Yeni doğan yoğun bakım ünitesinde respiratuvar distres sendromu tanısıyla takip edilen düşük doğum ağırlıklı yeni doğanların retrospektif değerlendirilmesi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2388_pp_290-293.pdf

Giriþ
Son yýllarda yeni mekanik solunum
yöntemlerinin kullanýlmasý ve antenatal
steroid ve postnatal ekzojen surfaktan
uygulamalarý gibi yenidoðan yoðun baký-
mýndaki geliþmeler ile artan bilgi ve
deneyim, düþük doðum aðýrlýklý bebeklerin saðkalým oranlarý ve yaþam kalitesini
belirgin olarak artýrmýþtýr (1-3). Ancak
respiratuvar distres sendromu (RDS) ile
onun erken ve geç komplikasyonlarý,
düþük doðum aðýrlýklý yenidoðan bebeklerin en önemli mortalite ve morbidite
nedeni olmaya devam etmektedir (1,4-7).
Günümüzde geliþmiþ ülkelerde bile tüm
yenidoðan ölümlerinin beþte birini oluþ-
turan RDS'nin taný ve tedavisi ile erken ve
geç komplikasyonlarýnýn iyi bilinmesi
gerekmektedir.
RDS, akciðerlerde endojen surfaktanýn eksikliðine baðlý olarak doðumda
ortaya çýkan pulmoner matürasyon problemidir (2,3,8). RDS görülme sýklýðý, 28-
30 haftalýk bebeklerde %70 olup, sýklýk
gebelik yaþý ile ters orantýlý olarak artar.
RDS için diðer risk faktörleri erkek cinsiyet, sezaryenle doðum, ikinci ikiz eþi
olarak doðum, aile öyküsünün olmasý ve
annede diyabetes mellitus varlýðýdýr. RDS
tedavisinde mekanik ventilasyon ve oksijen desteði yaný sýra, ekzojen surfaktan
tedavisi de uygulanýr (2,3).
RDS sýrasýnda akut ve geç dönemde
bazý komplikasyonlar görülebilmektedir.
Bunlarýn çoðu prematüreliðin komplikasyonlarýyla iç içedir. Hava kaçaðý
sendromlarý, sepsis, patent duktus arteriyozus (PDA), renal ve kardiyak yetmezlikler, intravenriküler-periventriküler
kanama (ÝVK-PVK) erken komplikasyonlarý oluþtururken; bronkopulmoner displazi (BPD), prematüre retinopatisi
(ROP), reaktif hava yolu hastalýðý ve serebral felç geç komplikasyonlar arasýnda
sayýlabilir (2,3).
Bu çalýþmada, yenidoðan yoðun
bakým ünitemizde RDS tanýsýyla takip ve
tedavi edilen düþük doðum aðýrlýklý
yenidoðanlarý demografik özellikler, uygulanan tedaviler ile karþýlaþtýklarý erken
ve geç neonatal sorunlar açýsýndan deðerlendirmeyi amaçladýk.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþma Ocak 2003 ile Aralýk 2004
tarihleri arasýnda GATA Çocuk Saðlýðý ve
Hastalýklarý Anabilim Dalý Yenidoðan
Yoðun Bakým Ünitesinde RDS tanýsýyla
tedavi edilen düþük doðum aðýrlýklý prematüre yenidoðanlarýn dosya kayýtlarýnýn
retrospektif olarak incelenmesiyle gerçekleþtirildi.
Doðum odasýnda resüsitasyon gereken bebeklere resüsitasyon uygulandýktan
ve tüm bebekler yenidoðan ünitesine
nakledilip stabilize edildikten sonra
mekanik ventilasyon desteði, umbilikal
(arter/ven) kateterizasyonu, parenteral sývý
ve beslenme, radyolojik ve laboratuvar
incelemeleri (akciðer grafisi, kan gazlarý-
pH, kan þekeri, hematokrit) açýsýndan
gerekli giriþimler yapýldý.
