Genel anestezi sırasında uygulanan Tramadol'ün anestezi derinliği üzerine etkisi

PDF Dosyası: 

arastirmax_2380_pp_256-259.pdf

Giriþ
Santral etkili bir analjezik olan
Tramadol, mü reseptörlerine düþük afinite ile baðlanýr, ayrýca noradrenalin ve
serotonin geri alýnýmýný inhibe ederek
spinal kordda aðrý iletimi üzerindeki
* Saðlýk Bakanlýðý Ankara Eðitim ve Araþtýrma
Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniði
** Saðlýk Bakanlýðý Ankara Numune Eðitim ve
Araþtýrma Hastanesi I. Anestezi ve
Reanimasyon Kliniði
Ayrý basým isteði: Dr. Özgün Cuvaþ, Vet-Site 2/6,
Çayyolu 8. Cadde, Ümitköy, Ankara
E-mail: ozguncuvas@e-kolay.net
Makalenin geliþ tarihi: 13.05.2005
Kabul edilme tarihi: 05.07.2005
Gülhane Týp Dergisi 2005; 47: 256-259
ARAÞTIRMA
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2005
Özet
Çalýþmamýzda, santral etkili sentetik bir
analjezik olan Tramadol'ün anestezi derinliði üzerindeki etkisini araþtýrdýk.
“American Society of Anesthesiologists-I ve
II”, 18-65 yaþýnda, alt batýn cerrahisi uygulanacak olan 30 hasta çalýþmaya alýndý.
Kalp atým hýzý, kan basýncý, periferik oksijen satürasyonu ve bispektral indeks
monitörizasyonunu takiben indüksiyonda 6
mg/kg tiyopental, 0.1 mg/kg vekuronyum
intravenöz yapýldý. Anestezi idamesi %50
O2
+%50 N
2O 4 L/dk akým ile saðlandý. Endtidal sevofluran konsantrasyonunun 20 dk
süreyle %1.5 deðerinde stabil olarak idamesi saðlandýktan sonra Tramadol grubuna
100 mg intravenöz Tramadol, kontrol
grubuna 2 ml intravenöz serum fizyolojik
verildi ve cilt insizyonu uygulandý. Enjeksiyondan hemen önce ve 5., 20., 35.
dakikalarda ortalama arter basýncý, kalp
atým hýzý, bispektral indeks deðerleri
kaydedildi. Ýki grupta 5. dakikadaki ortalama arter basýncý hafif derecede artýþ gösterirken, 20. ve 35. dakikadakilerde azalma gözlendi. Kalp atým hýzý, enjeksiyonu
takiben 35 dakika boyunca her iki grupta
da düþüþ gösterdi. Tramadol grubunda 5.,
20. ve 35. dakikalardaki, kontrol grubunda
ise 20. ve 35. dakikalardaki kalp atým hýzý
deðerindeki düþüþ, enjeksiyon öncesine
göre anlamlý oldu, ancak iki grup kar-
þýlaþtýrýldýðýnda ortalama arter basýncý ve
kalp atým hýzý bakýmýndan anlamlý farklýlýk bulunmadý (p>0.05). Tramadol grubunda 20. ve 35. dakikalardaki bispektral
indeks, enjeksiyon öncesine göre anlamlý
olarak düþük olmakla birlikte, iki grup
arasýnda bispektral indeks açýsýndan anlamlý farklýlýk saptanmadý (p>0.05).
Genel anestezi sýrasýnda uygulanan
Tramadol'ün ortalama arter basýncý, kalp
atým hýzý ve bispektral indeks deðerlerinde anlamlý deðiþikliðe neden olmadýðý ve anestezi derinliði açýsýndan sorun
yaratmayacaðý sonucuna varýlmýþtýr.
Anahtar kelimeler: Anestezi derinliði,
bispektral indeks, Tramadol
Summary
Effect of Tramadol used during general
anesthesia on depth of anesthesia
In this study we aimed to investigate the
effect of tramadol, a centrally acting and
synthetic analgesic, on depth of anesthesia. Thirty patients aged 18-65,
“American Society of Anesthesiologists-I
and II”, undergoing lower abdominal
surgery were included. Diazepam 10 mg
p.o. was given as premedication, at the
morning of operation. After the intravenous access was performed, all of the
patients were monitorized with ECG,
blood pressure, peripheral oxygen saturation and bispectral index. Induction of
anesthesia was performed with 6 mg/kg
thiopental and 0.1 mg/kg vecuronium.
