Endometriyozisde güncel yaklaşım

Makalenin İngilizce İsmi: 
Current approach to endometriosis
Makale İçerik Bilgileri
Makale Dili: 
Türkçe
Anahtar Kelimeler: 
Endometriyozis
Endometriyoma
İnfertilite
pelvik ağrı
Türkçe Özet: 

Endometriyozis, endometriyal dokunun uterus dışında yerleşimi olarak tanımlanır. En sık pelvisteki organlara ve peritona lokalize olmakta ve üreme dönemindeki kadınları etkilemektedir. Ufak lezyonlardan, mesane, üreter ve barsakları içeren adezyonlara, tuba ve overlerin anatomisini bozan büyük çaplı endometriyomalara kadar değişik klinik yelpazede izlenmektedir. Endometriyozis hastalarında sıklıkla pelvik ağrı ve infertilite gözlenmektedir. Bu derlemede endometriyozisin patogenezi, tanı yöntemleri, endometriyozise bağlı ağrı ve infertilite ile güncel tedavi yaklaşımları özetlenmektedir.

Key Words: 
Endometriosis
Endometrioma
infertility
pelvic pain
İngilizce Özet: 

Endometriosis is defined as the presence
of endometrial tissue outside the uterus.
It is mostly localized to the pelvic viscera
and the peritoneum in women during the
reproductive period. Endometriosis is
observed in a wide spectrum of clinical
presentations such as minimal lesions,
adhesions involving bladder, ureter,
bowel, and massive endometriomas distorting the tuboovarian anatomy. Pelvic
pain and infertility are frequently
observed in patients with endometriosis.
The present review summarizes the
pathogenesis and diagnosis of endometriosis, pelvic pain and infertility related
to endometriosis and their current therapeutic approach.

Yazar Bilgileri
1. Yazar
Yazar Adı: 
Belgin Selam
Yazar Anabilim Dalı: 
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Makale Künye Bilgisi
Makalenin Yayımlandığı Dergi: 
Gülhane Tıp Dergisi
Makale Yayın Yılı: 
2005
Cilt/Sayı: 
47
Sayı: 
4
Sayfa Aralığı: 
318-323
PDF Dosyası: 
application/pdf iconarastirmax_2389_pp_318-323.pdf
Makalenin Yayınlandığı Web Sitesindeki Linki: 
Makaleyi Dergi Web Sitesinden İndirin
Referanslar: 

1. Anaf V, Simon P, Fayt I, Noel J Smooth
muscles are frequent components of
endometriotic lesions. Hum Reprod 2000;
15: 767-771.
2. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal
endometriosis, ovarian endometriosis, and
adenomyotic nodules of the rectovaginal
septum are three different entities. Fertil
Steril 1997; 68: 585-596.
3. Brosens IA, Brosens JJ. Redefining
endometriosis: is deep endometriosis a progressive disease? Hum Reprod 2000; 15: 1-
3.
4. Missmer SA, Cramer DW. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin
North Am 2003; 30: 1-19.
5. Nothnick WB. Treating endometriosis as
an autoimmune disease. Fertil Steril 2001;
76: 223-231.
6. Matarese G, De Placido G, Nikas Y, Alviggi
C. Pathogenesis of endometriosis: natural
immunity dysfunction or autoimmune disease? Trends Mol Med 2003; 9: 223-228.
7. Barrier BF, Bates GW, Leland MM, Leach
DA, Robinson RD, Propst AM. Efficacy of
anti-tumor necrosis factor therapy in the
treatment of spontaneous endometriosis in
baboons. Fertil Steril 2004; 81: 775-779.
8. Beliard A, Noel A, Foidart JM. Reduction
of apoptosis and proliferation in
endometriosis. Fertil Steril 2004; 82: 80-85.
9. Gogusev J, Bouquet de Joliniere J, Telvi L,
Doussau M, Stojkoski A, Levardon M.
Cellular and genetic constitution of human
endometriosis tissues. J Soc Gynecol
Investig 2000; 7: 79-87.
10. Eyster KM, Boles AL, Brannian JD,
Hansen KA. DNA microarray analysis of
gene expression markers of endometriosis.
Fertil Steril 2002; 77: 38-42.
11. Takahashi K, Okada M, Okada S, Kitao M,
Imaoka I, Sugimura K. Studies on the
detection of small endometrial implants by
magnetic resonance imaging using a fat saturation technique. Gynecol Obstet Invest
1996; 41: 203-206.
12. Timmerman D, Bourne TH, Tailor A, et
al. A comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and
benign adnexal masses: the development of
a new logistic regression model. Am J
Obstet Gynecol 1999; 181: 57-65.
13. Aleem F, Pennisi J, Zeitoun K, Predanic M.
The role of color Doppler in diagnosis of
endometriomas. Ultrasound Obstet
Gynecol 1995; 5: 51-54.
14. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Risalvato A,
Lai MP, Melis GB. The diagnosis of
endometriomas using colour Doppler
energy imaging. Hum Reprod 1998; 13:
1691-1695.
15. Koninckx PR, Riittinen L, Seppala M,
Cornillie FJ. CA-125 and placental protein
14 concentrations in plasma and peritoneal
fluid of women with deeply infiltrating
pelvic endometriosis. Fertil Steril 1992; 57:
523-530.
16. Chapron C, Liaras E, Fayet P, et al.
Magnetic resonance imaging and
endometriosis: deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obstet Invest
2002; 53: 204-208.
17. Chapron C, Dumontier I, Dousset B, et al.
Results and role of rectal endoscopic ultrasonography for patients with deep pelvic
endometriosis. Hum Reprod 1998; 13:
2266-2270.
18. Fedele L, Bianchi S, Portuese A, Borruto F,
Dorta M. Transrectal ultrasonography in
the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol 1998; 91: 444-448.
19. Brosens J, Timmerman D, StarzinskiPowitz A, Brosens I. Noninvasive diagnosis
of endometriosis: the role of imaging and
markers. Obstet Gynecol Clin North Am
2003; 30: 95-114.
20. Donnez J, Brosens I. Definition of ureteral
endometriosis? Fertil Steril 1997; 68: 178-
180.
21. Deprest J, Marchal G, Brosens I. Obstructive uropathy secondary to endometriosis.
N Engl J Med 1997; 337: 1174-1175.
22. Kitawaki J, Noguchi T, Amatsu T, et al.
Expression of aromatase cytochrome P450
protein and messenger ribonucleic acid in
human endometriotic and adenomyotic tissues but not in normal endometrium. Biol
Reprod 1997; 57: 514-519.
23. Kitawaki J, Kusuki I, Koshiba H,
Tsukamoto K, Fushiki S, Honjo H.
Detection of aromatase cytochrome P-450
in endometrial biopsy specimens as a diagnostic test for endometriosis. Fertil Steril
1999; 72: 1100-1106.
24. Dheenadayalu K, Mak I, Gordts S, et al.
Aromatase P450 messenger RNA expression in eutopic endometrium is not a specific marker for pelvic endometriosis. Fertil
Steril 2002; 78: 825-829.
25. Abrao MS, Podgaec S, Pinotti JA, de
Oliveira RM. Tumor markers in
endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 1999;
66: 19-22.
26. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, et al. The
performance of CA-125 measurement in
the detection of endometriosis: a metaanalysis. Fertil Steril 1998; 70: 1101-1108.
27. Pittaway DE, Rondinone D, Miller KA,
Barnes K. Clinical evaluation of CA-125
concentrations as a prognostic factor for
pregnancy in infertile women with surgically treated endometriosis. Fertil Steril
1995; 64: 321-324.
28. Bedaiwy MA, Falcone T, Sharma RK, et al.
Prediction of endometriosis with serum
and peritoneal fluid markers: a prospective
controlled trial. Hum Reprod 2002; 17:
426-431.
29. Bedaiwy MA, Falcone T. Laboratory testing
for endometriosis. Clin Chim Acta 2004;
340: 41-56.
30. Mahutte NG, Arici A. Medical management of endometriosis-associated pain.
Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30:
133-150.
31. Vercellini P, De Giorgi O, Mosconi P,
Stellato G, Vicentini S, Crosignani PG.
Cyproterone acetate versus a continuous
monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2002; 77: 52-61.
32. Dawood MY. Dysmenorrhea. J Reprod
Med 1985; 30: 154-167.
33. Weaver AL. Rofecoxib: clinical pharmacology and clinical experience. Clin Ther
2001; 23: 1323-1338.
34. Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi
O, Pesole A, Crosignani PG. A levonorgestrel-releasing intrauterine system
for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil
Steril 1999; 72: 505-508.
35. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG.
Progestins for symptomatic endometriosis:
a critical analysis of the evidence. Fertil
Steril 1997; 68: 393-401.
36. Hidalgo M, Bahamondes L, Perrotti M,
Diaz J, Dantas-Monteiro C, Petta C.
Bleeding patterns and clinical performance
of the levonorgestrel-releasing intrauterine
system (Mirena) up to two years.
Contraception 2002; 65: 129-132.
37. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese
A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrelreleasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil
Steril 2001; 75: 485-488.
38. Bergqvist A, Bergh T, Hogstrom L,
Mattsson S, Nordenskjold F, Rasmussen
C. Effects of triptorelin versus placebo on
the symptoms of endometriosis. Fertil
Steril 1998; 69: 702-708.
39. Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L, Di Nola
G, Franchi D. Buserelin acetate in the treatment of pelvic pain associated with minimal and mild endometriosis: a controlled
study. Fertil Steril 1993; 59: 516-521.
40. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged
GnRH agonist and add-back therapy for
symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol 2002; 99: 709-719.
