Tek diş implant uygulamalarında multidisipliner yaklaşım: olgu sunumu

PDF Dosyası: 

arastirmax_2395_pp_303-308.pdf

Giriþ
Aðzýn posteriyor bölgesinde tek diþ
eksikliði; çürükler, diþ fraktürleri, travma, periyodontal hastalýklar, internal ve
eksternal rezorbsiyonlar gibi patolojik
nedenler ve baþarýsýz endodontik ve protetik uygulamalar sonrasýnda sýklýkla
karþýlaþýlan bir durumdur. Özellikle birinci büyük azý diþleri (altý yaþ diþleri)
aðýzda ilk çýkan ve genel olarak ilk kaybedilen diþlerdir (1). Bu diþlerin eksikliklerinin giderilmesi, üç üyeli sabit protetik
restorasyonlar gibi geleneksel yöntemlerle olabileceði gibi, diþ implant uygulamalarý ile de yapýlabilir. Destek diþler
saðlýklý olduðunda ve hasta, destek diþ-
lerin preparasyonunu reddettiðinde,
implant uygulamalarý en uygun çözümü
saðlamaktadýr. Bu tedavi seçeneðinin
diðer avantajlarý, diþsiz bölgedeki kemi-
ðin korunmasý, komþu diþlerin proksimal yüzeylerinin daha iyi temizlenebilmesine baðlý olarak aðýz hijyeninin306 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Karaçay ve ark.
rezorbsiyonuna baðlý olarak implantýn
zamanla kaybýna neden olacaktýr (2,8). Ýki
implant ile saðlanan desteðin total yüzey
alanýnýn, tek implant ile saðlanandan daha
fazla olduðu bilinmektedir. Ayrýca ikili
implantlar, standart tekli implantlara göre
daha yüksek biyomekanik özellikler taþý-
makta ve oklüzal stresleri daha dengeli
tolere edebilmektedir (1,7,8).
Boþluðun meziyodistal boyutu 11-13
mm arasýnda ise, tedavi planlamasý daha
zor olmaktadýr. Bu durumda geniþliðin,
komþu diþlerin proksimal konturlarýndan
mölleme yaparak veya devrilmiþ olan
ikinci büyük azý diþini ortodontik tedavi
ile dikleþtirerek artýrýlmasý gereklidir.
Üçüncü bir seçenek ise, implantlarýn
kretin ortasýna deðil de bir implantýn linguale, diðer implantýn ise bukkale doðru
diyagonal olarak yerleþtirilmesidir. Alt
çenede implantlardan meziyalde olaný
genellikle kretin lingual yönünde, distalde
olaný ise bukkal yönde yerleþtirilmektedir.
Bu tarz bir uygulama, diþ ipinin giriþini ve
oral hijyenin saðlanmasýný kolaylaþtýrmaktadýr (2). Oklüzal temas çok hafif
modifiye edilmeli, oklüzal iliþki meziyal
implantýn bukkal tarafýndan ve santral
fossada olmalýdýr. Üst çenede ise, meziyal
implant bukkale, distal implant palatinale
yerleþtirilmeli, distal oklüzal kontakt lingual tüberkül üzerinde, meziyal oklüzal
kontakt santral fossada olmalýdýr (7).
Bu yazýda, 13 yaþýnda iken çürük
nedeniyle alt birinci büyük azý diþini kaybetmiþ 20 yaþýndaki bayan hastaya
ortodontik tedavi sonrasýnda uygulanan
implant destekli protetik restorasyonun
tedavi aþamalarýnýn vurgulanmasý amaç-
lanmýþtýr.