Anesthesia was maintained with 50%
N2O+50% O2
at 4 L/min fresh gas flow.
After maintaining stable end-tidal
sevoflurane concentrations of 1.5% for 20
minutes, Tramadol 100 mg i.v or saline 2
ml i.v was injected in Tramadol and control groups, respectively, and then skin
incision was performed. Mean blood pressure, heart rate and bispectral index measurements were recorded just before and
5, 20, 35 minutes after injection. While
mean blood pressure values were found to
be slightly higher at the 5th min in both
groups, a reduction in mean blood pressure
was observed at the 20th and 35th minutes. Heart rate values decreased 35 minutes after injection in both groups.
Compared with pretreatment levels, a
reduction in heart rate was accepted as
significant at 5, 20, 35 minutes and 20, 35
minutes in Tramadol group and control
group, respectively, however no statistically significant differences were observed
in mean blood pressure and heart rate
between two groups (p>0.05). Bispectral
index values at 20th and 35th minutes
were significantly lower than that of the
pretreatment value in Tramadol group but
there were no statistically significant differences in bispectral index between two
groups (p>0.05). We conclude that use of
Tramadol during general anesthesia does
not cause significant changes in mean
blood pressure, heart rate and bispectral
index values, and intraoperative administration of Tramadol does not seem to
cause a problem with respect to depth of
anesthesia.
Key words: Depth of anesthesia, bispectral index, TramadolCilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Tramadol ve anestezi derinliði · 257
karþýlaþtýrmalarda eþleþtirilmiþ t testi
(paired t test), Wilcoxon iþaret testi kullanýldý.
Bulgular
Gruplarýn demografik verileri incelendiðinde, gruplar arasýnda istatistiksel
olarak anlamlý farklýlýk bulunmadý
(p>0.05) (Tablo I).
Gruplarýn Tramadol veya serum fizyolojik enjeksiyonunu takiben OAB
deðiþiklikleri incelendiðinde, her iki
grupta da enjeksiyonu takiben T1
'de
OAB'de hafif derecede artýþ ve sonrasýnda
takip süresince azalma gözlendi. Grup içi
incelemede, bu deðerler ile T0
deðeri
arasýnda anlamlý farklýlýk bulunmadý ve
her iki grup karþýlaþtýrýldýðýnda OAB
deðerleri açýsýndan istatistiksel olarak
anlamlý farklýlýk gözlenmedi (T0
ile
(t=1.843; p=0.150), T1
ile (t=0.939;
p=0.428), T2 ile (t=0.574; p=0.634), T3
ile (t=0.640; p=0.593) (Tablo II).
Gruplarýn enjeksiyon sonrasý KAH
deðiþiklikleri incelendiðinde her iki grupta da 35 dk boyunca KAH deðerlerinde
azalma gözlendi. Grup içi incelemede
Tramadol grubunda T1
, T2
ve T3
'deki
deðerler, kontrol grubunda ise T2
ve T3
deki deðerler istatistiksel olarak anlamlý
farklýlýk gösterirken, iki grup arasýnda
inhibitör etkileri artýrýr (1-3). Ýntraoperatif uygulanan Tramadol'ün anestezide
yüzeyelleþmeye ve "farkýnda olma"ya
neden olduðunun iddia edilmesinden
sonra, bu durumun Tramadol için ciddi
bir dezavantaj olabileceði gündeme
gelmiþtir (4,5). Genel anestezi sýrasýnda
elektroensefalografi (EEG) takibi yapýlan
hastalarda, Tramadol uygulamasýný takiben EEG deðiþiklikleri olduðunu bildiren
yayýnlar mevcuttur (6-8).