41. Blumenfeld Z. Hormonal suppressive therapy for endometriosis may not improve
patient health. Fertil Steril 2004; 81: 487-
492.
42. Navarro J, Garrido N, Remohi J, Pellicer A.Cilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Endometriyozis · 323
How does endometriosis affect infertility?
Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30:
181-192.
43. Garrido N, Navarro J, Garcia-Velasco J,
Remoh J, Pellice A, Simon C. The
endometrium versus embryonic quality in
endometriosis-related infertility. Hum
Reprod Update 2002; 8: 95-103.
44. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment
of endometriosis-associated infertility:
meta-analysis compared with survival
analysis. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:
1488-1504.
45. Guzick DS, Bross D. Convenient numerical procedures for estimating cumulative
pregnancy curves. Fertil Steril 1992; 57: 85-
91.
46. Zikopoulos K, Kolibianakis EM, Devroey
P. Ovarian stimulation for in vitro fertilization in patients with endometriosis. Acta
Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 651-655.
47. Wong BC, Gillman NC, Oehninger S,
Gibbons WE, Stadtmauer LA. Results of in
vitro fertilization in patients with
endometriomas: is surgical removal beneficial? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 597-
606.
48. Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, et al.
Laparoscopic removal of endometriomas:
sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue. Am J Obstet
Gynecol 2004; 191: 68-72.
49. Pabuccu R, Onalan G, Goktolga U, Kucuk
T, Orhon E, Ceyhan T. Aspiration of ovarian endometriomas before intracytoplasmic
sperm injection. Fertil Steril 2004; 82: 705-
711.
50. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J,
et al. Removal of endometriomas before in
vitro fertilization does not improve fertility
outcomes: a matched, case-control study.
Fertil Steril 2004; 81: 1194-1197.

Giriþ
Endometriyozis, endometriyal dokunun uterus dýþýnda lezyonlar ya da plaklar
halinde yerleþimi olarak tanýmlanýr. Düz
kaslarýn düzensiz proliferasyonu da,
endometriyozis lezyonlarýnýn tipik bir
bileþenini oluþturmaktadýr (1). Mülleryen
kanal dýþýnda bulunan derin endometriyozis, fibromüsküler hiperplazi ile adenomiyoz nodül ve mikroendometriyomalarýn oluþumu ile karakterizedir (2).
Periton ve over yerleþimli endometriyozisde hemorajik lezyonlar, fibrozis,
adezyonlar ve endometriyomalarýn oluþumuna yol açan kronik kanamalar yer
almaktadýr. Endometriyozisde deðiþmiþ
immün hücre cevabý, inflamasyon,
neoanjiyogenez, over ve uterusda fonksiyon bozukluðu görülmektedir. Endometriyozis, sadece ektopik implantlarla
sýnýrlý olmayýp, tüm reprodüktif sistemi
etkileyen karmaþýk bir patolojiyi içermektedir (3). Semptomlar, siklik kanamalarýn
çevre dokularda meydana getirdiði inflamasyon, skar ve adezyonlar sonucu ortaya
çýkar. Lezyonlar, aktif ya da inaktif olabilir, renksiz ya da beyaz, kýrmýzý, mavisiyah pigmentli olarak izlenebilir.Cilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Endometriyozis · 319
alanlarda arter akýmý endometriyoma
aleyhine deðerlendirilmektedir (14).
TVS eþliðinde endometriyoma aspirasyonu overde endometriyoma için etkili
bir tedavi deðildir, ancak daha önce cerrahi geçirmiþ ve nüksle baþvuran hastalarda yararlý olabilir. Cerrahi sonrasý tekrarlayan hemorajik kistlerin %73'ü, disfonksiyonel kistlerdir. Aspirasyon materyalinde CA-125 ölçümleri endometriyoma ve disfonksiyonel hemorajik kist
ayýrýmýnda yararlý olabilir (15).
Retroperitonda derin endometriyozis
varlýðýnda, TVS ile ön rektum duvarýna
yapýþan 0.5-4 cm arasýnda solid, hipoekojenik lezyonlar tespit edilebilir. Bu lezyonlar, özellikle menstürasyon sýrasýnda
çok aðrýlýdýr. Rektovajinal aralýktaki
endometriyozis nodülleri, zamanla rektovajinal septumun üst tarafýna ulaþabilir
fakat MRG'de septum genellikle ayrý ve
düzgün görünümdedir (16). Derin
endometriyozisde uterosakral ligamentlerin kalýnlýðýný ve rektal infiltrasyonlarýn
varlýðýný deðerlendirmede rektal endoskopik sonografi kullanýlmaktadýr (17,18).
Mesanede endometriyozis varlýðýnda
mesanedeki nodüller, pelvik muayene ile
tespit edilemeyebilir (19). Dismenore,
özellikle beraberinde pollaküri gibi üriner
semptomlarý bulunan hastalarda izlenir.
