Desen görsel uyarılmış yanıt (PVER) testi normal değerlerimiz

PDF Dosyası: 

arastirmax_2378_pp_247-250.pdf

Giriþ
Desen görsel uyarýlmýþ yanýt (PVER)
testi, retina ganglion hücrelerinden baþlayarak oksipital kortekse kadar olan görme
yollarýný bir bütün olarak deðerlendirmemizi saðlayan ve özellikle nörooftalmolojide önemli yere sahip olan objektif
bir taný yöntemidir. Hastadan dikkatle alý-
nan bir anamnez, ayrýntýlý bir göz muayenesi ve diðer elektrofizyolojik test
sonuçlarý ile birlikte PVER sonuçlarý birleþtirildiðinde, patolojinin lokalizasyonunu yapmak mümkün hale gelebilmektedir.
Oküler elektrofizyolojik tetkikler,
oftalmoloji pratiðinde önemli bir yer tutmaktadýr. Milisaniyelik zaman boyutu
içerisinde mikrovolt gibi küçük elektrik248 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Gündoðan ve ark.
Tartýþma
Oküler elektrofizyolojik testlerin
güvenilirliðinde tekniðin standardizasyonu, protokolün net ve titiz uygulanýþý
oldukça önemlidir. Farklý tür cihaz kullananlar arasýnda farklý normal deðerler
olabileceði gibi, ayný cihazlar ile farklý laboratuvarlarda farklý normal deðerler
ortaya çýkabilir. Önemli olan her laboratuvarýn kendi standartlarýnda o toplum
için normal deðerlerini ortaya koymasý ve
her yeni olguyu yine ayný þartlarda deðerlendirmesidir.
PVER, görsel bir uyarý sonucunda
oksipital korteksten gelen uyarýlarýn
zamana baðýmlý olarak kaydedilmesidir.
Çalýþmaya alýnma kriterleri:
1.Refraksiyon kusuru hariç herhangi
bir göz hastalýðýnýn bulunmamasý
2.Pupilla anomalisi ya da anizokori
bulunmamasý
3.Görme keskinliðinin her bir göz
için düzeltmeli ya da düzeltmesiz 10/10
düzeyinde ya da üzerinde olmasý
4.Deneðin çalýþmaya katýlmaya istekli
olup, test sonuçlarýndan ikincil bir kazanç
beklentisi olmamasý
Çalýþmadan çýkarýlma kriterleri ise
þunlardýr:
1.Sigara ve alkolün yaný sýra test
sonuçlarýný etkileyebilecek ilaç, protetik
cihaz ya da elektromanyetik alan oluþturan cihaz kullanýmý
2.Sistemik bir hastalýðýnýn ve sürekli
ilaç kullanýmýnýn olmasý
3.Uygulamada uyumsuzluk (fiksasyon kaydýrma, tahammülsüzlük)
Ölçümler için Roland-Consult Retiport™ cihazý kullanýldý. PVER kaydý için
aktif elektrod, oksipital kemikte protuberensiya occipitalis eksterna'nýn 2 cm üzerine, referans elektrod vertekse, toprak
elektrodu ise alýnda saçlý deri sýnýrýna yerleþtirildi (4). Hasta 1 m önünde bulunan
ekrandaki hareketli satranç tahtasý þeklindeki desenlerin ortasýnda bulunan fiksasyon noktasýna bakarken, oksipital kortekste ortaya çýkan elektriksel potansiyeller kaydedildi. Hastanýn görme
keskinliði hakkýnda daha fazla bilgi
verdiðinden, 5 farklý büyüklükte desen
kullanarak PVER kaydý yapýldý. Kullandýðýmýz desen büyüklükleri 2°, 1°, 30', 15',
7' ve kontrast Michelson sabitine göre
%99 idi. Her bir desende 100 uyarýnýn
ortalamasý alýndý. Kapak ya da çevresel
artefaktlar %5'in üzerine çýktýðýnda kayýtlar tekrarlandý. Hastanýn fiksasyon noktasýna baktýðý, tecrübeli bir elektrofizyoloji teknisyeni (EB) tarafýndan yakýndan
takip edildi, hastanýn teste uyumu yaný
sýra, sonuçlarý etkileyebilecek davranýþlarý,
pupil çapý, yaþ ve hastanýn refraksiyon
kusuru, testi deðerlendiren uzmana rapor
edildi. Tüm deneklerin pupilla çaplarý
mezopik ortamda OPD scan® (Nikon,
Japonya) cihazý ile ölçüldü. Çalýþmaya 84
hastanýn 167 gözü alýndý. Tüm uygulamalar ve test sonuçlarýn deðerlendirilmesi ayný teknisyen (EB) ve uzman (GS)
tarafýndan gerçekleþtirildi.