Bir EEG parametresi olan bispektral
indeks monitörizasyonunun hipnozun
derinliði ile uyumluluk gösterdiði, anestezik madde titrasyonunu kolaylaþtýrdýðý
ve farkýnda olma riskini azalttýðý belirtilmektedir (9,10). Hemodinamik yanýtlarýn ise, aðrýlý uyaranlara karþý otonomik
cevaplarýn deðerlendirilmesinde ve analjezik kullanýmýnýn yönlendirilmesinde
faydalý olabildikleri belirtilmektedir (11).
Genel anestezi sýrasýnda uygulanan
Tramadol'ün anestezi derinliði üzerindeki
etkisini araþtýrdýðýmýz çalýþmamýzda,
hastalarýn aðrýlý uyaranlara karþý hemodinamik yanýtlarýný ve bispektral indeks
deðerlerini inceledik
Gereç ve Yöntem
Çalýþma, Ankara Eðitim ve Araþtýrma
Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniðinde Eylül 2004 ile Þubat 2005
arasýnda yapýlmýþtýr. Hastane etik komite
onayý alýndýktan sonra, “American Society
of Anesthesiologists-I ve II” (ASA I-II),
18-65 yaþ arasý, genel anestezi altýnda alt
batýn cerrahisi uygulanacak 30 hasta
alýndý. Pulmoner, kardiyak, nörolojik
hastalýðý olan, monoaminoksidaz inhibitörü, nöroleptik, trisiklik antidepresan,
serotonin reuptake inhibitörü kullanan
hastalar çalýþmaya dahil edilmedi. Premedikasyon olarak, operasyon sabahý tüm
hastalara 10 mg oral diazepam verildi. On
sekiz gauge branül ile damar yolu açýlýp 6
ml/kg/saat ringer laktat infüzyonuna
baþlanmasýný takiben hastalar elektrokardiyografi (EKG), arteriyel kan
basýncý, periferik oksijen satürasyonu
(SpO2
) takibi amacýyla monitörize edildi
(Datex-Ohmeda). Bispektral indeks (BIS)
monitörizasyonu için cildin alkol ile temizlenip kurumasýný takiben BIS sensörü, fronto-temporal bölgeye yerleþtirildi ve beþ saniye süreyle bastýrýlarak ciltsensör iliþkisi saðlandý. Monitörde SQI
(Signal Quality Index) göstergesindeki
barýn saða doðru ilerleyip onay vermesi
saðlandý (Aspect Medical Systems,
Natick, USA). Anestezi indüksiyonunda
5 dk'lýk preoksijenasyonu takiben 6 mg/kg
i.v tiyopental, 0.1 mg/kg i.v vekuronyum
yapýldý. Entübasyon sonrasýnda end-tidal
karbondioksid (ETCO2
) 32-35 mmHg
olacak þekilde kontrollü ventilasyon
uygulandý (Datex-Ohmeda). Anestezi
idamesi %50 O2+%50 N2O olacak þekilde 4 L/dk akým ile saðlandý ve sevofluran vaporizatörünün ayarý, end-tidal
sevofluran konsantrasyonu %1.5 olacak
þekilde ayarlandý. End-tidal sevofluran
konsantrasyonunun 20 dk süreyle %1.5
deðerinde stabil olarak idamesi saðlandýktan sonra, hastalar rasgele iki gruba
ayrýldý. Bu aþamaya kadar hastalara ek ilaç
yapýlmadý ve aðrýlý uyaran verilmedi.
Grup T'de 100 mg (1.5 mg/kg) i.v
Tramadol, Grup K'da 2 ml i.v SF verildi
ve cilt insizyonu uygulanarak aðrýlý uyaran
verildi. Enjeksiyondan hemen önce (T0
)
ve enjeksiyonu takiben 5., 20. ve 35.
