Flaş elektroretinogram (FERG) normal değerlerimiz

PDF Dosyası: 

arastirmax_2361_pp_14-18.pdf

Giriþ
Oküler elektrofizyolojik tetkikler
oftalmoloji pratiðinde önemli bir yer tutmaktadýr. Milisaniyelik zaman boyutu
içerisinde mikrovolt gibi küçük elektrik
potansiyel kayýtlarýnýn yapýldýðý elektrofizyolojik araþtýrmalarda hastaya, ortama, cihaza ve uygulama farklýlýklarýna
baðlý olarak deðiþik sonuçlar gözlenebilmektedir. Bu nedenle her elektrofizyoloji laboratuvarýnýn kendi normal deðer-Cilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Flaþ elektroretinogram normal deðerlerimiz · 15
belirlendi.
Çalýþmaya alýnma kriterleri:
1. Refraksiyon kusurlarý hariç herhangi bir göz hastalýðýnýn bulunmamasý.
2. Pupilla anomalisi ya da anizokori
bulunmamasý.
3. Görme keskinliðinin her bir göz
için düzeltmeli ya da düzeltmesiz 10/10
düzeyinde ya da üzerinde olmasý.
4. Deneðin çalýþmaya katýlmaya istekli olup test sonuçlarýndan ikincil bir
kazanç beklentisi olmamasý.
Çalýþmadan çýkarýlma kriterleri ise
þunlardýr:
1. Sigara, alkol yaný sýra test sonuç-
larýný etkileyebilecek ilaç, protetik cihaz ya
da elektromanyetik alan oluþturan cihaz
kullanýmý.
2. Sistemik bir hastalýðýnýn olmasý
ve/veya sürekli ilaç kullanýmý
3. Uygulamada uyumsuzluk (tahammülsüzlük, vb)
fERG kaydýndan önce her iki göz
pupillalarý 10 dakika ara ile 3 kez
damlatýlan %1'lik tropikamid damla
(Tropamid damla, Roche) ile en az 8 mm
olacak þekilde geniþletildi. Otuz dakikalýk
karanlýk adaptasyonundan sonra DawsonTrick-Litzkow (DTL) tipi lif elektrodlar
her iki gözün alt konjonktival kesesine
yerleþtirildi. Referans elektrodlar dýþ kantüsün 2 cm dýþýna, toprak elektrodu ise
alýna yerleþtirildi. Ganzfeld küresinin kullanýldýðý testte ISCEV'in tavsiye ettiði
standartlar (1) çerçevesinde önce rod
yanýtý (skotopik fERG) en az 30 dakika
karanlýk adaptasyonu sonrasýnda SF-2 d
(standart flaþýn 2 desibel altýndaki ýþýk þiddeti) þiddetindeki zayýf beyaz ýþýk kullanýlarak ve 0.5 Hertz (Hz) frekansýnda 6
uyaran verilerek kaydedildi. Yine karanlýk
adapte iken standart maksimal yanýt için
standart ýþýk 0.1 Hz frekansta 6 ardýþýk
uyaran verilerek kaydedildi. Arkasýndan
ossilatuvar potansiyeller kaydý yine karanlýk adapte iken standart flaþ kullanýlarak
yapýldý. Ossilatuvar potansiyellerin kaydý
için standart flaþ 0.5 Hz frekansta 6 kez
verildi. Bu aþamadan sonra oda ýþýðý ve
Ganzfeld küresinin zemini aydýnlatýldý ve
en az 20 dakika süre ile ýþýk adaptasyonu
saðlandý ve kon yanýtlarý için ölçümlere
geçildi. Tek kon yanýtý (tek kon fERG)
beyaz zemin illüminasyonunda standart
flaþ 0.5 Hz frekans ve 6 uyaran verilerek
ve 30 Hz tekrarlayan (flicker) yanýtý ise
saniyede eþit zaman aralýklý 30 Hz uyaranla kaydedildi. Tekrarlayan uyarýya yanýt
için 8 uyarý paketinin ortalamasý alýndý.
ERG testi boyunca retinanýn homojen bir
þekilde uyarýlmasýný saðlamak amacý ile
hastanýn Ganzfeld küresindeki bir fiksasyon ýþýðýna bakmasý saðlandý.