PVER'in normal istatistiksel deðerleri,
Uluslararasý Elektrofizyoloji Cemiyeti'nin (ISCEV) tavsiyeleri çerçevesinde alt
ve üst sýnýrlar da dahil olmak üzere
medyan cinsinden belirlendi (4). Ýstatistiksel analizler SPSS 10.0 istatistiksel
paket programý (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, USA) kullanýlarak yapýldý.
Sonuçlar
Yaþ gruplarýnda refraksiyon kusurlarý
ile cinsiyet daðýlýmlarý Tablo I'de görülmektedir.
Tablo II, III ve IV'de her bir yaþ
grubuna ait normal PVER deðerleri
görülmektedir.
Tablo I. Çalýþma gruplarýnda cinsiyet ve refraksiyon kusurlarýnýn daðýlýmý
_______________________________________________________________________________
Denekler Refraksiyon kusurlarý (%)
_______________________________________________________________________________
Yaþ gruplarý n Erkek/Kadýn Emetropi Miyopi Hipermetropi
_______________________________________________________________________________
8-19 25 11/14 66 6 28
20-39 75 39/36 70 24 6
40-59 35 22/13 74 18 8
_______________________________________________________________________________
Tablo II. 8-19 yaþ grubu normal PVER deðerleri
_______________________________________________________________________________
N75 (ms) P100 (ms) N135 (ms) P100 (µV) N135 (µV)
Desen Medyan Medyan Medyan Medyan Medyan
(Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst)
_______________________________________________________________________________
2° 69 (60-77) 103 (91-114) 158 (133-211) 21.6 (11.8-43.2) 21.0 (6.2-53.1)
1° 72 (64-84) 103 (94-113) 149 (8129-179) 23.8 (12.3-41.3) 17.2 (7.1-29.1)
30' 77 (70-84) 107 (91-132) 149 (121-195) 22.0 (7.9-45.0) 15.2 (8.0-26.4)
15' 82 (68-89) 115 (99-123) 161 (136-202) 23.8 (10.1-37.5) 17.4 (7.0-32.5)
7' 90 (80-103) 121 (107-142) 169 (146-219) 15.5 (3.2-27.8) 12.1 (3.3-29.7)
_______________________________________________________________________________
Tablo III. 20-39 yaþ grubu normal PVER deðerleri
_______________________________________________________________________________
N75 (ms) P100 (ms) N135 (ms) P100 (µV) N135 (µV)
Desen Medyan Medyan Medyan Medyan Medyan
(Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst)
_______________________________________________________________________________
2° 71 (52-90) 103 (91-129) 154 (117-195) 13.3 (5.1-33.2) 14.5 (4.4-36.3)
1° 74 (60-90) 103 (91-116) 142 (120-185) 14.3 (5.6-30.4) 14.6 (3.7-35.4)
30' 77 (64-90) 102 (93-125) 141 (119-179) 12.8 (4.1-31.0) 12.9 (2.5-38.0)
15' 82 (67-102) 108 (95-130) 147 (122-189) 14.0 (4.0-38.8) 11.8 (3.7-40.6)
7' 90 (60-120) 123 (87-157) 168 (128-204) 9.2 (2.3-33.6) 7.9 (1.7-24.9)
_______________________________________________________________________________
Tablo IV. 40-45 yaþ grubu normal PVER deðerleri