Mesane bir miktar dolu iken mesane arka
duvarýnda TVS ile solid nodüller tespit
edilebilir. Renkli Doppler inceleme ile
düþük ya da orta düzeyde vaskülarite
izlenebilir. Vajinal prob ile baský uygulandýðýnda fokal aðrý mevcuttur.
Parametriyumdaki endometriyozisin
MRI ile tespit edilmesi güçtür. Normal
anatomik yapýlarýn yanlýþ yorumlanmasý,
yalancý pozitif sonuçlara yol açabilir.
Chapron ve ark.nýn çalýþmasýnda 2-2.5
cm'lik rektovajinal endometriyozis nodüllerinin MRI görüntüleri tanýmlanmaktadýr (16).
Endometriyozise baðlý geliþen
obstrüktif üropati, peritonda derin
endometriyozisin sýk görülmeyen bir
komplikasyonudur. Ýnternalden çok eksternal endometriyozisde görülür ve
laparoskopik üreterolizis ile tedavi
edilebilir (20). TAH-BSO sonrasý ERT
alan bazý hastalarda hemorajik endometriyomaya baðlý obstrüktif üropati tanýmlanmýþtýr. Periüretral endometriyoma taný
Hormon dengesi: Endometriyozisin
dolaþýmdaki steroid hormonlarýna baðlý
olduðuna dair bilimsel veriler bulunmaktadýr. Menarþ öncesi dönemde ve hormon
replasman tedavisi kullanmayan menopoz
sonrasý kadýnlarda görülmemektedir.
Östrojen dengesini etkileyen faktörlerden
menarþ yaþý, vücut kitle indeksi, vücut yað
daðýlýmý, menstürasyon döngü özellikleri,
doðum aðýrlýðý, sigara kullanýmý ve oral
kontraseptif kullanýmý, endometriyozis
insidansýný etkileyebilmektedir (4).
Östrojen dengesini etkileyen faktörlerin endometriyum dokusunun uterus
dýþýnda canlý kalmasýna olanak tanýdýðý
düþünülmektedir. Endometriyozis plaklarýnda östrojen, progesteron ve androjen
reseptörleri bulunmakta, östrojen varlýðýnda implantlarda büyüme, androjenlerin varlýðýnda ise atrofi gözlenmektedir.
Ýmmün sistem: Endometriyozisli hastalarda immün sistem morbiditeleri daha
sýk görülmektedir. Endometriyozisli
hastalarýn periton sývýlarýnda makrofajlar,
T lenfositler, NK ("natural killer") hücrelerinin konsantrasyonlarýnda artýþ mevcuttur. Makrofajlarýn sekresyonlarýndaki
büyüme faktörlerinde ve inflamasyon
öncesi sitokinlerde artýþ izlenmektedir
(2). Endometriyozisin doðal immün
fonksiyondaki bozukluða baðlý oluþan
otoimmün bir patoloji de olduðu
düþünülmektedir (5).
Endometriyozis, hormon etkileri ve
immün sistemle baðlantýlý bir patolojidir,
hormon tedavileri inflamasyon nedenli
semptomlarda etkili olmaktadýr (6). Hormonlar, sitokinler ve immün sistem
arasýndaki iletiþime baðlý olarak, hormon
ve cerrahi tedavilerinin yaný sýra sitokin
antikorlarý ya da sitokin reseptör antagonisti ajanlar, tedavi alternatifleri oluþturabilir. Maymunlarda anti-tümör nekrosis
faktör tedavisi, aktif endometriyozis lezyonlarýný azaltmaktadýr (7).
Endometriyozisin apopitozis ve proliferasyon arasýndaki dengenin bozulmasýndan kaynaklanabileceði düþünülmektedir (8). Ektopik endometriyumun
proliferasyon hýzý, steroid hormon seviyeleri ve apopitozis belirteçleri, normal
endometriyumdan farklýdýr. Ektopik dokunun apopitozise sensitivitesinin azalmasý, yayýlmasýný ve implante olmasýný
kolaylaþtýrabilir.
Genetik: Son yýllarda yapýlan genetik
çalýþmalarda ciddi endometriyozis vakalarýndaki ektopik dokularda klonal genetik deðiþiklikler ve yaklaþýk %50'sinde 1.
kromozom'da delesyon izlenmektedir (9).
Birinci kromozomda en sýk izlenen
delesyonlar, endometriyozisin her tipinde, evresinde, periton implantlarýnda,
endometriyomalarda ve umbilikusdaki
nodüllerde tespit edilebilmektedir. Kromozom 1p, 6q ve 22q üzerindeki çeþitli
bölümler, tümör baskýlayýcý genler içermektedir ve endometriyozis patogenezinde rol aldýklarý düþünülmektedir. Bu
bölgelerdeki kromozom anomalileri
endometriyozis ile baðlantýlý olabilir.
DNA "microarray" analizi ile de ektopik
ve normal endometriyumda eksprese
edilen genler arasýnda farklýlýklar izlenmektedir (10).
