavi protokolü belirlenmiþtir.
VATS uygulanan olgularýn hastanede
kalýþ süresinde torakotomi uygulananlara
göre anlamlý azalma gözlenmektedir (8).
Bizim çalýþmamýzda, VATS uygulanan
olgularýn torakotomi uygulanan olgulara
göre hastanede kalýþ süresinin daha kýsa
olduðu saptanmýþtýr.
OTTG'de genel olarak karþýlaþýlan
postoperatif komplikasyonlar, uzamýþ
hava kaçaðý, persistan plevral boþluk ve
enfeksiyondur. Mortaliteye neden olacak
komplikasyonlara çok ender rastlanmakta
ve genelde olgunun primer rahatsýzlýðýna
baðlý olarak ortaya çýkmaktadýr (12,13).
Bizim çalýþmamýzda OTTG sonrasý postoperatif majör morbidite veya mortalite
gözlenmemiþtir.
Sonuç olarak, intratorasik yerleþim
gösteren lezyonlarýn tanýsýnda, noninvaziv veya daha az invaziv tetkiklerin
yeterli olmadýðý durumlarda, tedavinin
yönlendirilmesi açýsýndan OTTG önem
kazanmaktadýr. Bu tip taný konulamayan
pek çok olguda taný veya taný-tedavi
amaçlý cerrahi giriþim gerekmektedir.
OTTG, kabul edilebilir oranda mortalite
ve morbidite ile güvenle uygulanabilir.