Koroner ektaziyle birliktelik gösteren bir spontan koroner arter diseksiyonu olgusu
Giriþ
Spontan koroner arter diseksiyonu (SKAD), nadir rastlanan ve miyokardiyal
iskemiye neden olabilen bir patolojidir. SKAD'ýn ilk klinik bulgusu, genellikle
akut miyokard infarktüsü veya ani ölümdür (1). SKAD'ýn ilk defa 1931 yýlýnda
Pretty tarafýndan bildirilmesinden (2) sonra, bu güne kadar bildirilen 300'e yakýn
olgunun %75'inde, taný ancak otopside konmuþtur (3-5). SKAD seyrek görülmesine raðmen, sýklýkla ani ölüme neden olabileceðinden klinik önemini korumaktadýr.
Biz bu yazýda, sol inen koroner arterinde (LAD), ektazi ile birlikte spontan
koroner arter diseksiyonu mevcut olan bir olguyu tanýmladýk.
Olgu Sunumu
On yýldýr sistemik arteriyel hipertansiyon tanýsý ile takip edilen 52 yaþýnda
bayan hasta kardiyoloji polikliniðine, egzersizle artan tipik göðüs aðrýsý ve nefes
darlýðý þikayetleri ile baþvurdu. Fizik muayenesinde arteriyel kan basýncý: 160/50
mmHg, nabýz: 78/dakika ritmik, dinlemekle aortik odakta 1/6 sistolik, sternum
solunda ise 3/4 diyastolik üfürüm saptandý. Periferik nabýzlarýn deðerlendirilmesinde sýçrayýcý nabýz ve femoral arter üzerinde ise "Traube bulgusu"
tespit edildi. Diðer sistem muayeneleri normaldi. Ýstirahat EKG'sinde sol ventrikül volüm yüklenmesi, sol aks
sapmasý ve sol ventrikül hipertrofisi
bulgularý, V1-V4 derivasyonlarýnda
3 mm simetrik T dalga inversiyonu
tespit edildi. Tam kan ve rutin
biyokimya deðerleri normal sýnýrlar
içindeydi. Ekokardiyo-grafide; ciddi
aort yetersizliði (diyastol sonu
çap=68 mm, sistol sonu çap=45
mm, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu=%61) saptanarak, aort kapak
replasmaný operasyonu öncesi preoperatif deðerlendirme için koroner
anjiyografi yapýlmasýna karar verildi.
Sað femoral arterden Judkins
yöntemi ile gerçekleþtirilen koroner
anjiyografi iþleminde; LAD proksi-
Þekil 1. Sað anteriyor oblik kaudal açýda, sol
inen koroner arterde ektazinin eþlik ettiði diseksiyonun görünümüCilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Spontan koroner arter diseksiyonu · 295
mal segmentte ektazi ve spontan diseksiyonun olduðu, diseke segmentin distalinde akýmýn yavaþ (TIMI 2 akým)
olduðu saptandý (Þekil 1). Sað koroner
arterin tüm segmentleri ektazik olmasýna
raðmen sirkumfleks (Cfx) arter normaldi.
Aortografide ciddi aort yetersizliði gözlendi, ventrikülografide ise sol ventrikülün dilate olduðu tespit edildi.
Hastada spontan koroner arter diseksiyonu saptandýktan sonra, sekonder
nedenlere yönelik istenen C-reaktif protein (CRP), romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA), anti-doublestranded DNA (Anti-ds DNA), tiroid
hormonlarý ve hepatit belirteçlerinin normal sýnýrlarda olduðu görüldü. Hastaya
mevcut bulgularla aort kapak replasmaný
(25 mm çaplý Saint Jude mekanik protez)
ve koroner arter "bypass" operasyonu (sol
internal torasik arter-sol ön inen koroner
arter) uygulandý. Operasyon sonrasý komplikasyon geliþmeyen hasta, takip programýna alýndý.