Bebeklere RDS tanýsý klinik belirtilere
(takipne, siyanoz, inleme ve interkostal
retraksiyonlar) ve radyolojik bulgulara
(retikülogranüler görünüm, akciðer havalanmasý ve kompliyansýnda yetersizlik ile
hava bronkogramlarý) göre kondu. RDS
tanýsý konan hastalarda fraksiyone oksijen
(FiO2
) ihtiyacý 0.4 ve üzerinde ve
arteriyo-alveolar oksijen basýnç (a/A PO2
)
oraný 0.2'nin altýnda ise surfaktan tedavisi
endikasyonu kondu (9) ve 100 mg fosfolipid/kg (Survanta® için 4 ml/kg)
dozunda uygulandý. Ýlk surfaktan dozundan altý saat sonra PaO2
'sini 50 mmHg
üzerinde tutmak için gerekli FiO2
0.3 ve
üzerinde ise ve radyolojik olarak RDS'na
ait bulgular devam ediyorsa tekrar (ikinci
veya daha fazla) doz uygulamasý yapýldý
(9).Tedavi edilen tüm yenidoðanlara ait
demografik (doðum aðýrlýðý, gebelik haftasý, cinsiyet, çoðul doðum, doðum þekli,
antenatal steroid uygulamasý, birinci ve
Tablo I. Olgularýn demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri
______________________________________________________________________________
Özellik Deðerler
______________________________________________________________________________
Doðum aðýrlýðý (gr)* (minimum-maksimum) 1493±456 (780-2320)
Gebelik haftasý (hafta)*(minimum-maksimum) 30±2.5 (25-36)
Cinsiyet (erkek/kýz) 35/14
Çoðul doðum (n) 5
Doðum þekli (sezaryen/normal) 35/14
Apgar skoru (1. dk)* 6±2
Apgar skoru (5. dk)* 8±3
Antenatal steroid uygulamasý (n) (%) 6 (12.2)
Erken membran rüptürü (n) (%) 7 (14.3)
Respiratuvar distres sendromu þiddeti (hafif/orta/aðýr) (n) 32/12/5
Surfaktan uygulama sýklýðý* 1.8±0.6
Toplam mekanik ventilasyon süresi (gün)* 9.3±14.8
Toplam oksijen desteði süresi (gün)* 15.7±11.3
______________________________________________________________________________
*Deðerler, ortalama±standart sapma olarak verilmiþtir292 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Kul ve ark.
RDS'li bebeklerin %85.7'sine en az bir kez
surfaktan tedavisi uygulandý. Ortalama
ventilatörde kalýþ süresi 9.3±14.8 gün,
ortalama oksijen desteði süresi 15.7±11.3
gün olarak saptandý. RDS'li olgularýmýzda
rastlanan erken ve geç komplikasyonlar,
Tablo II'de sunulmuþtur.
Ventilatör tedavisi sýrasýnda 7 olguda
(%14.3) ventilatöre baðlý pnömoni ve 2
olguda (%4.1) pnömotoraks geliþti. RDS
nedeniyle takip edilen olgularýn 36'sýnda
(%73.5) en az bir kez klinik ve/veya kültür
pozitif sepsis saptandý. BPD %36.7, ROP
%16.3, periventriküler lökomalazi
(%10.2) ile aðýr ÝKK (evre III-IV) %6.1 en
sýk karþýlaþýlan morbidite nedenleri idi.
Yedi olguda (%14.3) PDA nedeniyle
indometazin veya ibuprofen tedavisi
uygulandý. Ýki olguda aðýr BPD nedeniyle
aylarca süren ventilasyon desteði gerekti.
Mortalite oraný, %6.1 olarak saptandý. Bir
olgu erken neonatal sepsis, bir olgu geç
neonatal sepsis ve akut respiratuvar distres
sendromu, bir olgu aðýr BPD nedeniyle
kaybedildi.
Tartýþma
RDS, prematüre bebeklerin en önemli ve en sýk karþýlaþýlan solunum yetmezliði nedenidir (3). RDS'de patofizyolojik
sürece surfaktan eksikliðinin yanýnda
alveoler epitelin yetersiz geliþimi, pulmoner ödem, göðüs duvarýnýn düþük
kompliyansý gibi solunum sisteminin
immatüritesi de katkýda bulunur (2,3).
Son yýllarda antenatal steroid, postnatal
surfaktan uygulamalarý ve yeni ventilasyon teknikleri sayesinde RDS'na baðlý
mortalite ve morbitide azalsa da, yaþam
için gerekli alt sýnýrlarýn azalmasý ve prematüre doðum sayýsýnýn artmasý nedeniyle, RDS olgularýnýn sayýsýnda beklenen
azalma olmamýþtýr (1,2,4,9-11).