Taný Yöntemleri
Transvajinal sonografi (TVS)-manyetik
resonans görüntüleme (MRG): TVS, periton
yüzeyindeki ve over yüzey epitelindeki
endometriyozis implantlarýný ayýrt etmekte yararlý olmamaktadýr. Beþ mm'den
küçük hemorajik lezyonlarýn tespit
edilebilme oraný, yað-satüre MRG tekniði
ile %50, konvansiyonel MRG ile %4
olarak bildirilmektedir (11). Overde
endometriyoma 10 mm ve üzerinde
ölçülerde ise, taný ve takibinde TVS yararlýdýr. Yoðun, düþük seviyede internal ekolar ve kitle duvarýnda hiperekojen odaklar
izlenir. Overde endometriyoma ayýrýcý
tanýsýnda hemorajik kist, dermoid kist ve
overin epitel tümörleri yer alýr. TVS
tekrarý ile düþük seviyede internal ekolar
içeren, kitle duvarýnda nodüller ya da
hiperekojen odaklar bulunmayan kitlelerin tespiti önemlidir. Kist duvarýndan
içeriye uzanan papiller yapýlar varlýðýnda,
endometriyoid adenokarsinoma gibi
overin malign tümörleri ayýrt edilmelidir
(12). TVS'e Doppler eklenmesinin tanýda
etkinliði artýrdýðý tartýþmalýdýr. Aleem ve
ark.nýn yaptýðý çalýþmada daðýnýk vaskülarizasyon endometriyoma, yoðun
vaskülarizasyon ise korpus luteum kisti ve
over tümörleri lehine deðerlendirilmektedir (13). Guerriero ve ark.nýn çalýþmasýnda da zayýf vaskülarizasyon endometriyoma lehine, zengin vaskülarizasyon ile
papiller yapýlarda ya da kistteki ekojen320 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Selam
ve medikal tedaviye cevap takibinde MRI
yararlý olabilir (21).
Elimizdeki görüntüleme teknikleri,
endometriyozisin kesin olarak derecelendirmesinde yeterli olmamaktadýr (19).
Bu tekniklerin rezolüsyonlarý, periton ve
overlerdeki yüzeyel küçük implantlarý,
adezyonlarýn varlýðýný ve derecesini tespit
etmede yetersizdir. Daha çok laparaskopide izlenemeyen retroperiton alaný ve
yoðun adezyonlarla görülemeyen lezyonlarý görüntülemede kullanýlabilmektedir.
TVS ve MRI, rekürrenslerin ve tedaviye
cevabýn deðerlendirilmesinde yararlý olmaktadýr.
Endometriyozis belirteçi olarak endometriyumda aromataz ekspresyonu: C19
steroidlerinin (androstenedion ve testosteron) estrona (E1) dönüþümünde rol
alan aromataz P450 enzimi ekspresyonu,
endometriyozisli kadýnlarýn ötopik endometriyumunda izlenirken, hasta olmayan
kontrol hastalarýnýn endometriyumunda
görülmemektedir (22). Kitawaki ve ark.
nýn retrospektif çalýþmasýnda, endometriyumdan alýnan biyopsi örneklerinde
aromataz P450 enziminin saptanmasýnýn
endometriyozis ve adenomiyozis ile korelasyon gösterdiði bildirilmiþtir (23).
Yazarlar, bu yöntemin endometriyozis
tarama testi olarak sensitivitesinin %91,
spesifisitesinin %100 olduðunu belirtmiþlerdir (23). Dheenadayalu ve ark.nýn
prospektif çalýþmasýnda ise endometriyumda aromataz P450 enzimi ekspresyonunun sadece endometriyozisde deðil,
myoma uteri, adenomiyozis gibi uterusun
hormon-baðýmlý proliferasyonunda ve
proksimal tüba hastalýklarýnda da izlendiði, dolayýsýyla endometriyozis için spesifik bir belirteç olmadýðý bildirilmiþtir
(24).
Endometriyozisde serum belirteçleri: CA-
125, endometriyozisde serum belirteçi
olarak en sýk kullanýlan yüksek moleküler
aðýrlýkta membran glikoproteinidir. Embriyoda çölem epitelinden kaynaklanan
endometriyum, endoserviks, fallop tüpleri, periton ve plevrada eksprese edilmektedir. Ýleri evre endometriyozisde
CA-125 özellikle menstrüel siklüsün ilk
günlerinde artmaktadýr (25). Artmýþ
serum CA-125 seviyeleri, endometriyozis
için spesifik deðildir, pek çok epitel doku
kanserlerinde, adneksit, pankreatit, peridontit, gebelik ve over hiperstimülasyonu
sendromunda da artýþ gözlenmektedir.