Tartýþma
Spontan koroner arter diseksiyonu
(SKAD), travmatik veya iyatrojenik
nedenlerin yokluðunda, mediyanýn dýþ
1/3'lük kýsmýnda veya mediya ile adventisya tabakalarý arasýnda hematom olmasý
olarak tanýmlanmaktadýr (4). Olgularýn
yaklaþýk %70'ine taný postmortem konur
(5). Bu sebeple, SKAD tanýsý alanlarýn
sayýsý oldukça azdýr ve genellikle ani
ölümle gelen hastalara otopsi yapýlmadýkça, taný konamamaktadýr. Koroner
anjiyografide, diseke segmentin görüntüsü taný koydurucudur (6). Ýntravasküler
ultrasonografi (IVUS) ile mediya tabakasýnda, hematom ile birlikte veya
hematom olmaksýzýn SKAD saptanabilir.
Spontan koroner arter diseksiyonlarýnýn nedenleri arasýnda ateroskleroz,
koroner arter ektazileri, koroner arterlerin
izole fibromüsküler displazisi, hipertrofik
kardiyomiyopati, künt göðüs travmalarý,
oral kontraseptif kullanýmý, kokain, siklosporin, Marfan sendromu, immünolojik ve inflamatuvar hastalýklar, otoimmün
tiroidit, hepatit C infeksiyonu, sarkoidoz,
sistemik lupus eritematozus (SLE) ve
Kawasaki hastalýðý sayýlabilir (7). Koroner
arter ektazisine eþlik eden koroner arter
diseksiyonu olgusu, literatürde çok az
bildirilmiþtir. Hastalarýn büyük bir
çoðunluðunda ise, neden aterosklerozdur.
Bu olguda koroner ektazinin de patolojiye
eþlik etmesi ve diðer sekonder nedenlere
ait pozitif bulgu elde edilememesi, spontan diseksiyonun ateroskleroz zemininde
geliþtiðini düþündürmüþtür.
Nyamu ve ark., 6938 hastayý içeren
bir anjiyografik çalýþmada 134 hastada
koroner ektazi saptamýþlar ve bunlardan
sadece birine spontan arter diseksiyonunun eþlik ettiðini bildirmiþlerdir (8).
SKAD'lý hastalar asemptomik klinik
seyirden, akut miyokard infarktüsüne
kadar deðiþen bir yelpazede karþýmýza
geldikleri için, tedavi yaklaþýmý ve etkinliði de hastadan hastaya deðiþmektedir.
Perkütan koroner giriþimlerle, sol ana
koroner arter dýþýndaki tek damar hastalarýnda iyi sonuçlar elde edildiði ve uzun
dönemde prognozun mükemmel olduðu
bildirilmiþtir (9). Sol ana koroner arter
veya çok damar tutulumu bulunanlarda,
koroner arter "bypass" cerrahisi önerilmektedir (10,11). Stent uygulamadan,
tek baþýna balon anjiyoplasti yapýlmasý da
diseksiyonun yayýlma riskini artýrmaktadýr (12). Bizim olgumuzda tek damarda
diseksiyon gözlenmesine raðmen, beraberinde ciddi kapak hastalýðýnýn olmasý
nedeniyle, koroner arter "bypass" operasyonu tercih edilmiþtir.
Sonuç olarak, spontan koroner arter
diseksiyonuna koroner ektazinin eþlik
ettiði olgu sayýsý çok azdýr. Bu olgularda
tedavi, eþlik eden diðer kardiyak patolojilerin durumuna göre bireyselleþtirilmelidir. Bununla birlikte, uygun tedavi yaklaþýmý henüz kesin olarak tanýmlanmýþ
deðildir.
Türkiye’nin ilk İşletme Fakültesi olan İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi bir ilke daha imza atmaya hazırlanıyor. Arastirmax.com "1. Liselerarası İşletme ve Ekonomi Proje Yarışması"nın sponsorlarından biri olmaktan gurur duymakta.