Akciðer immatüritesi, RDS patofizyolojisinde temel nedeni oluþturduðundan doðum aðýrlýðýnýn ve gebelik haftasýnýn düþüklüðü RDS'nun en önemli
risk faktörüdür (2,3). RDS, yirmi sekiz
hafta ve daha küçük prematürelerde %60-
80, 28-32 hafta arasýnda %50, 32-36 hafta
arasýnda ise %15-30 oranýnda görülür
(2,3). Çalýþmamýzda olgularýn ortalama
doðum aðýrlýðý 1493±456 gr, ortalama
gebelik haftasý 30.0±2.5 hafta olarak
bulunmuþ olup, özellikle 1000 gramýn
altýnda prematüre bebek sayýsý oldukça
azdýr.
Erkek cinsiyet, sezaryen doðum,
çoðul gebelik, RDS için diðer önemli risk
faktörleridir (2,3). Doðum eylemi, surfaktanýn yapým ve salýnýmýný artýrmaktadýr.
Erkek bebeklerde dihidrotestesteronun
insan fetal akciðerinde fosfatidilkolin sentezini artýrdýðý gösterilmiþtir (3). Olgularýmýzýn önemli bir kýsmýnýn (%71.4)
erkek ve doðum þeklinin sezaryenle
olmasý, bu klasik bilgiyle uyumlu olarak
deðerlendirilmiþtir.
Steroidlerin doðumdan 24-48 saat
önce anneye uygulanmasýnýn RDS'nun
sýklýðý ve þiddetini azalttýðý gösterilmiþtir
(11). Kortikosteroidlerin 34 gebelik haftasýnýn altýndaki gebelere verilmesi uygundur. Doðumdan 24 saatten daha kýsa
süre önce verilmesi bile neonatal mortalite, RDS ve ÝKK sýklýðýnda önemli azalmalara yol açmaktadýr (11). Bu önemli
yararlarýna raðmen antenatal kortikosteroidin, olgularýmýzýn sadece %12.2'sine
uygulanmýþ olduðu saptandý.
RDS'nun tedavisinde genel destekleyici tedavilerin yanýnda, surfaktan ve
ventilatör tedavileri en önemli basamaklardýr (1-3,9,10,12). Ekzojen surfaktan
uygulamasý ile yenidoðanlarýn oksijenizasyonunda hýzlý bir iyileþme ve mekanik
ventilatör desteðinde azalma saðlanýr (12).
Fonksiyonel rezidüel kapasite ve akciðer
kompliyansý artar, ventilasyon/perfüzyon
dengesi düzelir. Surfaktan, RDS geliþimi
için risk altýnda olan prematüre bebeklere
profilaktik olarak veya klinik ve radyolojik
olarak RDS saptanan prematüre bebeklere kurtarma tedavisi þeklinde uygulanýr
(2,3,10). Profilaktik ve kurtarma tedavisinin surfaktan uygulanmayan grupla
karþýlaþtýrýldýðýnda pnömotoraks riskini ve
mortaliteyi azalttýðý, ancak BPD, ÝVK ve
PDA gibi diðer klinik sonuçlar üzerinde
belirgin bir etkisi olmadýðý gösterilmiþtir
(2,10,12). Doðal ve yapay olmak üzere iki
çeþit surfaktan preparatý bulunmaktadýr.
Doðal surfaktan ile tedavinin sentetik surfaktana göre pnömotoraks sýklýðýný azaltýrken, BPD, ÝVK ve PDA sýklýðýnda
anlamlý bir farklýlýk oluþturmadýðý bildirilmiþtir (2,10). Ünitemizde olgularýmý-
zýn hepsine doðum sonrasý ikinci saatte
klinik ve radyolojik olarak RDS tanýsý
konularak, kurtarma tedavisi þeklinde
doðal surfaktan preparatý olan Survanta®
uygulanmýþtýr. Surfaktan tedavisi sonrasý
verilen surfaktan, çeþitli faktörlerce inaktive edilir ve doðal olarak metabolize
edilir (12). Bu nedenle çoklu dozlarýn bu
inaktivasyonu önleyebileceði düþünülmüþ, bir metaanalizde tek doz surfaktan
uygulamasýna göre çoklu dozlarýn pnö-
motoraks riskinde belirgin, mortalitede
hafif bir azalma saðladýðý gösterilmiþtir
(12). Ülkemizde Sarýcý ve ark.nýn doðal
iki surfaktan preparatýný karþýlaþtýrdýklarý
bir çalýþmada, çalýþmamýza (1.8±0.4)
benzer þekilde ortalama surfaktan doz
sayýsý (1.4±0.6) kullanýldýðý bulunmuþtur
(8).