dk'larda (T1
, T2
, T3
) ortalama arter
basýncý (OAB), kalp atým hýzý (KAH), BIS
deðerleri kaydedildi. Ýstatistiksel incelemede tek yönlü varyans analizi ve
Kruskal-Wallis varyans analizi, grup içi
Tablo I. Hastalarýn demografik verileri
______________________________________________________________________________
Grup T Grup K
Demografik özellik (Tramadol) (Kontrol) t deðeri p deðeri
n=15 n=15
______________________________________________________________________________
Yaþ (yýl)* 42.2±8.5 48.8±13.9 0.997 0.401
Cinsiyet (K/E) 9/6 8/7 0.530 0.818
Vücut aðýrlýðý (kg)* 70.8±6.8 75.0±9.3 1.739 0.170
Boy (cm)* 164.1±7.1 165.5±9.3 0.208 0.891
ASA (I/II) 12/3 10/5 0.376 0.538
______________________________________________________________________________
*: Deðerler ortalama±SS olarak verilmiþtir
Tablo II. Gruplarýn ortalama arter basýncý (OAB) (mmHg), kalp atým hýzý (KAH) (atým/dk),
bispektral indeks (BIS) (%) deðerleri§
______________________________________________________________________________
Grup T (Tramadol) Grup K (Kontrol)
______________________________________________________________________________
Zaman
______________________________________________________________________________
Parametre T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3
_________________________________________________________________________________________
OAB 99.0±17.2 102.3±13.1 94.7±13.8 93.6±13.7 93.4±12.0 96.6±9.0 92.2±13.9 89.0±11.9
KAH 89.0±13.5 81.9±15.1* 77.0±16.5* 74.4±13.3* 87.0±11.3 82.6±12.1 73.7±13.3* 73.4±13.6*
BIS 43.4±7.7 42.2±7.6 38.8±5.8* 38.6±4.2* 45.3±8.3 45.8±7.9 43.0±5.4 43.0±7.0
_________________________________________________________________________________________
§: Deðerler ortalama±SS olarak verilmiþtir
*: p< 0.05; T0
deðerine göre grup içi karþýlaþtýrma258 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Cuvaþ ve ark.
KAH deðerleri açýsýndan anlamlý farklýlýk
saptanmadý (Anlamlý deðerler, Grup T,
T1
ile (t=2.345; p=0.034), T2
ile
(t=3.110; p=0.008), T3 ile (t=3.869,
p=0.002), Grup K, T2 ile (t=2.561;
p=0.023), T3 ile (t=2.717; p=0.017)
(Tablo II).
Gruplarýn BIS deðerleri incelendiðinde grup içi deðerlendirmede
Tramadol grubunda T2
ve T3
'deki BIS
deðerleri enjeksiyon öncesindekine göre
anlamlý olarak düþük bulunurken, her iki
grup karþýlaþtýrýldýðýnda BIS deðerlerinde
anlamlý farklýlýk saptanmadý (Anlamlý
deðerler, Grup T, T2
ile (t=2.250;
p=0.041), T3
ile (t=2.329; p=0.035)
(Tablo II).
Tartýþma
Santral etkili ve sentetik bir analjezik
olan Tramadol, mü reseptörlerine düþük
afinite ile baðlanýr, ayrýca noradrenalin ve
serotonin geri alýnýmýný inhibe ederek
spinal kordda aðrý iletimi üzerindeki
inhibitör etkileri artýrýr (1-3). Tramadol'ün intraoperatif olarak uygulanmasýnýn erken postoperatif dönemdeki total
analjezik tüketimini, bulantý, kusma sýklýðýný azalttýðýna dair yayýnlar sonucunda
intraoperatif kullanýmý gündeme gelmiþtir (12-14).
Genel anestezi sýrasýnda uygulanan
Tramadol'ün SSS aktivitesini artýrdýðý ve
volatil anesteziklerle oluþturulan anesteziyi yüzeyelleþtirdiði iddia edilmektedir.
Tramadol'ün antinosiseptif etkisi, baþlýca
noradrenalin ve serotoninin geri alýnýmý-
nýn santral inhibisyonu ile ortaya çýkar ve
bu durum bir alfa2 adrenoseptör antagonisti olan yohimbin ile antagonize edilir.