Kronik pelvik aðrý ya da infertilite izlenen
hastalarda rutin olarak serumda CA-125
deðerlendirilmesi endometriyozis tanýsý-
nýn ekarte edilmesi için yararlý deðildir
(26). CA-125 seviyeleri, endometriyozisin tekrarlamasýný ya da cerrahi tedavinin baþarýsýný deðerlendirmede daha
yararlý olmaktadýr. Ýnfertil hastalarda
endometriyozisin cerrahi tedavisi sonrasýnda takip edilen CA-125 deðerleri,
gebelik için prognostik deðer taþýmaktadýr
(27).
Bedaiwy ve ark.nýn çalýþmasýnda serumda interleukin-6 (IL-6) seviyeleri için
2 pg/ml deðeri kriter alýndýðýnda,
endometriyozisi olan ve olmayan hastalarýn ayýrýmýnýn mümkün olduðu rapor
edilmektedir (28). Serumda IL-6 ve periton sývýsýnda TNF-α ölçümlerinin taný
için sensitivitesi %90-100, spesifitesi
%67-89 olarak belirtilmektedir (29).
Endometriyozise baðlý aðrý: Dismenoreli
kadýnlarýn %60'ýnda ve pelvik aðrý ya da
disparanü ile baþvuran kadýnlarýn %40-
50'sinde, endometriyozis rapor edilmektedir (30). Aðrý, farklý dönemlerde ve bölgelerde hissedilmektedir. En sýk menstürasyonla birlikte görülürken, bunu
ovülasyon ile, düzensiz, sürekli, barsak
hareketleri ile birlikte ve cinsel iliþki
sýrasýnda ve sonrasýnda görülen aðrý takip
etmektedir. Aðrýnýn en sýk hissedildiði
bölgeler karýn orta, sað ve sol alt kadranlar, böðür, genitaller ve baþ aðrýsý olarak
sýralanmaktadýr. Aðrý semptomlarý ile
endometriyozis lezyonlarýnýn sayýsý arasýnda korelasyon bulunmamaktadýr. Ayný
evre lezyonlara raðmen hastalarda aðrý
þiddeti farklý algýlanabilmektedir. Hastalarýn %16'sý aðrýnýn derecesini hafif,
%30'u orta, %26'sý þiddetli, %18'i çok þiddetli, %9'u dayanýlmaz olarak tariflemektedir. Endometriyozis tedavisinde kullanýlan hormon tedavileri aðrý skorlarýný
azaltmada ve lezyonlarýn gerilemesinde
eþit etki göstermektedir.
Tedavi
Endometriyozise baðlý aðrýda önerilen
tedavi yaklaþýmý: 1. tercih; sürekli düþük
doz monofazik OK+NSAID (gerektiðinde), 2. tercih; progestinler (oral
baþlayýp, tolere edilirse levonorgestrelli
RIA ya da depo formuna geçiþ), 3. tercih;
GnRH agonist+add-back tedavi, 4. tercih; cerrahi (1, 2, 3'ün ardýndan).
Sürekli düþük doz monofazik OK: Her
21 günde, yeni bir pakete baþlanýr.
Endometriyum üzerinde progestinin
baskýlayýcý etkisiyle amenore oluþur.
Tedavinin etkinliði %60-70 arasýndadýr
(31). Hastalarýn %10'unda tedavi sýrasýnda
düzensiz kanama, bulantý, kilo artýþý ve
baþaðrýsý görülür. Üç aylýk denemede OK
ve NSAID'lere cevap yoksa, daha etkili
hormon tedavileri ve cerrahi düþünülmelidir.
NSAID: Dismenore, prostaglandin
sentezi ile baðlantýlýdýr (32). NSAID'ler,
siklojenaz inhibisyonu ile PG üretimini
ve aðrýyý azaltýr. Bu amaçla en sýk kullanýlan NSAID'ler, ibuprofen ve naproksendir. Her ikisi de, pelvik aðrý ve dismenorede benzer etkinliðe sahiptir. En
önemli yan etkileri gastrik irritasyondur,
peptik ülsere yol açabilir. Uzun süreli
kullanýmda böbreklerde papiller nekroz
ve böbrek yetmezliði görülebilir. Özellikle siklojenaz-2'yi inhibe eden yeni jenerasyon NSAID'ler, son yýllarda yaygýn
olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Pelvik
aðrý ve dismenorede diðer NSAID'ler ile
benzer etkinliðe sahiptir. Peptik ülser
riskleri çok daha düþük olarak rapor
edilmektedir (33). En önemli dezavantajlarý ise, pahalý olmalarý ve klinik kullanýmlarýnýn yeni olmasý nedeniyle yan etkileri
hakkýnda henüz yeterli verinin bulunmamasýdýr.