_______________________________________________________________________________
N75 (ms) P100 (ms) N135 (ms) P100 (µV) N135 (µV)
Desen Medyan Medyan Medyan Medyan Medyan
(Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst) (Alt-Üst)
_______________________________________________________________________________
2° 69 (52-90) 104 (93-119) 142 (117-192) 13.4 (6.4-33.2) 14.3 (4.5-33.0)
1° 76 (60-90) 105 (94-120) 139 (120-149) 13.6 (5.8-23.4) 16.6 (5.7-35.4)
30' 80 (71-93) 105 (94-128) 143 (122-165) 13.4 (6.1-27.8) 14.5 (5.7-33.3)
15' 86 (77-102) 113 (100-130) 149 (126-189) 15.4 (4.6-30.2) 13.8 (5.2-33.3)
7' 96 (60-120) 130 (87-157) 176 (128-204 8.1 (2.3-65.7) 6.4 (1.7-12.9)
_______________________________________________________________________________Cilt 47 · Sayý 4 · Gülhane TD PVER normal deðerleri · 249
Amplitüdü ortalama 100 µV seviyesinde
olan elektroensefalogramýn (EEG) aksine,
PVER amplitüdleri 3-25 µV kadar düþük
deðerlerdedir. Bu düþük deðerlerden
dolayý, sinyal gürültü oraný istenmeyen
seviyelerde yüksektir. Bu yüzden oksipital
korteksten alýnan uyarýlarýn bilgisayar
ortamýnda ortalamasýnýn alýnmasý zorunludur. VER kaydý ile ilgili ayrýntýlý bilgiler,
ISCEV tarafýndan yayýnlanmýþtýr (4,5).
PVER testi kortikal bir cevap olmasý-
na raðmen uygun uyarýnýn kullanýlmasý
durumunda bu test ile görsel fonksiyon
bozukluðunun lokalizasyonu yapýlabilir.
Monoküler uyarým sonucunda prekiyazmal görme yollarýna ait patolojiler ortaya
konulabilir. PVER testi, desen elektroretinogram (ERG) ve flaþ ERG ile birlikte deðerlendirildiðinde görme kayýplarýnýn makülopati, diffüz retinal
dejenerasyon, optik nöropati ya da
fonksiyonel görme kayýplarý gibi spesifik
nedenlerine taný konabilmektedir. Posteriyor kraniyumda çok sayýda elektrod
kullanýmý ile, kiyazmal ve postkiyazmal
patolojiler ortaya çýkarýlabilir (6).
PVER testi, öncelikle santral görme
fonksiyonunu yansýtmaktadýr. Bunun üç
nedeni vardýr. Birincisi, striat korteksteki
retinotopik haritada santral retinal bölgeden gelen lifler oksipital kortekste yüzeyel
yerleþimli iken, periferal bölgeden gelen
lifler kalkarin sulkusda derin bölgelerde
yerleþmiþtir. Ýkincisi, santral retinada herbir fotoreseptör, bir ganglion hücresi ile
iliþkili iken, periferik retinada birden fazla
fotoreseptör tek bir ganglion hücresine
uyarýsýný iletmektedir. Böylece primer
görme merkezindeki kortikal hücrelerin
%50'si santral 10 dereceden gelen uyarý-
larý almaktadýr. Sonuncu neden ise, küçük
desen uyarýlarýn ancak santral retina
tarafýndan çözümlenebilmesidir (6).
PVER testi, VER testleri içerisinde
(flaþ VER, desen "onset/ofset" VER,
"sweep" VER, hareketli uyarana VER cevabý gibi) klinik amaçlarla en sýk kullanýlan testtir. Desen uyarý ile elde edilen
dalga morfolojisi ve dalgalarýn amplitüd
ve latans deðerleri daha az deðiþkendir.