Olgu Sunumu
Eksik olan birinci büyük azý diþinin
protetik restorasyonu için GATA Diþ
Hekimliði Bilimleri Merkezine baþvuran
20 yaþýndaki bayan hastanýn, aðýz içi
muayenesinde; altý yaþ diþinin 13 yaþýnda
aþýrý çürük nedeniyle kaybýna baðlý olarak
ikinci büyük azý diþinin meziyal yönde
devrildiði, eksik olan birinci büyük azý
diþinin yerinin bir miktar kapandýðý ve ön
açýk kapanýþ olduðu görülmüþtür. Hastanýn tedavi öncesi aðýz içi görüntüleri
Þekil 1'de, panoramik radyografý ise Þekil
2'de gösterilmiþtir. Ýdeal estetik ve oklüzyon için protetik restorasyondan önce
ortodontik tedavi ile diþlerin normal konumlarýna getirilmeleri, erken dönemde
çekilen birinci büyük azý diþine yer açýlmasý ve ön açýk kapanýþýn düzeltilmesi
planlanmýþtýr.
Alt yirmi yaþ diþlerinin çekimini takiben, diþlere "edgewise" braketler takýlmýþ,
seviyeleme aþamasýndan sonra alt ve üst
dental arklara ters bükümlü ark teli uygulanmýþ, posteriyor diþlerin gömülmesi ve
anteriyor diþlerin uzatýlmasý ile ön açýk
kapanýþýný düzeltmek için alt ve üst kanin
diþlerinin arasýna aðýz içi elastikler uygulanmýþtýr. Meziyal yönde devrilmiþ olan
sol ikinci büyük azý diþini dikleþtirerek,
birinci büyük azý diþine yer açmak için
"uprighting spring" takýlmýþ, bu diþ üzerine gelen gömücü kuvvetler artýrýlmýþtýr.
Yaklaþýk dokuz ay süren ortodontik tedavi
sonunda, ön açýk kapanýþ düzelmiþ, sol
ikinci büyük azý diþi dikleþmiþ, tedavi
öncesi 6 mm olan alt birinci büyük azý
diþinin boþluðu 13 mm olacak þekilde
açýlmýþ ve pekiþtirme aþamasýna geçilmiþ-
tir. Bu aþamada eksik diþ bölgesine diþ
implant uygulanmasý amacýyla hasta,
GATA Diþ Hekimliði Bilimleri Merkezi,
Aðýz Diþ Çene Hastalýklarý Cerrahisi
AD'na sevk edilmiþtir.
Eksik olan alt birinci büyük azý diþinin
yerine iki adet 3.7x12 mm "screw-vent"
tipi implant (Paragon Imp Co. Sulzer
Medico Encino, CA, USA) yerleþtirilmiþtir. Üç aylýk osseointegrasyon periyodunda braketler aðýzda tutularak ve
ikinci büyük azý ve küçük azý diþlerinin
arasýna aktif olmayan açýk "coil spring"
yerleþtirilerek pekiþtirme tedavisi yapýlmýþtýr. Osseointegrasyon periyodu sonunda, ikinci aþama cerrahi iþlemlerle,
implantýn üzerine iyileþme baþlýðý takýlmýþtýr. On gün sonra iyileþme baþlýðý
çýkartýlýp üzerine ölçü baþlýklarý takýlýp,
bilinen yöntemlerle ölçü alýnýp, metal
destekli porselen kuron hazýrlanýp
simante edilmiþtir. Ýmplant üstü protetik
restorasyon uygulamasýndan sonra
"debonding" yapýlmýþ, 6 ay sürekli, 3 ay
geceleri olmak üzere toplam 9 ay boyunca
hareketli aparey ile pekiþtirme tedavisi
devam etmiþtir.
Tedavi sonrasý aðýz içi fotoðraflarý ve
panoramik radyografý Þekil 3 ve Þekil
4'de, tedavi öncesi ve tedavi sonrasý
sefalometrik deðerler Tablo I'de, çakýþtýrmalarý ise Þekil 5'de, gösterilmiþtir.