ISCEV'in tavsiyeleri çerçevesinde (1)
fERG normal deðerleri ortanca cinsinden
belirlendi ve %95 güven aralýðý esas alý-
narak alt ve üst sýnýrlar belirlendi. Ýstatistiksel analizler, SPSS 10.0 istatistiksel
paket programý (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, USA) kullanýlarak yapýldý.
Sonuçlar
Her üç yaþ grubuna ait normal deðerler ile %95 güven aralýðýnda alt ve üst
sýnýrlar Tablo I, II ve III'de görülmektedir.
Tartýþma
fERG, bir ýþýk flaþýna karþý retinada
oluþan elektriksel potansiyelin kaydedilmesidir ve klinik olarak baþta rod ve konlar olmak üzere retina fonksiyonunu
deðerlendirmek için kullanýlmaktadýr.
fERG, oftalmoskopik olarak normal
deðerlendirilen durumlarda dahi tamamen anormal retinal fonksiyonlarý ortaya
koyabilir (3).
fERG kaydýna ait standartlar ISCEV
ve NRPF (Amerikan Ulusal Retinitis
Pigmentoza Kurumu) tarafýndan uzun
süre ortaya konmadýðýndan, laboratuvarlar arasýnda ortak bir dilin oluþmamasý
yorumlamalarda kargaþaya yol açmýþtýr.
ISCEV ve NRPF, 1989 yýlýnda ERG kaydý
için gerekli asgari tavsiye ve gereksinimleri ortaya koymuþ ve tüm dünyada geçerli bir dilin oluþmasýna önayak olmuþ-
Tablo I. 8-19 yaþ grubu flaþ elektroretinogram normal deðerleri
_____________________________________________________________________________
Parametreler
ERG Cevabý Dalgalar Latans (ms) Amplitüd (µV)
Ortanca %95 güven Ortanca %95 güven
aralýðý aralýðý
_____________________________________________________________________________
Rod cevabý a 22 22-26 4 1-7
b 64 61-73 75 41-132
Maksimal rod- a 16 16-17 125 98-158
kon cevabý b 36 27-40 174 139-215
P1 (OS1) 18 18-19 31 26-43
Ossilatuvar P2 (OS2) 25 24-25 51 45-60
potansiyeller P3 (OS3) 33 32-33 8 3-28
P4 (OS4) 44 40-45 6 4-14
Tek kon cevabý A 15 13-16 21 11-29
B 31 26-33 82 27-108
30 Hz flicker cevabý P1 27 26-29 85 41-97
30 Hz 25 14-29
_____________________________________________________________________________
ERG: elektroretinogram, ms: milisaniye, µV: mikrovolt
Tablo II. 20-39 yaþ grubu flaþ elektroretinogram normal deðerleri
_____________________________________________________________________________
Parametreler
ERG Cevabý Dalgalar Latans (ms) Amplitüd (µV)
Ortanca %95 güven Ortanca %95 güven
aralýðý aralýðý
_____________________________________________________________________________
Rod cevabý a 23 17-29 3 1-7
b 69 61-84 71 47-124
Maksimal rod- a 16 16-23 119 84-171
kon cevabý b 37 33-45 174 108-248
P1 (OS1) 19 18-21 26 15-41
Ossilatuvar P2 (OS2) 25 24-28 48 30-65
potansiyeller P3 (OS3) 33 32-38 7 2-24
P4 (OS4) 45 41-50 5 1-15
Tek kon cevabý a 15 13-17 20 13-29
b 31 29-34 80 52-118
30 Hz flicker cevabý P1 27 26-29 73 51-100
30 Hz 25 17-38
_____________________________________________________________________________
ERG: elektroretinogram, ms: milisaniye, µV: mikrovolt16 · Mart 2006 · Gülhane TD Gündoðan ve ark.
lardýr. Bu standartlar periyodik olarak
ISCEV tarafýndan güncellenmektedir (1).
Çocuklarda görülen ve retinanýn da
etkilendiði bir çok sistemik hastalýk mevcuttur. Bunlarýn bir kýsmý konjenital, bir
kýsmý ise doðumdan bir süre sonra ortaya
çýkabilmektedir. Bu olgularda oftalmolojik rahatsýzlýklarýn yanýsýra, genellikle
nörodejeneratif hastalýða ait bulgular da
ortaya çýkabilmektedir. Koopere olmayan
bu hastalarda sedasyon ya da anestezi yapmadan fERG kaydedilebilmesi çok önemlidir (3).