Yani, tekrar üretilebilirliði en yüksek VER
testidir. Diðer VER tiplerinde hareketli,
renkli, hýzla deðiþken ve uzaysal olarak
lokalize uyaranlara oksipital korteks
cevaplarý kaydedilerek nöral alt sistemlerdeki ya da görme alanlarýndaki defektler belirlenebilir.
PVER kaydý, monoküler ya da binoküler uyarým ile yapýlabilir. ISCEV,
monoküler uyarýmý tavsiye etmektedir.
Çünkü, monoküler patolojilerin varlýðýnda diðer gözün uyarýlmasý ile, çaprazlaþan
ganglion hücre aksonlarý, ipsilateral korteksten alýnan uyarýyý etkileyecektir.
Ancak, monoküler uyarým küçük çocuklar ve bazý özel durumlarda olumsuz bir
durum oluþturur. Bu hallerde binoküler
uyarýmla en azýndan uyarýnýn oksipital
kortekse ulaþýp ulaþmadýðý araþtýrýlabilir
ya da flaþ VER testi kullanýlabilir.
Tek baþýna latans deðeri, tek baþýna
amplitüd deðerinden daha güvenilirdir.
Normal bir kiþide latans, seanslar arasýnda
%2-5 arasýnda deðiþirken, amplitüd de-
ðerleri %25'lere kadar deðiþkenlik gösterebilir (7). Latans, klinik olarak önemlidir
çünkü bir hastanýn latansý kendi yaþ grubu
normalleri ile karþýlaþtýrýlabilir. Amplitüdler ise, daha çok interoküler farklýlýklarý deðerlendirmede faydalýdýr (8).
Bir PVER kaydý rapor edilirken pupil
çapý, yaþ ve hastanýn refraksiyon kusuru
mutlaka belirtilmelidir. Pupil çapý azaldýkça retinal lüminans azalacaðý için, P100
latansý uzayacaktýr. Pupil çapý 1 mm'den 9
mm'ye çýktýðý zaman latans ortalama 20
ms azalacaktýr. Böylece pitozis, tilte lens
gibi retinal lüminansý azaltan nedenler,
PVER yorumlanýrken göz önünde tutulmalýdýr. P100 latansý 2 aydan 40'lý yaþlara
kadar azalmaktadýr ve 40'lý yaþlardan 80'li
yaþlara kadar bir miktar artmaktadýr (9).
Bu durum hem küçük hem de büyük
desenler için geçerlidir ancak, küçük
desenlerde latanslar daha uzundur. Yine
her olguda emetropik tashihle en küçük
latans deðerleri elde edilmektedir. Olgularýmýzdaki P100 latans deðerleri, yaþ
gruplarý dikkate alýndýðýnda, en hýzlý 20-
39 yaþ grubunda, en yavaþ ise 40-59 yaþ
grubunda bulunmuþtur. Eksi lenslerle
hastanýn akomodasyon sýnýrýna kadar
latans deðerleri ayný kalmaktadýr ancak,
akomodasyon sýnýrýnýn ötesine geçildi-
ðinde latanslar uzamaktadýr. Latans ayrýca,
büyük desenlerde, artmýþ lüminansta ve
yüksek kontrastta daha düþük deðerlerdedir (10). Refraksiyon kusurlarý
açýsýndan tüm gruplarda emetrop denekler en büyük paya sahipken, pediyatrik
grupta hipermetropinin, diðer gruplarda
ise miyopinin ikinci sýrayý aldýðý görülmüþtür.
PVER normal sonuçlarýmýz dikkate
alýndýðýnda, literatürde bahsedildiði þekilde, desen küçüldükçe genel olarak dalgalarýn latanslarý uzamýþ ve amplitüdleri
azalmýþtýr. Amplitüdlerdeki azalma, özellikle en küçük desen olan 7 dakikalýk
desende en belirgindir. Ayrýca, P100 dalga
amplitüdlerinde desen küçüldükçe deðiþ-
kenliðin arttýðý görülmektedir.