Tartýþma
Erken dönemde çürük veya travma
gibi nedenlerden dolayý meydana gelen
daimi diþ kayýplarýnda, büyüme ve
geliþme tamamlanana kadar implant
destekli veya geleneksel sabit protetik
restorasyon yapýlmasý kontrendikedir.
Çenelerin ve alveolar kemik geliþiminin
tamamlanmasýndan önce yapýlan uygulamalarda, restorasyonun çevresindeki alveolar kemiðin vertikal yönde büyümeye
devam etmesine ve komþu diþlerin erupsiyonuna baðlý olarak estetik ve fonksi-
Þekil 1. Hastanýn ortodontik tedavi öncesi aðýz
içi görüntüleri
Þekil 2. Hastanýn ortodontik tedavi öncesi
panoramik radyografýsiCilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Tek diþ implant uygulamalarý · 307
yonel problemler meydana gelebilir
(4,9,10). Bu süre içinde, komþu diþlerin
eksik diþ bölgesine doðru devrilmesini
engellemek ve kaybedilen diþin yerini
koruyabilmek için, sabit veya hareketli yer
tutucular yapýlmalýdýr (4,11).
Bütün diþler meziyale doðru hareket
etme eðilimindedir ve bu olay ömür boyu
sürer. Eðer diþ kaybý yoksa, bu hareket bir
kuron boyu kadardýr. Diþ kaybý olduðunda, boþluðun distalindeki diþler boþluða
doðru eðilme tarzýnda hareket eder. Kayýp
diþ bölgesine hareket etmiþ olan diþler,
protetik restorasyonlarýn planlanmasýnda,
estetiðin saðlanmasýnda, çiðneme kuvvetlerinin iletiminde ve retansiyonun saðlanmasýnda sorunlara yol açar. Bu gibi
durumlarda tedavi seçeneðinin ilk aþamasý, eðilmiþ veya yer deðiþtirmiþ diþlerin
ortodontik tedavi ile yeniden konumlandýrýlmasýdýr. Böylece eksik olan diþin
yeri açýldýðý gibi, çiðneme kuvvetlerinin
homojen daðýlýmý ve diþin uzun aksýna
paralel iletilmesi de saðlanmýþ olur (12).
Sunulan olguda erken dönemde
çürük nedeniyle altý yaþ diþinin kaybedilmesi ve çekim boþluðunun korunmamasýna baðlý olarak, ikinci büyük azý
diþinde meziyal yönde hareket ve
devrilme meydana gelmiþ, protetik
restorasyon yapýlamayacak þekilde çekim
yeri kapanmýþtýr. Preprotetik ortodontik
tedavi ile hastanýn ikinci büyük azý diþi,
ters bükümlü ark teli ve "uprighting
spring" ile dikleþtirilmiþ, açýk "coil spring"
ile distale itilmiþ ve yeterli boþluk açýlmýþtýr.
Son yýllarda yapýlan birçok çalýþmada
posteriyor bölge tek diþ implant uygulamalarýnda %94.6 ile %100 arasýnda
deðiþen baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir.
Hastanýn iyi oral hijyeni, saðlýklý periyodontal dokularý ve yeterli kemik hacmi
göz önünde bulundurularak, geleneksel
sabit protetik restorasyonlar yerine,
implant destekli restorasyon uygulamasý
tercih edilmiþtir. Böylece boþluða komþu
olan saðlýklý diþlerin preparasyonu engellenmiþ, ayný zamanda diþsiz bölgedeki
kemiðin korunmasý saðlanmýþtýr (1,2,5,6).
Yapýlan araþtýrmalarda, protezin mobilitesi ve implant kaybý gibi komplikasyonlarla karþýlaþma oranýnýn tekli implant
uygulamalarýnda, ikili implanta göre daha
yüksek olduðu tespit edilmiþtir (1,2,5,8,
12). Tek bir implantýn kuvvet taþýma kapasitesi, ortalama tek köklü diþlerinkine
eþittir. Ýki implant, tek köklü iki diþe veya
çift köklü bir büyük azý diþine eþdeðerdir
(12).