Projestinler: Oral medroksiprogesteron
asetat (MPA) sürekli 2.5 mg/gün ya da
ayda 10 gün süre ile 5-10 mg/gün uygulanýr, hastalarýn %80-90'ýnda semptomatik iyileþme görülür (34). Projestin
tedavisi beraberinde normal ve ektopik
endometriyumda atrofik deðiþiklikler ve
psödodesidüalizasyon reaksiyonu izlenmektedir. Depo MPA (Depoprovera) üç
ay arayla 150 mg/ay uygulanýr, 6-12 ay
süresinde amenore geliþir. Dezavantaj
olarak, tedavi bitiminde ovülatuvar siklüslarýn geliþmesi 6-9 ay gecikebilir. Yan etkileri; ara kanamalar, sývý tutulumu, kilo
artýþý, memelerde hassasiyet ve ruh hali
deðiþiklikleridir (35).
Levonorgestrel-salýnýmlý RIA (Mirena) günlük 20 mg levonorgestrel salýnýmý
ile beþ sene etkilidir. Hipomenore ya daCilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Endometriyozis · 321
amenoreye yol açar (36). Endometriyozise baðlý aðrý tedavisinde hastanýn tatmin olma oraný %85-95 olarak ve aðrý
skorlarýnda anlamlý ölçüde azalma rapor
edilmiþtir (34,37). Projestin seviyeleri
pelviste lokal olarak konsantre olur, sistemik yan etkileri minimumdur. Özellikle rektovajinal septum endometriyozis
tedavisi için uygundur.
GnRH agonist: Depo GnRH agonistler
tedavide sýk kullanýlýr. Hipoöstrojenik
tablo ve amenoreye yol açar. Hastalarýn
%80-90'ýnda sýcak basmalarý ve cerrahi
menopoz benzeri klinik semptomlar
görülür. Uygulama þekillerine göre
preparatlar seçilir; depot leuprolide
(Lupron®) i.m., goserelin asetat
(Zoladex®) s.c., naferelin (Synarel®)
nazal sprey olarak uygulanmaktadýr.
GnRH agonist tedavisi ile pelvik aðrý
ve hassasiyette plaseboya göre anlamlý
azalma rapor edilmektedir (38). Hipofiz
bezinin baskýlanmasý daha hýzlý olmasý
nedeniyle, tedavinin luteal faz ortasýnda
baþlanmasý önerilmektedir. Tedavi sýrasýnda hastalarýn %80-90'ýnda vazomotor
semptomlar ve diðer menopoz semptomlarý görülmektedir (39).
GnRH agonist+add-back tedavi: GnRH
agonist tedavisinin hipoöstrojenik etkilerini önlemek amacýyla uygulanýr. Bu
rejimler, bir senelik sürekli GnRH agonist tedavisinde kemik dansitesini korumaktadýr (40). Son yýllarda GnRH agonist
tedavide geçen bir senelik sürekli GnRH
agonsit kullanýmý geçerliliðini kaybetmesi
nedeniyle altý ayý geçen rejimler önerilmemektedir. Beraberinde, mutlaka oral
kalsiyum tedavisi de eklenmelidir. Uzun
süreli kullanýmlarda kemik mineral dansitesi ve lipid profilleri takip edilmelidir.
GnRH agonist+add-back tedavisinde
kullanýlan rejimler þöyle sýralanmaktadýr
(30): 1. Norethindrone acetate 5-10 mg/
gün, 2. Premarin 0.625-1.25 mg+oral
norethindrone acetate 5 mg/gün, 3. Siklik
etidronate 400 mg+Os Cal 500 mg+
norethindrone acetate 2.5 mg/gün
Medikal tedavi, baskýlayýcý tedavidir.
Hastalarýn %80-90'ýnda endometriyozis
aðrýsýnda, evrelendirme skorlarýnda, ektopik implantlarýn boyutlarýnda ve
yayýlýmýnda gerileme görülür (30). Fakat,
implantlarý yok edici özelliði yoktur.
Vakalarýn %30-70'inde tedavi kesildikten
sonra 6-18 ay içerisinde nüksler görülür.
Son yýllarda endometriyozis tedavisinde hormon tedavileri ile ilgili öne
sürülen farklý bir yaklaþýmda endometriyozisin malign potansiyeli vurgulanmakta
ve bu tedavilerin, ektopik dokularda kromozomal bozukluklar içeren diskaryotik
hücrelere oranla normal hücreleri daha
çok baskýlayacaðý vurgulanmaktadýr (41).
Dolayýsýyla, ektopik dokularda diskaryotik
hücrelerin oranýnda ve malign transformasyonda artýþ olabileceði öne sürülmektedir.
Endometriyozis-infertilite iliþkisi: Ýnfertil
hastalarda endometriyozis oraný %5-%50
arasýnda rapor edilmektedir. Ýnfertil
hastalarda ve dismenore ile disfonksiyonel kanamalý hastalarda hafif ve orta
derecede endometriyozis daha sýk görülmektedir (42).