Elektrofizyoloji laboratuvarlarýnýn
kullandýðý cihazlarýn, elektrodlarýn,
Ganzfeld küresinin ve kayýt parametrelerinin standart olmamasý, ISCEV'in
tavsiyelerini zorunlu kýlmýþtýr. Bu durum
görme alaný testi ve karanlýk adaptasyonu
gibi oftalmolojik taný prosedürleri için de
geçmiþte bu þekilde olmuþtur. ERG kaydýnda ilk amaç farklý laboratuvarlar ile
karþýlaþtýrýlabilirlik olmalýdýr (4). Bu çalýþ-
mada ISCEV standartlarý kullanýldýðýndan
bu kriter karþýlanmýþtýr. Elektrofizyoloji
laboratuvarýný yeni kurmaya çalýþan
kurumlar bu deðerleri baþlangýç için kullanabilirler.
fERG kaydý için deðiþik tipte elektrodlar kullanýlabilir. Burian-Allen elektrodlarý, ortasýnda polimetilmetakrilattan
yapýlmýþ bir açýklýðý bulunan ve kapak
spekulumu da içeren bir kontakt elektroddur. Bu elektrodlarýn yetiþkinlerden
prematüre bebeklere kadar uzanan boyutlarý mevcuttur (5). Sabit kapak aralýðý
pupilladan giren ýþýk miktarýný sabit tutmaktadýr. Ancak görüntü netliðinin önem
kazandýðý testlerde (desen ERG gibi)
polimetilmetakrilat kýsým bulanýk görüntüye neden olduðu için kullanýmý uygun
deðildir (6).
Çalýþmamýzda kullandýðýmýz Dawson
-Trick-Litzkow (DTL) elektrodlarýnýn
çaplarý yaklaþýk olarak 50 mikrometre olan
ve etrafý metalik gümüþ ile çevrelenmiþ
oldukça düþük aðýrlýklý iletken liflerdir.
Bu elektrodlar korneal film tabakasý
üzerinde serbest hareket eder, ya da alt
konjonktival keseye yerleþtirilebilir (7).
Burian-Allen elektrodlarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda, DTL elektrodlarýnýn kaydettiði
fERG dalgalarýnýn amplitüdleri %10-13
daha düþüktür. Ancak DTL elektrodlarýnýn kayýtlarýndaki amplitüdlerin
deðiþkenliði daha azdýr. Ayrýca DTL elektrodlarýnýn gürültü karakteristiði daha
avantajlýdýr ve daha uzun süreli kayýtlara
hastanýn toleransýný artýrmaktadýr. DTL
elektrodlarýnýn diðer avantajlarý düþük
maliyet, hastanýn uyum kolaylýðý ve
görüntü netliðini etkilememesidir.
Bununla birlikte, kapak kýrpmalarý
hareket artefaktlarýna neden olabilir ki, bu
durum bazen fERG dalgalarýný dahi
maskeleyebilir. Elektrodlarýn alt konjonktival keseye yerleþtirilmesi, göz kýrpmalarýndan dolayý yerlerinden oynamasýný en az seviyeye indirir ve
kaydedilen fERG dalgalarýnýn yüksek
oranda tekrar üretilebilirliðini saðlar (8).
Ancak elektrodlarýn alt konjonktival keseye yerleþtirilmesi, daha düþük ERG
amplitüdlerinin kaydedilmesine neden
olur (9).
fERG kaydýnda uyarý þiddeti sabit
kaldýðý sürece uyarý süresinin artmasý
amplitüdleri artýracaktýr. Bu durum kýsa
süreli uyarýlar için geçerlidir. Müller,
insan gözlerinde yaptýðý çalýþmada süresi
20 milisaniye üzerindeki uyarýlarda elde
edilen amplitüdlerin sabit kaldýðýný ortaya
koymuþtur. Johnson ve Bartlett, karanlýða
adapte gözde 100 milisaniye üzerindeki
uyarýlarda elde edilen amplitüdlerin sabit
kaldýðýný göstermiþlerdir (6). Bu sürenin
üzerindeki uyarýlarda elde edilen cevabýn
süresinin uzadýðýný, ancak amplitüdler
üzerinde bir etki oluþmadýðýný belirtmiþlerdir. Bu süre 20 milisaniye ya da 100
milisaniye olabilir, ancak önemli olan
karanlýk adapte durumun devam ettirilebilmesi ve yeterli derecede yüksek
amplitüdlerin elde edilebilmesi için flaþlar
arasýnda yeterli sürenin beklenmesi
gerekmektedir. Uyarýnýn süresinin ise, en
fazla 5 milisaniye olmasý tavsiye edilmektedir (1).