Solunum desteði RDS'lu yenidoðanlarda ana destek tedavilerinden biri olup,
alveol kollapsýný önleyerek ve fonksiyonel
rezidüel kapasiteyi artýrarak ventilasyonperfüzyon dengesini düzeltir (1,3,9-11).
Zaman döngülü, basýnç limitli ventilatörler ile saðlanan aralýklý pozitif basýnçlý
ventilasyon, yenidoðanda halen en sýk
kullanýlan konvansiyonel ventilasyon
yöntemidir. Konvansiyonel ventilasyonun diðer yöntemleri; senkronize aralýklý
zorunlu ventilasyon (SIMV) ve basýnç
destekli ventilasyon (PSV)'dur. Olgularý-
mýzýn tamamý SIMV modunda ventile
edilmiþ ve ortalama mekanik ventilasyon
süresi 9.3±14.8 gün olarak bulunmuþtur.
RDS'u olup surfaktan ve mekanik
ventilasyon uygulanan bebeklerde en
ciddi erken komplikasyonlar hava kaçaklarý, pnömoni, santral sinir sistemi kanamalarý ve sepsis; geç dönemde ise BPD ve
ROP’dur (2,3). Çalýþmamýzda 7 olguda
(%14.3) ventilatöre baðlý pnömoni ve 2
olguda (%4.1) pnömotoraks geliþti. RDS
Tablo II. Olgularda saptanan erken ve geç
komplikasyonlar
____________________________________
Özellik Olgu
(n) (%)
____________________________________
Ventilatöre baðlý pnömoni 7 (14.3)
Pnömotoraks/pulmoner
intersitisyel amfizem 2 (4.1)
Patent duktus arteriyozus 7 (14.3)
Nekrotizan enterokolit 4 (8.2)
Sepsis 36 (73.5)
Bronkopulmoner displazi 18 (36.7)
Ýntraventriküler kanama 3 (6.1)
Periventriküler lökomalazi 5 (10.2)
Prematüre retinopatisi 8 (16.3)
Mortalite 3 (6.1)
____________________________________Cilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Neonatal respiratuvar distres sendromu · 293
nedeniyle takip edilen olgularýn 36'sýnda
(%73.5) en az bir kez klinik veya kültür
pozitif sepsis, 18 olguda (%36) BPD, 8
olguda (%16.3) ROP, 5 olguda (%10.2)
periventriküler lökomalazi ve 3 olguda
(%6.1) aðýr ÝKK (evre III-IV) en sýk
karþýlaþýlan morbidite nedenleri olarak
saptandý.
Mekanik ventilasyonun erken ve ciddi
komplikasyonlarýndan biri de pnömotorakstýr (3,4,11). RDS'lu ve pozitif basýnçlý ventilasyon uygulanan bebeklerde
pnömotoraks, ilk çalýþmalarda %16-30
arasýnda bildirilmesine raðmen, term ve
preterm bebeklerdeki oran Atýcý ve
ark.nýn çalýþmasýnda %7.8, Köksal ve
ark.nýn çalýþmasýnda %11 ve Sarýcý ve
ark.nýn doðal surfaktanlarýn etkinliðinin
deðerlendirildiði, sadece RDS'lu prematüreleri kapsayan çalýþmasýnda, çalýþ-
mamýzda olduðu gibi Survanta® alan
çalýþma kolunda %4.4 olarak saptanmýþtýr
(5,6,8). Çalýþmamýzda bu oran, %4.1
olarak bulunmuþ ve yeni çalýþmalara benzer olarak deðerlendirilmiþtir.