Bilindiði gibi alfa2 reseptör agonistleri
sedatif etkiye sahiptir ve volatil anesteziklerin minimum alveoler konsantrasyon
(MAC) deðerini düþürür. Tramadol'ün
santral noradrenalin ve serotonin konsantrasyonlarýnda artýþa neden olan etkisinden dolayý, intraoperatif uygulandýðýnda anestezide yüzeyelleþmeye neden olabileceði iddiasý ortaya atýlmýþtýr ve bu tezi
araþtýrmak isteyen de Wolff ve ark. ratlarda yaptýklarý çalýþmada, Tramadol'ün
morfine benzer þekilde izofluranýn MAC
deðerinde azalmaya neden olduðunu ve
bu durumun önceden uygulanan nalokson sonrasýnda görülmediðini saptamýþ-
lardýr (6). Yohimbin ise, Tramadol'ün
izofluranýn MAC deðeri üzerindeki etkisini antagonize edememiþtir. Tramadol’ün ve morfinin MAC üzerindeki etkilerinin, onlarýn opioid reseptörleri üzerindeki etkileri ile baðlantýlý olduðu
düþünülmüþtür. Sonuçta Tramadol, volatil anesteziklerle oluþturulan anesteziyi
yüzeyelleþtirmemektedir. Bu çalýþmanýn
sonucu Tramadol’ün ýlýmlý santral depresan etkisini insanlarda EEG ve elektronistagmografi kullanarak gösteren Friedel
ve ark.nýn gözlemi ile uyumludur (6,15).
Coetzee ve ark. yaptýklarý klinik bir
çalýþmada, intraoperatif yara kapanmasý
sýrasýnda Tramadol ve morfin uygulayarak her iki gruptaki hastalarýn spontan
soluma, uyanma ve oryantasyon durumlarýný incelemiþler ve fark bulamamýþ-
lardýr (16). Bu araþtýrmacýlar da, Tramadol'ün volatil anesteziklerin hipnotik etkilerini antagonize etmediði kanaatine varmýþlardýr (16).
Pang ve ark. intraoperatif yüksek doz
(3.75 ve 5 mg/kg) Tramadol uyguladýklarý
hastalarda postoperatif sedasyon ve derlenmede uzama saptamýþlar ve Tramadol'ün genel anestezik ajanlar ile sinerjist
etkileþime sahip olduðu kanaatine varmýþlardýr (17). Biz de, çalýþmamýzda %50
nitröz oksid ve sevofluran anestezi
sýrasýnda uygulanan Tramadol'ün anestezide yüzeyelleþmeye neden olup olmadý-
ðýný araþtýrdýk.
Lehman ve ark.nýn yaptýklarý bir çalýþ-
mada, düþük konsantrasyonda enfluranýn
aralýklý olarak uygulanmasýyla desteklenen nitröz oksid anestezisi verilen hastalarda Tramadol uygulanan gruptaki 20
hastanýn %65'inde intraoperatif "farkýnda
olma"nýn belirlenmesi sonrasýnda Tramadol'ün intraoperatif kullaným için uygun
olup olmadýðý tartýþýlmaya baþlanmýþ ve
Tramadol'ün anesteziyi yüzeyelleþtirme
olasýlýðýnýn ciddi bir dezavantaj olabileceði belirtilmiþtir (4,5).
Coetzee ve ark. %66 nitröz oksid ve
izofluran anestezisi altýnda uyguladýklarý
bolus þeklinde iki farklý dozda (100 ve 200
mg) Tramadol'ün cilt insizyonunu takiben 20 dk süresince EEG üzerine olan
etkilerini kaydetmiþlerdir. Bu süre içinde
hastalarda hareket olup olmadýðýný gözlemiþler ve dinletilen müziði postoperatif
periyodda hatýrlayýp hatýrlamadýklarýný
sormuþlardýr. Salin grubunda EEG deði-
þiklikleri görülmemiþ iken, her iki
Tramadol grubunda ilacýn verilmesini
takiben 5 dk içinde EEG frekansýnda
önemli artýþ ve amplitüdünde azalma
gözlenmiþ ve bu durum ölçülen periyod
boyunca devam etmiþtir. Bu veri, anestezinin yüzeyelleþmesi olarak algýlanmýþtýr. EEG deðiþiklikleri olmasýna rað-
men hastalarýn dinletilen müziði hatýrlamamalarý ve kýpýrdanmamalarý nedeniyle,
bu bulgunun klinik bir anlamý olmadýðýna
karar verilmiþtir (7).