Karanlýða adapte bir gözde uyarýlar
arasýnda en az 2 saniyelik bir sürenin
býrakýlmasý, karanlýk adapte durumun
idamesi açýsýndan zorunludur. Standart
kombine yanýtta ise uyarýlar arasýnda en az
10 saniyelik bir ara tavsiye edilmektedir.
Iþýða adapte bir gözde yanýtlarýn zayýflamasýný önlemek için uyarýlar arasýnda 500
milisaniyelik bir süre yeterli olacaktýr (1).
fERG, retinanýn diffüz ve homojen
bir cevabýdýr. Retinanýn ve oküler ortamlarýn ýþýðý yansýtma ve daðýtmasý retinanýn
tüm bölgelerinin uyarýlmasýný saðlamaktadýr. Hatta, optik diske hedeflenen bir
ýþýn demeti iç saçýlmalar nedeni ile normal bir fERG dalgasýný ortaya çýkarabilmektedir. Uyarý küre benzeri bir
ortamdan (Ganzfeld) verilmediði zaman,
retinanýn deðiþik bölgeleri homojen
olmayan bir þekilde uyarýlacaktýr. Sonuçta
toplam cevap birçok küçük fERG dalgalarýnýn amplitüd ve latanslarýnýn
toplamý olacaktýr. Bu þekilde toplam
cevapta amplitüd azalmýþ ve latanslar da
bir miktar uzamýþ olacaktýr. Ancak, ýþýk
uyaraný küre þeklindeki bir ortamdan verildiðinde tüm retinal alanlar homojen
olarak uyarýlacak ve sonuçta ortaya çýkacak küçük fERG dalgalarýnýn amplitüd ve
latanslarý benzer olacaktýr (10-12).
Retinal aydýnlanma, pupilla çapý ile
Tablo III. 40-59 yaþ grubu flaþ elektroretinogram normal deðerleri
_____________________________________________________________________________
Parametreler
ERG Cevabý Dalgalar Latans (ms) Amplitüd (µV)
Ortanca %95 güven Ortanca %95 güven
aralýðý aralýðý
_____________________________________________________________________________
Rod cevabý a 23 17-28 4 1-10
b 75 66-87 86 41-151
Maksimal rod- a 19 16-24 125 68-171
kon cevabý b 44 35-50 196 119-284
P1 (OS1) 19 18-23 22 13-34
Ossilatuvar P2 (OS2) 26 25-29 46 29-59
potansiyeller P3 (OS3) 35 32-45 4 1-23
P4 (OS4) 46 42-61 5 1-11
Tek kon cevabý A 16 13-19 20 13-30
B 33 30-37 71 50-128
30 Hz flicker cevabý P1 28 26-32 69 46-118
30 Hz 24 15-40
_____________________________________________________________________________
ERG: elektroretinogram, ms: milisaniye, µV: mikrovoltCilt 48 · Sayý 1 · Gülhane TD Flaþ elektroretinogram normal deðerlerimiz · 17
orantýlýdýr. Karanlýða adapte gözde aþýrý
derecede miyozis (miyotik ilaç kullanan
glokom hastalarý gibi) olmadýðý sürece
pupilla çapý önemli deðildir. Ancak,
aydýnlýk adaptasyonunda özellikle hýzlý
tekrarlayan uyarýlarda pupil çapý çok
önemlidir. Hastaya verilen bir fERG kaydýnda pupil çapý mutlaka belirtilmelidir
(6).
Laboratuvarlar arasýnda farklý bildiriler olmasýna raðmen, doðumdan sonraki
ilk 14 saatte kuvvetli uyaran verilerek skotopik ve fotopik fERG kayýtlarý yapýlabilir.
Hem term hem de preterm infantlarda
yaptýklarý çalýþmalarda, Mactier ve ark.,
doðumdan sonraki ilk 7 saatte ve konsepsiyonun 30. haftasýnda fERG kaydý yapýlabileceðini belirtmiþlerdir (13). Ancak,
latanslar eriþkinlere göre bir miktar daha
uzundur. Bazý çalýþmalarda fotopik
fERG'nin eriþkin deðerlerine yaklaþýk 2.
ayda ve karanlýk adapte iken maksimal
kombine yanýtýn eriþkin deðerlerine yaklaþýk 1. yýlda geldiði gösterilmiþtir (6).