Nozokomiyal infeksiyonlar, mekanik
ventilasyon uygulanan prematüre bebeklerde saptanan en önemli komplikasyonlardan birisidir (3). Çalýþmamýzda mekanik ventilasyon uygulanan RDS'lu prematüre bebeklerde geliþen komplikasyonlar arasýnda en az bir kez klinik ve/veya
laboratuvar sepsis oraný %73.5 olup, ilk
sýrada yer almaktaydý. Nozokomiyal sepsis oraný Atýcý ve ark.nýn çalýþmasýnda
%54.7, Köksal ve ark.nýn çalýþmasýnda
%26, Sarýcý ve ark.nýn çalýþmasýnda %20.6
olarak saptanmýþtýr (5,6,8). Bizim çalýþ-
mamýzda kültürle kanýtlanmýþ sepsis
oraný %16.3 olup, kültür çalýþmasýnýn
klinik bulgularýn daha iyi deðerlendirilerek yanlýþ pozitif tanýlarýn önüne
geçilebilmesini ve gereksiz antibiyotik
kullanýmýnýn önlenmesini olanaklý kýlacaðý düþünülmüþtür. Ventilatöre baðlý
pnömoni sýklýðýmýz %14.3 olup, literatürle uyumlu bulunmuþtur.
BPD, oksijen ve pozitif basýnçlý ventilasyon ile tedavi edilen prematüre bebeklerde geliþen bir kronik akciðer hastalýðýdýr (2-4). Eskiden daha büyük ve yüksek basýnçla ve oksijen desteðiyle ventile
edilen prematürelerde gözlenirken, gü-
nümüzde daha küçük prematürelerde ve
hatta belki hiç, belki çok az basýnç ve oksijen desteði uygulanan bebeklerde ortaya
çýkmaktadýr (4). BPD, Köksal ve ark.nýn
çalýþmasýnda %13, Sarýcý ve ark.nýn çalýþ-
malarýnda %3 olarak saptanmýþtýr (6,8).
Çalýþmamýzda bu oran %36.7 olarak
bulunmuþ olup, belirgin olarak yüksek
deðerlendirilmiþtir. Ünitemizde postnatal
14. günde oksijen desteði gereken ve
akciðer grafisi BPD ile uyumlu olarak
deðerlendirilen olgular erken BPD olarak
deðerlendirilmekte ve bir haftalýk kýsa
steroid tedavisi uygulanmakta, bu da
klasik tanýmýma uygun olmasa da BPD
olgularýmýzýn sayýsýný yüksek göstermektedir.
Olgularýmýzda ROP oraný %16.3,
periventriküler lökomalazi oraný %10.2 ve
aðýr ÝKK (evre III-IV) oraný %6.1 olup, bu
komplikasyonlarýn oranlarý literatürle
uyumlu olarak deðerlendirilmiþtir (3).
RDS nedeniyle doðal surfaktan
tedavisi uygulanan düþük doðum aðýrlýklý
yenidoðanlarýn mortalite oranlarý üniteden üniteye deðiþiklik göstermektedir.
Mortalite oraný, Sarýcý ve ark.nýn RDS'lu
bebeklerde iki farklý doðal surfaktan
preparatýný karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda Survanta® uygulananlarda %14.7,
Alveofact® uygulananlarda ise %18.5
olarak bulunmuþtur (8). Bizim çalýþ-
mamýzda mortalite oraný %6.1 olarak saptanmýþtýr. Bir olgu erken neonatal sepsis,
bir olgu geç neonatal sepsis ve akut respiratuvar distres sendromu, bir olgu aðýr
BPD nedeniyle kaybedilmiþtir.
RDS, düþük doðum aðýrlýklý yenidoðanlarýn en önemli morbidite nedenlerinden birisidir. Ünitemizde mortalite
oraný yüksek olmasa da, özellikle sepsis
gibi erken ve BPD gibi RDS'na baðlý geç
neonatal sorunlar oldukça sýktýr. Bu
nedenle yeterli ve düzenli perinatal izlem
ile, prematüreliðin önlenmesi ve doðum
sonrasý daha az travmatik mekanik ventilasyon uygulamalarýnýn tercih edilmesi
gibi yaklaþýmlarýn RDS'ye baðlý morbiditeyi azaltacaðý düþünülmektedir.