Vaughan ve ark. ise yaptýklarý çalýþmada %50 nitröz oksid ve 0.6 MAC izofluran
anestezisi altýnda larengeal maske takmýþlar, 20 dk boyunca stabil anesteziyi
takiben üç gruba sýrasýyla SF, 100 mg ve
200 mg Tramadol uygulamýþlardýr. SAB,
KAH, EEG ve iþitsel uyarýlmýþ potansiyeller (Auditory evoked potentialsAER) deðerlerini enjeksiyonu takiben 15
dk süresince takip etmiþlerdir. Tramadol'ü takiben SAB'da önemli artýþ,
KAH'da ise önemli derecede azalma
gözlemlemiþlerdir. EEG'deki aktivasyon
Coetzee ve ark.nýn bildirdiklerine benzer
bulunmuþ, ancak AER ile anestezi derinliðinde önemli bir deðiþiklik saptanmamýþtýr. Sonuçta, EEG'deki deðiþikliklerin farkýnda olmayý deðiþtirecek
düzeylerde olmadýðý belirtilmiþtir (8).
Honan ve ark. da benzer þekilde
anestezinin stabil olarak idamesini takiben
1 mg/kg Tramadol i.v uygulamýþlar ve
enjeksiyonu takiben 5. dk BIS deðerlerini
kaydetmiþlerdir. Hastalarýn hiçbirinde
Tramadol'ü takiben BIS deðiþiklikleri göz
lemlememiþlerdir (18).
Beþtaþ ve ark. %50 nitröz oksid ve
izofluran anestezisi sýrasýnda tek doz
bolus ve infüzyon þeklinde Tramadol
uygulamýþlar ve Tramadol'ü takiben BIS
deðerlerinde deðiþiklik saptamamýþlardýr
(19).
Yüzde 50 nitröz oksid ve sevofluran
anestezisi sýrasýnda tek doz Tramadol uyguladýðýmýz çalýþmamýzda, enjeksiyonu
takiben OAB, KAH, BIS deðerlerinde
aðrýlý uyarana yanýt ve anestezinin
yüzeyelleþmesini düþündürecek bir deði-
þikliðe rastlamadýk. Ýzleme periyodu
boyunca hem Tramadol, hem de serum
fizyolojik yapýlan gruplarda alýnan deðerler benzer seyir izledi. Tramadol'ünCilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD Tramadol ve anestezi derinliði · 259
anestezi derinliði üzerindeki etkisini
araþtýrýrken yeterli anestezi düzeyinin
saðlanýp idame ettirildiði çalýþmalarda, her
ne kadar Tramadol'ü takiben ilk 5 dk’da
EEG deðiþiklikleri gözlenmiþ olsa da,
hastalarýn dinletilen müziði hatýrlamamalarý, kýpýrdanmamalarý, AER ile anestezi derinliðinde önemli bir deðiþiklik
saptanmamasý ve BIS deðerlerinde farklýlýk gözlenmemesi sonucunda, bu durumun klinik bir anlamýnýn olmadýðýna
karar verilmiþtir. Bu çalýþmalar da bizimkine benzer þekilde, genel anestezi
sýrasýnda uygulanan Tramadol'ün SSS
aktivitesini artýrdýðý ve volatil anesteziklerle oluþturulan anesteziyi yüzeyelleþtirdiði tezini doðrulamadýklarý gibi,
genel anestezi sýrasýnda uygulanan
Tramadol'ün %65 oranýnda farkýnda
olmaya neden olduðunu iddia eden
Lehmann ve ark.nýn çalýþmasýný da
desteklememektedir (6-8,15-19).
Sonuç olarak, genel anestezi sýrasýnda
uygulanan Tramadol EEG deðiþikliklerine neden olabilirse de, anestezi derinliðinde "farkýnda olma"ya neden olabilecek düzeyde bir yüzeyelleþmeye yol
açmamakta ve intraoperatif uygulandýðýnda anestezi derinliði açýsýndan sorun
yaratmamaktadýr.