Amplitüd ve latanslar hayatýn ilk 4 ayýnda
hýzla deðiþmektedir ve sonra daha yavaþ
deðiþiklikler oluþmaktadýr (14,15). Ýki-3
aylýk bir bebekte maksimum kombine
yanýtýn b dalga amplitüdü eriþkin deðerinin yaklaþýk yarýsý kadardýr (6,16). Maksimum kombine fERG b dalga amplitü-
dünün yarýsýný oluþturan flaþ þiddeti
anlamýna gelen karanlýk adapte fERG
duyarlýlýðý, eriþkin deðerlerine 5-6 aylýk
iken gelmektedir (16,17).
Özellikle sarý bir nükleusa sahip olan
yaþa baðlý lens kesafetlerinde fERG a ve b
dalga amplitüdleri azalmakta ve latanslar
ise uzamaktadýr. Ayný etki vitreus kanamalarýnda da görülmektedir. Iþýðýn daðýlmasýna neden olacak daha az orandaki
kortikal kesafetlerde ise, bu etki görülmeyebilmektedir (6).
Tatlýpýnar ve ark., hem erkeklerde
hem de bayanlarda yaþla birlikte amplitüdlerin azaldýðýný ve latanslarýn uzadýðýný
ifade etmiþlerdir (18). Araþtýrmacýlar,
bayanlarda erkeklere göre amplitüdlerin
daha fazla ve latanslarýn ise daha kýsa
olduðunu bildirmiþlerdir. Peterson ise,
her iki cinsiyet için geçerli olmak üzere 10
yaþýndan sonra b dalga amplitüdlerinin
yaþla doðrusal olarak azaldýðýný ve bunun
bir istisnasýnýn 40-49 yaþlarýndaki bayanlar olduðunu bildirmiþtir (19). Bu durumun muhtemel sebebinin ise bu yaþlarda
bayanlarda ortaya çýkan hormonal
deðiþiklikler olabileceðini belirtmiþtir.
Tüm yaþ gruplarýnda kadýnlarda elde
edilen amplitüdlerin erkeklerden fazla
olduðu deðiþik çalýþmalarda gösterilmiþtir
(15,18,20). Ancak Iijima, 72 erkek ve 42
kadýn üzerinde yaptýðý çalýþmada cinsiyetler arasýnda bir farklýlýk bulmadýðýný
bildirmiþtir (6). Biz de çalýþmamýzda her
üç grup için de, cinsiyetler arasýnda bir
farklýlýk bulmadýk. Araþtýrmacýlarýn çoðu
tarafýndan bulunan erkeklerdeki
amplitüdlerin bir miktar az olmasý, erkeklerin aksiyel uzunluklarýnýn daha fazla
olmasýna baðlý olabilir. Weleber fotopik ve
skotopik latans deðerlerinin yaþa baðlý
deðiþkenlik göstermediðini (21), Iijima ise
skotopik deðerlerde daha fazla olmak
üzere b dalgasýnýn latansýnýn yaþla birlikte
uzadýðýný (6) ifade etmiþlerdir.
Rod fERG amplitüdlerinde gün
ýþýðýndan 1.5 saat sonra-ki bu zaman rod
dýþ segment disklerinin kýlýflanmasýnýn en
fazla olduðu dönemdir-b dalga amplitüdlerinde %13 azalma bildirilmiþtir (22).
Nozaki ve ark., 14 saðlýklý bireyde sabah
06.00'da baþlamak üzere 6 saatlik aralarla
maksimum karanlýk adapte fERG a ve b
dalga amplitüdlerini çalýþmýþlar ve a dalgasý için dönüþümlü bir ritim tespit
etmemiþlerdir (23). On dört bireyin
8'inde b dalgasý için 06.00'da en düþük ve
öðle zamaný en fazla olmak üzere bir ritmin varlýðýný bildirmiþlerdir. Araþtýrmacýlar, bu ritmin serum dopaminehidroksilazýn ritmi ile iyi bir korelasyon
gösterdiðini de belirtmiþlerdir. Sonuç
olarak, bir hastalýðýn progresyonunu
monitörize etmek için fERG kullanýlacak
ise, günün ayný saatlerinde kayýt yapýlmasý
önemlidir.