Hastanýn eksik olan birinci büyük azý
diþinin iki adet implant uygulamasý ile
restore edilmesine karar verilmiþ ve bu
diþin boþluðu, iki implantýn yerleþtirilmesine olanak vermek için 13 mm olarak
açýlmýþtýr. Ýkili implant uygulamasý ile
çiðneme sýrasýnda posteriyor bölgede
meydana gelen oklüzal streslerin daha
rahat karþýlanabilmesi, kemik rezorbsiyonunun ve implantýn üst yapýsýnda meydana gelebilecek kýrýlmalarýn ve gevþemelerin önlenmesi amaçlamýþtýr (7).
Çürük veya travma nedeniyle kaybedilen birinci büyük azý diþinin restorasyonunda diþ implantlarýnýn kullanýlmasý;
komþu diþlerin zarar görmemesi ve alveolar kemiðin korunmasý açýsýndan tercih
edilen bir tedavi seçeneðidir. Çocukluk
döneminde kaybedilen daimi diþlerin
protetik restorasyonu, büyüme ve geliþme
döneminin sonuna kadar yapýlamamaktadýr. Ancak yer tutucu takýlmamasý durumunda, komþu diþlerin meziyal hareketi
Þekil 5. Hastanýn tedavi öncesi ve tedavi sonrasý sefalometrik radyograflarýnýn çakýþtýrýlmasý
Þekil 4. Hastanýn tedavi sonrasý panoramik
radyografýnda implantlarýn görünümü
Tablo I. Hastanýn tedavi öncesi ve tedavi
sonrasý sefalometrik ölçümleri
____________________________________
Tedavi Tedavi
öncesi sonrasý
____________________________________
SNA 82º 82º
SNB 77º 76º
ANB 5º 6º
S-N 71 71
S 128º 128º
Ar 142º 142º
Go 130º 129º
Ar-Go 48 mm 46 mm
Go-Gn 76 mm 75 mm
Y Axis 75º 74º
SN/ANS-PNS 9º 9º
SN/Occ. 22º 21º
SN/Go-Gn 41º 39º
ANS-PNS/Go-Gn 32º 31º
N-Me 132 mm 130 mm
N-ANS 54 mm 54 mm
ANS-Me 82º 80º
S-Go 80 mm 78 mm
1/SN 105º 103º
1/Go-Gn 99º 101º
1/1 113º 115º
1/NA 23º 20º
1/NB 36º 38º
E-Line 4 mm/5 mm 5 mm/0 mm
Overjet 4 mm 3 mm
____________________________________ Overbite -3 mm 2 mm
Þekil 3. Hastanýn tedavi sonrasý aðýz içi görüntüleri
A: Tedavi öncesi
B: Tedavi sonrasý308 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Karaçay ve ark.
ve devrilmesine baðlý olarak çekim
boþluðu korunamamakta, protez uygulamasýndan önce ortodontik tedavi gerekebilmektedir.
Posteriyor bölge tek diþ implant
uygulamalarýnýn baþarýsý için, çiðneme
sýrasýnda oluþan oklüzal streslerin ne þekilde daha rahat karþýlanabileceði planlanmalýdýr. Boþluðun 8-11 mm olduðu
vakalarda tek implant yeterli olabilirken,
13 mm ve üzeri olduðu durumlarda iki
implant uygulamasý; çiðneme kuvvetlerinin karþýlanmasý, kemik rezorbsiyonunun ve implant kaybýnýn engellenmesi açýsýndan daha saðlýklý olmaktadýr.
Boþluðun meziyodistal boyutunun 11-13
mm arasýnda olduðu olgularda ise, iki
implant uygulamasýna olanak vermek için
ortodontik tedavi ile çekim boþluðunun
artýrýlmasý düþünülebilir.