Akhan ve ark. saðlýklý bireylerde cinsiyetler arasýnda N75 ve P100 dalgalarýnýn
latans ve amplitüdleri arasýnda fark
bulmamýþlardýr (11). Olgularýmýzýn yaþ
gruplarýndaki cinsiyet daðýlýmlarý dikkate
alýndýðýnda, bizim çalýþmamýzda da yaþ
gruplarýnýn hiçbirinde cinsiyetler arasýnda
amplitüd ve latanslar açýsýndan fark
bulunmamýþtýr.
PVER testinin uygulanmasý özellikle
pediyatrik yaþ grubunda teknik zorluklar
gösterir. Bu amaçla iki teknisyenin bu
testi uygulamasý ve binoküler stimülasyon
ile testin uygulanmasý daha uygundur. Bu
çalýþmada hiçbir pediyatrik olguda sedatif
ilaç kullanýlmamýþtýr. Ancak, bazý olgularda kullanýlmasý zorunlu hale gelebilir. Bu
durumlarda da sedasyon amplitüdleri ve
latanslarý etkilenebileceðinden, flaþ VER
kaydýnýn daha isabetli olacaðýný ve PVER
deðerlendirmeleri için ayný sedasyon
koþullarý altýnda alýnan deðerlerin dikkate
alýnmasý gerektiðini düþünüyoruz. Wright
ve ark. pediyatrik olgularda kloral hidrat
sedasyonu altýnda güvenle PVER kaydý
yapýlabileceðini bildirmiþlerdir (12).
PVER kaydý için genellikle bir büyük
(60 dakikalýk desen) ve bir küçük desen
(15 dakikalýk desen) uygulanmasý ve
PVER deðerlendirmesinde P100 latans ve
amplitüd deðerlerinin dikkate alýnmasý
yeterlidir. Fonksiyonel görme kayýplarý ile
sýk karþýlaþmayan ve bu nedenle PVER
testini görme keskinliði tayininde kullanmayan kliniklerin çalýþmamýzdaki gibi beþ
farklý desen kullanmasýna gerek yoktur.
Sonuçlarýmýz test ortamýnýn özgüllüðü, elektrofizyoloji teknisyeninin, kullanýlan cihazýn, kayýt parametrelerinin,
elektrodlarýn ve temizlik ile iletkenlik için
kullanýlan jellerin farklýlýðý ve benzeri
nedenlerden dolayý baþka laboratuvarlara
uyarlanamaz. Her laboratuvarýn kendine250 · Aralýk 2005 · Gülhane TD Gündoðan ve ark.
özgü normal deðerlerini tanýmlamasý
kaçýnýlmazdýr. Ayrýca, normal deðerlerin
en azýndan pediyatrik, eriþkin ve yaþlý
grup olgular için olmak üzere üç ayrý
grupta ele alýnmasý; bunun mümkünse
dekadlar halinde daha dar gruplar için
belirlenmesi gerekmektedir. Bu üç yaþ
grubu için belirlediðimiz PVER deðerlerinin olgularýmýzdaki fonksiyonel kayýplarýn belirlenmesindeki deðeri üzerindeki çalýþmalarýmýz sürmektedir. Bununla birlikte, saptadýðýmýz PVER normal
deðerlerinin ülkemizde oküler elektrofizyoloji konusunda yeni deneyim kazanan ve/veya kendi normal deðerlerini
henüz ortaya koyamamýþ kliniklere en
azýndan geçici bir süre için referans teþkil
edebileceðini düþünüyoruz.
Teþekkür
Çalýþmamýzýn baþarý ile yürütülmesinde gösterdiði özen ve titizlik için, GATA Göz
Hastalýklarý AD Elektrofizyoloji Laboratuvarý
teknisyeni Tek. Kd. Üçvþ. Ersen Bozkurt'a
teþekkürü bir borç biliriz.