Endometriyozisde normal reprodüktif fizyolojinin tüm evrelerinde deðiþiklikler mevcuttur. Hastalarda düþük implantasyon kapasitesi ve gebelik oranlarý izlenmektedir (43). Endometriyozisde foliküllerin mikro-ortamý ve oosit kalitesinde
bozukluklara baðlý embriyo kalitesinde
deðiþiklikler meydana gelmekte ve
embriyolarda düþük implantasyon kapasitesine yol açmaktadýr (42). Bunlarýn gen
düzeyinde deðiþikliklere baðlý olup olmadýðý, henüz net olarak bilinmemektedir.
Endometriyozise baðlý infertilite tedavisi:
Endometriyozise baðlý infertilitede önerilen tedavi yaklaþýmlarý þöyle sýralanmaktadýr (34); 1- Ýzleme, 2- Cerrahi (Ablasyon-rezeksiyon), 3- Cerrahi sonrasý bekleme (minimal-mild olgularda), 4- Kontrollü over hiperstimülasyonu (KOH)±
intrauterin inseminasyon (IUI), 5. IVF.
Ýnfertil ve tübalarý intakt olan
endometriyozisli hastalar, spontan gebe
kalabilirler fakat gebelik oranlarý, fertil
popülasyona göre düþüktür. Anatomik
bozukluklar olmasa da, cerrahi ablasyon
ve rezeksiyon yararlý olmaktadýr. Cerrahinin amacý hastalýðý tümüyle bertaraf
etmek deðil, normal pelvik anatomiyi
saðlamaktýr. Gebeliklerin büyük bir
kýsmý, cerrahiyi izleyen 1-2 sene içerisinde gerçekleþmektedir (44). Guzick ve
Bross, lazer laparoskopi sonrasý toplam
gebelik oranýný %56 olarak belirtmektedir
(45). Bu nedenle, postoperatif GnRH
agonist veya OC uygulamasý önerilmemektedir.
Rekonstrüksiyon sonrasý ve evresi
düþük olan hastalarda KOH ve IUI etkili
olabilir. Normal pelvik anatomi, over rezervi olan endometriyozis hastalarýnda
ileri teknikler öncesi kýsa süreli (3 aylýk)
KOH±IUI denenmesi önerilmektedir
(40). Yardýmcý üreme teknikleri, özellikle
IVF öncesi GnRH agonist tedavisi,
endometriyozisin infertilite üzerindeki
etkilerini anlamlý olarak etkilemektedir.
Endometriyozisli vakalarda IVF'de
KOH öncesi 2-3 hafta süreyle GnRH
agonisti kullanýmý sonuçlarý olumlu etkilemektedir (46). Endometriyozis hastalarýnda GnRH agonistleri ile uzun ve kýsa
protokolleri karþýlaþtýran prospektif
karþýlaþtýrmalý çalýþmalar bulunmamaktadýr. Ýki-üç hafta süren uzun protokole
göre, daha uzun süreli GnRH agonist
tedavisi ile endometriyozisin kontrol altý-
na alýnarak, IVF sikluslarýnýn baþlanmasý
daha yararlý olmaktadýr. Endometriyozis
hastalarýnda GnRH antagonist kullanýmý
sonuçlarý henüz deðerlendirilmemiþtir.
Endometriyoma vakalarýnda cerrahi
ya da transvajinal aspirasyon tedavisinin
sonuçlarý ve over rezervi üzerine etkileri
son yýllardaki tartýþma konularýndan
birisini oluþturmaktadýr. Endometriyomalý hastalarda daha düþük sayýda MII
oositler elde edilmektedir. IVF öncesi
endometriyomalarýn alýnmasýnýn gebelik
oranlarýnda yararlý olabileceði savunulsa
da, endometriyoma için laparoskopik
kistektomi uygulanmasý, rezidü over hacminde anlamlý düþüþe, dolayýsýyla over
rezervi ve fonksiyonunda azalmaya yol
açmaktadýr (47,48). ICSI öncesi endometriyomalarýn aspirasyonu, kullanýlan
gonadotropin miktarýný, 17 mm üzerinde
folikül ve elde edilen MII oosit sayýlarý ile
implantasyon ve gebelik oranlarýný etkilememektedir (49). IVF öncesi endometriyoma için laparoskopik kistektomi
uygulamasý da siklüs baþýna elde edilen
embriyo sayýsýný, fertilizasyon, implantasyon, gebelik ve düþük oranlarýný etkilememekte, dolayýsýyla semptomatik olmayan hastalarda cerrahi komplikasyon riski
ve maliyetin düþük olmasý nedeniyle
doðrudan kontrollü over hiperstimülasyona geçilmesi önerilmektedir (50).
Endometriyozis fizyopatolojisini araþ-
týrmada kullanýlan moleküler biyoloji ve322 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Selam
genetik teknikler, elimizdeki verileri her
geçen gün artýrmaktadýr. Üreme dönemindeki infertil kadýnlarýn önemli bir
kesimini etkileyen endometriyozis için
araþtýrmalarýn sunduðu alternatif yeni taný
ve tedavi yöntemleri, muhtemelen bugünkü giriþimlerin yerini alacaktýr.

Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.